Диссертация (1141110), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Действительно, кровоснабжение и следовательно поступление контрастного вещества в ОУГ происходит исключительно по ветвям печеночной артерии. При этом рассчитанные нами показатели артериальногоприроста вмалых ОУГ на 27,5% больше, чем в опухолях диаметром 5-10 см.То есть увеличение размеров ОУГ сопровождается снижением уровня притока крови и соответственно уменьшением показателей васкуляризации.Наряду с этим, кровоснабжение окружающей непораженной паренхимы печени осуществляется по ветвям печеночной артерии и воротной вены.130Согласно рассчитанным нами показателям артериальный приток к ткани печени составил 18,0%, а венозный - 82%.Аналогичные результаты мы получили и в результате морфометрического анализа сосудов на гистологических препаратах. Определение количества и суммарной площади синусоидов на гистологических препаратах,окрашенных гематоксилином и эозином, проводилось в случайно выбранныхполях зрения при большом увеличении микроскопа.
При этом исключалисьполя с участками кровоизлияний, некроза, выраженного стеатоза, а также вобласти и вблизи пролиферации желчных протоков.При иммуногистохимическом исследовании нами использовались антитела к CD34, которыйотносится к панэндотелиальным маркерам и реагирует с большинством эндотелиальных клеток. Подсчет количества и определение суммарной площади синусоидов на иммуногистохимических препаратахпроводили методом «горячей точки», то есть в местах максимального числаокрашенных сосудов. Маркер СD105 (эндоглин) является гомодимерныммембранным гликопротеином, способным взаимодействовать с трансформирующим фактором роста β1 и β3 и усиливать пролиферацию эндотелиоцитов.К сожалению, положительная экспрессия CD34 наблюдалась, как правило, лишь в синусоидах на периферии узелков рядом с центральным рубцоми отходящими от него фиброзными лучами, что согласуется с данными литературы [166].
Реакция с антителами CD105 была еще менее выраженной, что,видимо, обусловлено его экспрессией СD105 только в активированных эндотелиальных клетках [180].При окрашивании препаратов гематоксилином и эозином более высокие показатели васкуляризации, основанные на одновременном анализе артерий и синусоидов, отмечались в малых ОУГ, что согласуется с даннымипредоперационной КТ. Действительно, общая площадь сосудистого русла вткани малых ОУГ превышала показатели средних опухолей на 35,3%.То естьувеличение в процессе роста размеров новообразования происходит главным131образом за счет пролиферации гепатоцитов и сопровождается относительнымснижением объема кровеносных сосудов.Вместе с тем, бóльшие значенияколичества и суммарной площади сечения синусоидных сосудов, выявленных иммуногистохимическими методами, установлены нами в опухолях диаметром 5-10 см. В основе подобногонесоответствия лежат особенности иммунофенотипирования эндотелиоцитовв опухолевом узле.
Во всех изученных наблюдениях положительная экспрессия CD34 и СD105 отмечалась только в синусоидах периферических отделовузелков вблизи центрального рубца и отходящих от него фиброзных лучей.При этом положительная реакция СD105 определялась в меньшем числе синусоидов и характеризовалась более низкой интенсивностью реакции посравнению с CD34.Необходимо также добавить, что наблюдаемые нами особенности положительной реакции CD34 только на части синусоидов в ткани очаговой узловой гиперплазии не в полной мере соответствуют гипотезе, представленной рядом авторов в литературе.
Последние считают, что экспрессия CD34 всосудах зависит от степени артериализации в них крови и наблюдается только в сосудах, несущих артериальную кровь. На наш взгляд, выраженностьэкспрессии CD34 в эндотелиоцитах, видимо, зависит не только от типа сосуда, но и уровня напряжения кислорода в крови.Таким образом, морфометрическое исследование гистологических препаратов позволяет получить комплексную оценку микрососудов. При этомморфометрические показатели степени васкуляризации очаговой узловой гиперплазии печени зависят от способа выявления ее сосудов.
Наиболее полнаяих характеристика возможна при анализе гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое выявлениеCD34 способствует лучшей визуализации эндотелиоцитов, однако маркируетлишь часть имеющихся синусоидов. Экспрессия CD105 позволяет выявитьактивированные эндотелиальные клетки и тем самым оценить неоангиогенез.То есть выбор метода морфологического выявления сосудов в ткани очаго-132вой узловой гиперплазии печени и последующая их морфометрия должныопределяться задачей исследования.Характеризуя КТ семиотику в разные фазы контрастного исследованияи морфологические показатели ОУГ, следует отметить наличие определенных взаимосвязей между ними.
Наиболее выраженные взаимосвязи отмечаются при сравнении данных морфометрии гистологических препаратов,окрашенных гематоксилином и эозином. Максимальные показатели приростаКТ плотности, свидетельствующие о наиболее выраженном кровотоке, установлены для малых образований. И на гистологических препаратах в нихопределяются наибольшие значения количества и суммарной площади синусоидов, а также наибольшие значения площади поперечного сечения ветвейартерий и общей площади сосудов, характеризующие степень васкуляризации ткани.Следовательно, проведение КТ с контрастным усилением позволяетоценить особенности васкуляризации ОУГ.
В результате сравнительного исследования установлено, что кровоснабжение опухоли происходит исключительно по ветвям печеночной артерии. Увеличение размеров ОУГ сопровождается снижением уровня притока крови и соответственно уменьшением показателей васкуляризации.Характеризуяклинико-морфологическиеособенностиизученныхнаблюдений ГЦР, следует, прежде всего, отметить достаточно большие размеры опухолевых узлов. Основной причиной подобного явления и соответственно поздней диагностики, на наш взгляд, является развитие ГЦР в отсутствие цирроза печени.
То есть бессимптомность течения, видимо, обусловлено компенсаторно-приспособительными процессами в окружающей паренхиме. Другими причинами, несомненно, являются отсутствие диагностических обследований данных пациентов (в большинстве своем не являющихсямосквичами), трудности неинвазивной верификации ГЦР и малое количествогепатологических хирургических отделений.133О наличии более крупных размеров опухолевых узлов в отсутствиицирроза печени сообщают M. DiMartino с соавт. [75]: на фоне цирроза печенисредние размеры ГЦР составили 1,5 см (с колебаниями от 1,5 см до 12 см), абез него - 6,7 см (с колебаниями от 1,3 см до 18 см). В исследовании S.
Gaddikeri с соавт. [88] размеры нецирротического ГЦР варьировали от 2 см до 23см со средним значением 12,4 см. Согласно проведенным нами исследованиям средние значения наибольшего диаметра и площади сечения составили 9,3см и 68,4 см² соответственно. То есть, согласно классификации TNM [37],большинство пациентов было прооперировано на стадиях II и III заболевания.В этой связи 35,9% выявленных узлов ГЦР имели диаметр более 10 см,в то время как 26,6% образований были малого размеры (не более 5 см). Поданным морфологического изучения нами операционного материала преобладали УД и ВД формы ГЦР, при этом бóльшие размеры опухолевого узласочетались с уменьшением степени гистологической дифференцировки.
Подобные изменения, видимо, свидетельствуют о том, что в процессе развитияГЦР происходит как увеличение опухоли в размерах, так и снижение степениее гистологической дифференцировки (увеличение степени злокачественности).В свою очередь, морфологические изменения в процессе опухолевойпрогрессии нашли свое отражение и при КТ исследовании. На основаниипроведенных исследований нами установлено, что выраженность контуров ихарактер внутренней структуры новообразования зависели от его размеров,степени дифференцировки и фазы КТ исследования после введения контрастного препарата.
Лучшая визуализация границ образования отмечалась вартериальную фазу, когда достаточно четкие границы наблюдались болеечем в половине узлов. При этом в артериальную фазу контур лучше визуализировался в группе малых опухолей (в 70,6% наблюдений). В нативную жефазу, наоборот, четкие границы реже всего отмечались в узлах диаметром неболее 5 см (в 11,8%).134По данным литературы гетерогенное (или мозаичное) строение былоотмечено в 63% при лучевых исследованиях массивных и крупных новообразований [100]. При КТ обычно выявляются участки центрально или периферически расположенного кальциноза, некроза, а также кровоизлияния и признаки стеатоза опухолевых клеток [88].
Действительно, по данным морфологического исследования в ткани ГЦР без сопутствующего цирроза печени в46,9% наблюдались участки кровоизлияний, в 6,3% - обызвествления, в18,8% - липидные включения в цитоплазме опухолевых клеток [75]. В целомпризнаки кальциноза встречаются у 2-12% больных ГЦР.Аналогично этому гетерогенность внутренней структуры исследованных нами опухолевых узлов лучше всего выявлялась в артериальную фазу: в52,9%, 95,8% и 82,6% соответственно в малых, средних и больших новообразованиях. В нативную же фазу гетерогенность узла отмечалась лишь в 13%наблюдений, при этом все образования диаметром до 5 см выглядели гомогенными, в крупных же образованиях признаки неоднородности отмечалисьв 34,8%.Чаще всего (в 57,8% наблюдений) в структуре узлов ГЦР определялисьучастки некроза. В большей степени это касалось опухолей диаметром более5 см (в 70,2% наблюдений).
Кроме того, в них также выявлялись участкисклероза (в 27,7%) и обызвествления (в 19,1%), а в малых образованиях ониотсутствовали. То есть увеличение ГЦР в размерах сопровождается развитием вторичных изменений в его структуре и в первую очередь участков некроза.Вместе с тем, согласно проведенным нами исследованиям основнымдифференциально-диагностическим КТ признаком ГЦР и ОУГ является выявление в последней центрального рубца. При анализе же образований среднего размера в пользу диагноза ГЦР также свидетельствует выявление участков некроза (р=0,001) и склероза (р=0,01).При анализе диагностической значимости КТ признаков узлов ГЦР поотношению к ОУГ в зависимости от их размеров наибольшие значения чув-135ствительности установлены нами для четкого контура малого узла в артериальную фазу (70,6%) и гетерогенности строения среднего узла также в артериальную фазу (95,8%).
Наиболее высокоспецифичным признаком для опухолей размером 5-10 см явилось выявление участков обызвествления(94,4%). Нами также установлено, что показатели диагностической эффективности несколько лучше при сравнении узлов среднего размера, а не малыхобразований. При анализе узлов диаметром не более 5 см значения диагностической эффективности изученных КТ признаков не превышают 63%. Присравнении узлов размером 5-10 см диагностическая эффективность выявления участков некроза в ткани ГЦР достигает 83,3%, а гетерогенность внутреннего строения в артериальную и венозную фазу - 73,8% и 76,2% соответственно.Помимо этого, нами также установлено, что КТ характеристики ГЦРзависят от степени его гистологической дифференцировки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
