Диссертация (1141110), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Наилучшая (в83,3%) визуализация границ образования установлена при НД ГЦР в артериинальную фазу. В данном случае, видимо, речь идет о выявлении так называемой псевдокапсулы, то есть зоны гепатоцитов, граничащих с опухолевымиклетками и подвергающихся вследствие этого вторичным изменениям. Синусоидные сосуды в этих участках также подвержены механическому воздействию [211].Выявляемость внутренней структуры новообразования повышалась помере снижения степени гистологической дифференцировки, то есть мозаичная картина чаще отмечалась в группе НД ГЦР (в 75,7% наблюдений в артериальную и в 66,7% в венозную фазу КТ исследования). Чаще всего в структуре узлов отмечались вторичные изменения в виде участков некроза, которые преобладали в группе НД (в 66,7% наблюдений) и УД ГЦР (в 64,9%).Подобные изменения, видимо, свидетельствуют о недостаточном уровнекровоснабжения и соответственно доставке кислорода в ткани НД и УД вариантов ГЦР.136Согласноданнымлитературы,основнымидифференциально-диагностическими признаками очаговых образований печени считаются изменения их КТ плотности в динамике КТ исследования [33, 45].
Динамикаизменений денситометрических показателей и соответственно вид новообразования (гипер-, гипо- или изоденсное) в различные фазы сканирования может зависеть от его размеров, а также от состояния ткани печени [43]. Так,примерно треть наблюдений маленьких (менее 2 см) ГЦР в нативную фазувыглядят гиподенсными, а новообразования больших размеров - гиперденсными по отношению к окружающей ткани печени [95, 54]. Нами установлено, что вид изо- и гиподенсного образования является значимым различиемпри сравнении узлов ВД и УД ГЦР.В результате проведенного анализа денситометрических показателейузлов ГЦР нами установлено, что в нативную фазу исследования во всехгруппах КТ плотность опухолевой ткани ниже значений окружающей паренхимы печени.
То есть ГЦР расценивался как гиподенсное образование. В артериальную фазу наблюдалось повышение КТ плотности, выраженное вбольшей степени в опухолевой ткани, вследствие чего ГЦР по средним значениям КТ плотности трактовался как гиперденсное образование.
При этомследует отметить, что значения КТ плотности малых и средних ОУГ значимовыше соответствующих показателей ГЦР (p<0,05).По данным литературы, выявляемость кровеносных сосудов, а соответственно и васкуляризованность опухоли, также зависели от ее размеров. Так,при ультразвуковом исследовании с введением контрастных препаратовповышенное содержание артериальных сосудов установлено в 97% узлов ГЦРразмером более 3 см, в 92% - в образованиях диаметром 2-3 см, 87 % - 1-2 сми 67 % в поражениях размером менее 1 см [89].На основании выявленных средних значений плотности узлов в венозную фазу КТ исследования малые ОУГ малых размеров трактовались как гиперденсные, а узлы ГЦР малых размеров – как гиподенсныеотносительно паренхимы печени. Новообразования же средних размеров, как ОУГ, так и137ГЦР, являлись изоденсными.
Вместе с тем, значения КТ плотности в малыхОУГ значимо превышали аналогичные показатели в ГЦР (p<0,05), а уровниплотности в новообразованиях диаметром 5-10 см не имели статистическизначимой разницы (p>0,05).Необходимо также добавить, что в отдельных наблюдениях показателиКТ плотности существенно варьировали, вследствие чего такие узлы отличались по своим денситометрическим характеристикам.
Так, в нативную фазу12 малых и 9 средних узлов ГЦР трактовались как изоденсные образованияотносительно ткани печени. В артериальную фазу КТ иследования 20 узловГЦР, в том числе 13 большого размера, имели характеристики изоденсного, а4 – даже гиподенсного образования.При денситометрическом исследовании томограмм нами также установлено, что показатели КТ плотности ткани ГЦР в разные фазы КТ исследования зависели и от степени гистологической дифференцировки. В нативнуюфазу исследования средние значения КТ плотности ткани ГЦР были нижепоказателей паренхимы печени и уменьшались по мере снижения степенигистологической дифференцировки.
При этом бóльшая часть образованийУД (62,5%) и НД (65,2%) ГЦР являлись гиподенсными, в то время как 70,6%узлов ВД варианта – изоденсными образованиями.В артериальную фазу наблюдалось повышение значений КТ плотностиопухолевой ткани и паренхимы печени.
Однако степень повышения была более существенной в опухолевых узлах по сравнению с тканью печени, вследствие чего по средним значениям ВД и УД ГЦР трактовались как гиперденсные образования, а НД рак – как изоденсное.Венозная фаза характеризовалась еще большим увеличением по сравнению с артериальной фазой уровней плотности ткани ВД ГЦР и паренхимыпечени. Показатели КТ плотности УД и НД вариантов ГЦР, наоборот, незначительно снизились по сравнению с артериальной фазой. В результате посредним значениям плотности ВД и УД варианты ГЦР трактовались как изоденсные образования, а НД рак – как гиподенсное.138Следует также подчеркнуть, что средние значения венозного приростав ткани ГЦР меньше такового в окружающей паренхиме печени, что такжеможет быть использовано для дифференциальной диагностики.Выявленные изменения артериального и венозного приростов КТплотности отражают в определенной мере особенности ангиоархитектоникиизученных новообразований.
По данным ряда исследователей [118, 154],прогрессирование ГЦР сопровождается уменьшением количества портальных трактов и образованием, так называемых, непарных артерий, переходящих в синусоидоподобные пространства. Именно эти новообразованные сосуды, по мнению S. Tanaka соавт. [182], и выявляются при введении контрастных препаратов во время УЗ и КТ исследований. При этом в областьГЦР поступает практически только артериальная кровь в отличие от двойного (артериального и портального) кровоснабжения непораженной паренхимыпечени.На основании проведенных клинико-морфологических сопоставленийи вышеприведенных данных нами был разработан алгоритм КТ дифференциальной диагностики узлов ГЦР по степени их злокачественности (степени гистологической дифференцировки) (рис.
47). В основе дифференциальной диагностики лежит определение денситометрических показателей новообразования и паренхимы печени в разные фазы исследования.На первом этапе определяют значение прироста КТ плотности опухолевого узла в артериальную фазу по сравнению с нативной фазой (Уа-Ун).При значении прироста КТ плотности ткани узла в артериальную фазу относительно значений в нативной фазе более 60 ед.Н, можно поставить диагнозУД ГЦР.
При значениях прироста плотности менее 60 ед.Н необходимо продолжить исследование и перейти к этапу 2.При значении прироста КТ плотности ткани узла в артериальную фазуменее 60 ед.Н необходимо также обратиться к этапу 2.Этап 2.Определяют значение прироста плотности паренхимы печени вартериальную фазу по сравнению с нативной (Па-Пн) и сравнивают его с ар-139териальным приростом опухолевого узла (Уа-Ун). Если значение артериального прироста плотности ткани узла превышает значение артериального прироста плотности паренхимы печени более чем на 20 ед.Н, то переходят кэтапу 3.Если значение артериального прироста плотности ткани узла превышает значение артериального прироста плотности паренхимы печени менее чемна 20 ед.Н, то переходят к этапу 5.Этап 3. Определяют значение прироста плотности опухолевого узла ввенозную фазу по сравнению с артериальной фазой (Ув-Уа).
Если значениеданного венозного прироста больше 40 ед. Н, то делают заключение о ВДГЦР. Если значение венозного прироста меньше 40 ед. Н, то переходят к этапу 4.Этап 4. Определяют значения плотности в области в проекции брюшной аорты (а) в нативную (Н), артериальную (А), венозную (В) и отсроченную (О) фазы КТ исследования, на основании которых рассчитывают отношение прироста плотности узла к приросту плотности аорты: (Ув-Уа)/(АвАа), где Ув иУа – плотность опухолевого узла в венозную и артериальнуюфазу соответственно, Ав и Аа – плотность в области аорты в венозную и артериальную фазу соответственно.
Если значение данного отношения превышает соответствующие значения по артериальной ((Уа-Ун)/(Аа-Ан)) и отсроченной ((Уо-Ув)/(Ао-Ав) ) фазам, то делают заключение об УД ГЦР, еслиданное соотношение меньше их, то диагностируют ВД ГЦР.Этап 5. Определяют значение прироста плотности паренхимы печени ввенозную фазу по сравнению с артериальной фазой (Пв-Па) и сравнивают егос венозно-артериальным приростом опухолевого узла (Ув-Уа).
Если значениеприроста паренхимы печени превышает значение прироста опухоли болеечем на 30 ед. Н, то переходят к этапу 6. Если значение прироста паренхимыпечени превышает значение прироста опухоли менее чем на 30 ед. Н, то переходят к этапу 3.140Этап 6.
Определяют значение разницыплотностей опухолевого узла ипаренхимы печени в отсроченную фазу по сравнению с венозной фазой. Еслизначение разницы плотностей узла (Уо-Ув)меньшезначенияразницы плотностей печени (По-Пв) более чем на 10 ед.
Н, то делают заключение о НД ГЦР.Если это условие не выполняется, то переходят к пункту 3.В результате проведенного нами сравнительного анализа КТ характеристик васкуляризации узлов ГЦР и ОУГ обращает на себя внимание отсутствие значимых различий изученных признаков (p>0,05). Однако при сравнении узлов размером 5-10 см наличие питающего сосуда является высокочувствительным (87,5%), а выявление нескольких питающих сосудов – высокоспецифическим (88,9%) признаком ГЦР по сравнению с ОУГ. При этом диагностическая эффективность анализируемых параметров не превышала 60%.Отдельной задачей нашего исследования являлась оценка степени васкуляризации выявленных новообразований с учетом особенностей их кровоснабжения.Действительно, существенным преимуществом метода КТ исследования с контрастным усилением является способность сравнения органов, атакже патологических образований и окружающей паренхимы, по степенинакопления контрастного вещества в определенную фазу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
