Диссертация (1141110), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Хорошо видно, что по средним значениям степень васкуляризации печени превышает аналогичные показатели в ОУГ и ГЦР. При сравнении узлов диаметром не более 5 см бóльшие значения васкуляризации установлены нами в ткани ОУГ по сравнениюс ГЦР (на 8,4%). При анализе новообразований размером 5-10 см более высокие значения КТ показателя васкуляризации отмечаются, наоборот, в тканиГЦР, превышающие уровень ОУГ на 23,4%. То есть КТ показатели васкуляризации узловых образований могут быть использованы для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей с учетом их размеров.Таблица 36. Компьютерно-томографические показатели артериального прироста(АП), венозного прироста (ВП) с применением КРКП и степени васкуляризации (В)в малых (м) и средних (с) узлах ГЦР и ОУГ и печени (M±SDед.
Н)м ГЦРм ОУГс ГЦРс ОУГПеченьАП39,6±17,7 78,9±21,7 46,5±27,0 61,9±29,4ВП сКРКП28,0±19,6В67,6±25,3 78,9±21,7 76,1±32,4 61,9±29,4 86,5±25,8029,6±21,5015±7,371,5±22,610090807060Н 50403020100ПеченьОУГ мГЦР мОУГ сГЦР сРис. 46. КТ показатель васкуляризации печени, малых (м) и средних (с) узлов ОУГ и ГЦР.Ось ординат - ед. Н.124Еще одним высокоспецифичным дифференциально-диагностическимпризнаком ОУГ и ГЦР является, на наш взгляд, соотношение артериальногои венозного притоков крови.
Так, во всех наблюдениях ОУГ отмечался только артериальный прирост КТ плотности, свидетельствующий об исключительно артериальном притоке крови. Соотношение притоков к узлам ГЦР зависело от их размеров и степени гистологической дифференцировки. Так,нами установлено увеличение доли крови, поступающей по ветвям печеночной артерии, и соответственно уменьшение венозного (по системе воротнойвены) притока по мере увеличения размеров новообразования (табл. 37).Таблица 37. КТ соотношение (%) артериального и венозного притоков крови к узлам ГЦР в зависимости от размера и степени дифференцировкиГЦРРазмерСтепеньдифференцировкималыесредниебольшиеВДУДНДАртериальный58,661,162,745,064,778,5Венозный41,438,937,355,035,321,5При этом в наблюдениях ВД ГЦР средние значения артериальногоприроста были меньше венозного и составляли 45,0% от общего значенияпоказателя васкуляризации.
В ткани УД варианта и особенно НД ГЦР преобладал артериальный прирост, средние значения которого составляли соответственно 64,7% и 78,5% от общего.125ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯПоследние годы характеризуются неуклонным повышением заболеваемости населения как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени, что связано в первую очередь с ухудшающейся экологической обстановкой и увеличением частоты вирусных гепатитов. Однакосовершенствование методов неинвазивной инструментальной диагностики(ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии) такжесопровождаетсяувеличением частоты выявления патологических образований печени [41, 40, 50].Благодаря комплексному применению лучевых методов диагностики стало возможным не толькообнаружение новообразований печени небольших размеров, но и определение их точной топографии и взаимоотношения с кровеносными сосудами ижёлчными протоками.Вместе с тем развитие техники типичных и атипичных резекций печении обеспечения их анестезиологического пособия привело к значительномуросту числа оперативных вмешательств [9, 162].
Согласно данным литературы [48, 70, 163], размеры узла ГЦР не являются лимитирующим факторомпри определении показаний и противопоказаний для резекции печени в отсутствии цирроза. Одним из путей повышения резектабельности новообразования и послеоперационной выживаемости при ГЦР считается эмболизациякровеносных сосудов [18, 8]. При этом рентгеноэндоваскулярное лечениепроводится и больным неоперабельным ГЦР [15].Вышеприведенные обстоятельства и определили цель нашего исследования: улучшение КТ диагностики и выявление критериев дифференциальной диагностики ГЦР в отсутствии цирроза печени. Действительно, если лучевая, и в том числе КТ, семиотика ГЦР на фоне цирроза печени изученасравнительно неплохо, то характеристики ГЦР без сопутствующего циррозапечени значительно хуже.
При этом явно недостаточно изучена динамика КТхарактеристик после введения контрастного препарата, а также особенности126кровоснабжения и васкуляризации опухолевых узлов в зависимости от размера и степени злокачественности (гистологической дифференцировки).Именно определение подобных характеристик, на наш взгляд, будет способствовать выяснению звеньев онкогенеза и разработки таргетных лечебныхмероприятий.В основу работы положен клинико-морфологический анализ 85 пациентов,находившихсяналечениивИнститутехирургииимениА.В.Вишневского.
У 55 больных (34 мужчин и 21 женщины в возрасте 15-83лет) был диагностирован ГЦР, у 30 пациентов (9 мужчин и 21 женщины) –ОУГ печени.Выбор ОУГ в качестве второй нозологической единицы (своеобразнойгруппы сравнения) был обусловлен стремлением установить более четкиедифференциально-диагностические критерии ГЦР, поскольку последний,равно как и ОУГ, относится к гиперваскулярным образованиям [13]. Однакопациенты с бессимптомным и неосложненным течением ОУГ печени в отличие от ГЦР подлежат лишь динамическому наблюдению, а не оперативномулечению.Оценивая компьютерно-томографические и морфологические характеристики ОУГ, следует еще раз отметить, что, согласно современной международной гистологической классификации опухолей [186], ОУГ относится кгруппе доброкачественных новообразований и занимает второе место по частоте онкологических поражений печени.Считается, что ОУГ развивается в условиях локального повышенияпритока крови в области артериальной мальформации и характеризуетсясвоеобразной муфтообразной гиперплазией гепатоцитов вокруг питающей иханомальной артериальной ветви [196].Гепатоцеллюлярный рак характеризуется достаточно большим разнообразием своей структуры, прежде всего, в связи с особенностями его развития и прогрессирования, а также из-за наличия фоновых поражений печени[49, 17].
Согласно данным литературы, выделяют три основные макроскопи-127ческие формы ГЦР: экспансивную (или узловую) в виде больших узлов счеткими границами, массивную (или инфильтративную) и мультифокальную(или диффузную) [145].Определяющее значение при характеристике первичного узла имеютего величина и наличие инвазии [28, 186]. В соответствии с современнойTNM классификацией злокачественных опухолей [37] критическими размерами узла ГЦР при определении категории N (первичная опухоль) и стадиизаболевания считается 5 см в наибольшем измерении.При гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала патологоанатому необходимо установить гистологический тип истепень дифференцировки опухоли. В зависимости от уровня дифференцировки различают четыре варианта ГЦР [105]: высокодифференцированный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный, недифференцированный.Учитывая подобную гетерогенность строения ГЦР, все наблюдениябыли нами разделены на подгруппы в зависимости от размеров узла и степени гистологической дифференцировки.
При этом одно наблюдение недифференцированного ГЦР было включено в группу низкодифференцированного(НД) ГЦР.Кроме того, во всех изученных нами наблюдениях отсутствовали признаки цирроза печени, что, видимо, и явилось основной причиной выявлениязаболеваний при достаточно больших размерах. Только 26,6% узлов имелидиаметр не более 5 см (малые), в то время как большие (размером более 10см) составили 35,9%.На дооперационном этапе всем больным проводилась мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастным усилением ианализом четырех фаз (нативной, артериальной, венозной и отсроченной). Наполученных компьютерных томограммах оценивали локализацию, размеры,128границы, внутреннюю структуру и денситометрические показатели очагового образования, а также КТ плотность паренхимы печени, брюшного отделааорты на уровне отхождения чревного ствола и воротной вены в областивпадения в печень.У большинства обследованных больных имелось солитарное поражение печени.
Однако у 4 пациентов с ОУГ и 6 больных с ГЦР установленомногоузловое поражение, вследствие чего последующему анализу было подвергнуто 36 образований ОУГ и 64 узла ГЦР.С целью проведения КТ-морфологических сопоставлений весь полученный после резекции операционный материал подвергали комплексномумакро- и микроскопическому исследованию. Гистологическое исследованиепроводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.Выявление кровеносных сосудов и последующую их морфометрию проводили на иммуногистохимических препаратах с использованием CD34 и CD105– маркеров эндотелиальных клеток.При этом подразделение материала на группы в зависимости от размеров новообразования и степени гистологической дифференцировки ГЦР было обусловлено желанием максимально изучить звенья онкогенеза и выявитьособенности их клинико-морфологических проявлений.В результате проведенных исследований нами установлено, что компьютерно-томографическая семиотика ОУГ зависит от размеров образованияи фазы исследования.
Однако только наличие центрального рубца являлосьединственно значимым различием при анализе опухолей разного размера:значительно чаще он встречалсяв ткани ОУГ диаметром более 5 см по сравнению с малыми узлами (72,2% против 33,3%, р=0,019). Видимо, именно поэтому основным дифференциально-диагностическим признаком ОУГ, согласно данным литературы [10, 108], считается центральный рубец. Последний отмечается преимущественно в крупных новообразованиях и при КТ исследовании определяется в виде участка пониженной плотности.129Лучшая визуализация границ и внутренней структуры ОУГ отмечаласьнами в артериальную фазу КТ исследования. При этом признаки гетерогенного строения узлов наблюдались нами чаще в малых образованиях по сравнению с узлами диаметром более 5 см (77,8% против 55,6%), а границы образования лучше визуализировались, наоборот, в опухолях диаметром 5-10 см.Оценка денситометрических показателей выявленных опухолевых узлов и суждение о гипо- или гиперденсности образования проводилось нами всоответствии с рекомендациями [138]: при разнице КТ плотностей узла иокружающей паренхимы печени менее или более 10 ед.
Н соответственно.Результаты проведенного денситометрического исследования тканиОУГ в целом соответствуют данным литературы [151]. В нативную фазу КТисследования ОУГ является изоденсным образованием, а в артериальную гиперденсным. Однако согласно полученными нами данным в отдельныхнаблюдениях ОУГ трактовалась как гиподенсные или гиперденсные в нативную фазу и как изоденсные или гиподенсные в артериальную фазу КТ исследования.На основании полученных денситометрических значений были рассчитаны показатели приростов КТ плотности в разные фазы исследования, атакже КТ-показатель васкуляризации новообразований. Во всех изученныхнаблюдениях прирост КТ плотности ткани ОУГ отмечался только в артериальную фазу, что подтверждает данные литературы об особенностях ее гемодинамики [213].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
