Диссертация (1141107), страница 5
Текст из файла (страница 5)
О. В. Петерсен и егопоследователи отмечали положительный эффект у больных с переменнымуспехом. После повторных инъекций (иногда до 10-12) в препаратах выявлялив большом количестве морфологически неизмененные лейшмании [5]. Еще27одним средством, имевшемся в арсенале врачей начала XX века, был осарсол(мышьяковая кислота). Его применяли как per os, так и в форме присыпки.Авторы отметили, что использование осарсола приводит к разрешениюсопутствующих кожному лейшманиозу проявлений сифилитической инфекциина коже. Но при лейшманиозе он оказался неэффективным [5].Кожный лейшманиоз пытались лечить препаратами ртути, йодистымкалием, ихтиолом, препаратами золота, хинином.
Эффект отсутствовал, а прииспользовании препаратов золота отмечены резко выраженные побочныеявления.Несмотрянаразноречивыерезультаты,полученныеотдельнымиавторами, большинство исследователей и врачей считают препарат РвотногоКамня (препараты сурьмы) одним из наиболее эффективных препаратовлечения кожного лейшманиоза. Впервые сурьмяные препараты при кожномлейшманиозе были опробованы Vianna и Machado в 1913 г.
при американскомлейшманиозе с положительным результатом. Cristina и Coronia в 1915 г.применяли рвотный камень для лечения лейшманиоза у детей и указали навыраженный специфический эффект [5; 13]. Из отечественных авторов сурьмуприменяли при генерализованном и кожном лейшманиозе М. И. Слоним, А. Н.Ходукин, Р. С. Гершенович, А. В. Артамонов, А. С. Прядко, М. Б. Султанов иД. С. Худадов, Н. Уйманов, А. И. Блинников и другие.
Профессор М. И.Слоним по поводу леченных им двух больных кожным лейшманиозомпрепаратом сурьмы пишет: «Терапия кожного лейшманиоза за последнее времявступила на многообещающий путь – химиотерапии» [7]. Результаты,полученные всеми авторами, довольно разноречивы. Одни авторы считалипрепараты сурьмы специфичными только при генерализованном лейшманиозе,другие – и при кожном лейшманиозе.Объемную работу провела Н. В. Добротворская и соавт., изучая действиеакрихина.
Разрешение наступает через стадию некроза, даже если препаратвводили в недавно сформированную воспалительную папулу. Таким образомминовать рубца так и не удавалось [10].28По мнению доктора А. А. Макарьина кожный лейшманиоз вообще неследует лечить. При абортивной или сухой формах кожного лейшманиоза авторсчитал применение какой-либо терапии противопоказанным.
Его мнениебазировалось на двух соображениях: а) оставленные без лечения эти формылейшманиоза заканчиваются более нежным в косметическом отношениирубцом, чем получается после лечения; б) в процессе «самостоятельногоисчезновения» кожного лейшманиоза успевает выработаться иммунитет,предохраняющий от повторной инфекции. Докторами Н. С. Тер-Маркарьянцеми А. А. Макарьиным были испытаны все известные в литературе к началу 1930х годов методы лечения кожного лейшманиоза. Авторы пришли к заключению,чтокаждыйотдельныйслучайзаболеваниятребуетиндивидуальногоподхода[1].К середине 1940 г.
весомое значение приобретают систематическиеисследованиянаживотных.Какизвестно,действиемногиххимиотерапевтических препаратов в макро-организме резко отличается отдействия в пробирке. Сотрудники Института медицинской паразитологии,тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И.Марциновского подруководством О. И. Келлиной, а также коллектив ученых Туркменского НИИкожно-венерологического института (П. В. Кожевников, Н. В. Добротворская,А. Н. Соколова, А.
А. Шахова) создали модельные линии экспериментальногокожного лейшманиоза на белых мышах. Было установлено, что заболевание уживотных протекает аналогично таковому у человека, плохо поддаетсялечению различными методами, в очагах поражения легко обнаруживаютсялейшмании, весь процесс продолжается 4-5-7 и более месяцев [12; 14]. Этопозволило использовать разработанную модель в основу планомерногонаучного изучения действия различных химиопрепаратов на возбудителейкожного лейшманиоза [13].Бесценен вклад советских ученых, в том числе О. И. Келлиной,разработавших и внедривших в широкую практику эффективные препараты:антибиотик мономицин и препарат пятивалентной сурьмы солюсурмин. Было29доказано, что мономицин, при введении его под кожу, намного болееэффективен, чем при введении его per os [12].С распадом СССР производство этих антибиотиков на территорииРоссийской Федерации прекращено.
«Тот разнобой в лечении кожноголейшманиоза, о котором профессор Якимов писал еще в 1913 г., к сожалению,существует еще до сих пор. Пока еще нет специфического средства и нетединого мнения о принципах лечения», – так писала Н. В. Добротворская еще вдалеком 1940 году [20]. Самое поразительное, что эту цитату можно и сейчассчитать достаточно современной и актуальной.1.2.2. Современное состояние терапии кожного лейшманиозаСтандарты по лечению КЛ в нашей стране отсутствуют. В национальномруководстве по дерматовенерологии (2013) и в Федеральных клиническихрекомендациях (2016) для лечения КЛ предлагается использовать 12препаратов, из которых только 10 зарегистрированы в ГРЛС: меглумина натриясукцинат, амфотерицин B, интерферон альфа, дапсон, рифампицин, левамизол,кетоконазол, хлорохин (делагил), фуразолидон, производные диамидина,солюсурьмин,аминохинол[73;74].Однаковинструкцияхфирмпроизводителей, и то не всех, показания для лечения данного дерматозаимеются только у кетоконазола.
В некоторых странах кетоконазол из-запобочныхдействийвмедициненеприменяется[68].Производныхдиамидинов, солюсурьмина, аминохинола нет в ГРЛС, то есть они незарегистрированы в России. В то время как меглумина натрия сукцинат,амфотерицин B, интерферон альфа, дапсон, рифампицин, левамизол, хлорохин(делагил), фуразолидон имеются в ГРЛС, однако в показаниях инструкцийфирм производителей нет указаний на применение при лейшманиозе. ХорошозарекомендовавшийсебядлялеченияЗКЛантибиотикизгруппыаминогликозидов (мономицин) в настоящее время в России не производится.30Препарат 5-валентной сурьмы (солюсурьмин), поступавший в РФ изТуркмении, в ГЛРС РФ не зарегистрирован.
С распадом СССР более непоступает. В тоже время, в Туркмении этот препарат используется для леченияЗКЛ. Он представляет собой натриевую соль комплексного соединенияпятивалентной сурьмы и глюконовой кислоты. Препарат вводится из расчета0,35 мл на кг массы взрослым (на курс 7-8 мл на кг); 0,5 мл на кг массы детямдо 7 лет, (курсовая доза 7,5-9 мл кг). Препарат вводится 2 раза в день.Количество курсов 3-4. По данным литературы препарат облает выраженнойэффективностью [99; 98; 97].Популярным и эффективным средством был также мономицин в видемази или внутримышечного раствора. Однако с распадом СССР и этот препаратстал недоступен для лечения.
Пациентов с кожным лейшманиозом лечилипутем внутримышечного введения 250 000 единиц мономицина каждые 8 часовв течение 10 дней [101].Производные диамидинов не самые популярные и эффективныепрепараты, которые применяли для лечения лейшманиозов [102]. При кожномлейшманиозе и диффузном кожном лейшманиозе доза составляет по 3-4 мг/кг1-2 раза в неделю до отрицательного результата в мазке.Небольшое число авторов лечили лейшманиоз аминохинолом [103].Однако в настоящее время его нет в наличии в аптеках, а также имеютсяданные о его токсическом эффекте на почки и печень. Применяли данныйпрепарат внутрь после еды: 100-150 мг 3 раза в день циклами по 10-15 дней сперерывом 5-7 дней между циклами. Число циклов определялось, ориентируясьна наличие или отсутствие паразита в мазках.В случае лечения дапсоном побочное действие препарата превышает егоэффективность и целесообразность применения.
Опыт использования врачамиКувейта данного препарата в качестве монотерапии продемонстрировал 56,41%успеха [104].Для лечения лейшманиоза назначают также рифампицин, левамизол,кетоконазол, хлорохин (делагил), фуразолидон с переменным успехом.31Очевидных данных в пользу однозначного успеха вышеперечисленныхпрепаратов не имеются [107; 106; 105; 109; 110; 108].В рекомендациях ВОЗ (2010), в Руководство по ведению случаев иэпиднадзору за лейшманиозами в Европейском регионе ВОЗ (2018) и вметодических рекомендациях «LeishMan» [56] для лечения КЛ предлагаютмеглуминамилтефозинантимонат(глюкантим),(импавидо),пентастамлипосомальный(стибоглюконатамфотерицинВнатрия),(амбисом),паромомицин, аминохинол, пентамидин.
Из перечисленных препаратов в ГРЛСимеется только амфотерицин В без указания, что он липосомальный, а винструкции фирмы производителя нет показаний для лечения КЛ.Рекомендуют при КЛ различные пути введения лекарственного средства:местное или системное. Вышеперечисленные практические рекомендациипредлагают использовать системную терапию в следующих случаях:1.Локализация поражений имеет важное эстетическое или функциональноезначение;2.Поражения располагаются в участках, которые затруднительны дляместного лечения, например, вокруг глаз;3.Большое количество высыпаний;4.Поражения кожи приводят к функциональным расстройствам;5.Наружное лечение не было эффективным;6.Пациент имеет иммуносупрессию.При этом наружное лечение включает в себя:Физические методы: криодеструкция, электрохирургическое лечение,лазерная аблация и фотодинамическая терапия [113; 7; 114];Медикаментозная наружная терапия: мазь с паромомицином [22; 115] ивнутриочаговыеинъекциипрепаратомпятивалентнойсурьмы(Пентостам)[116].Всемирная организация здравоохранения в 2010 г.
утвердила переченьпрепаратов, рекомендуемых для лечения КЛ:321.Препараты пятивалентной сурьмы: мнн — меглумина антимоната(Глюкантим,Франция);Великобритания).мнн—Считается,чтостибоглюконатданныенатрияпрепараты(Пентамидин,специфическоговоздействия на лейшманий. Глюкантим вводится в/в (предпочтительнее) илив/м – 20 мг/кг/сут (не более 0,85 г/кг) в течение 20-28 дней [52; 112]. Прикожной форме инфекции возможно местное применение путём обкалываниякраев язвы [26; 8].2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
