Диссертация (1141102), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

и др., 1998].На состояние иммунитета при остеомиелите положительное воздействиеоказывает применение плазмафереза. На фоне клинического улучшения игладкого послеоперационного течения отмечается заметное увеличение числалейкоцитов, улучшение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (увеличениеколичества CD4+-клеток и уменьшение — CD8+-клеток), нормализация уровняЦИК и IgМ. Иммунокорригирующее действие плазмафереза объясняетсяудалением из плазмы поступивших в нее из очага остеомиелита эндотоксинов,ЦИК [Bamberger D.M., 2000].Одним из современных и перспективных методов иммунокоррекцииявляется использование в комплексе терапии медицинского озона. В настоящеевремя озонотерапия получила широкое признание благодаря относительнойпростоте,безопасности,экономичности,многообразиюположительныхфункциональных сдвигов, индуцированных в организме [Hogge J., 2000].Применениеозонотерапиивпослеоперационномпериодеспособствуетнормализации показателей иммунной защиты у пациентов с хроническимостеомиелитом.

После курса озонотерапии в системе элиминационной защитыдостоверно повышаются показатели фагоцитарной активности лейкоцитов,33фагоцитарноечисло,активностькомплемента,значительноснижаетсяинтенсивность НСТ-теста, как спонтанного, так и индуцированного. В клеточномзвене иммунитета достоверно увеличивается общее количество лимфоцитов и Тлимфоцитов в периферической крови, имеется тенденция к нормализации индексанагрузки, что свидетельствует о стабилизации соотношений субпопуляций Тлимфоцитов (CD4+-клеток и CD8+-клеток).

В гуморальном звене иммунитетаснижаетсяколичествоВ-лимфоцитовизначительноснижаетсяуровеньциркулирующих иммунных комплексов [Epstein D., Сorson J., 2001].Таким образом, при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы ипри остеомиелите отмечается недостаточность функции факторов врожденногоиммунитета, выявлены нарушения работы в системе адаптивного иммунитета,сопровождающиеся дисбалансом концентрации цитокинов крови.

Несмотря напредложенныемногочисленныесхемыиммунокоррекциисохраняетсянедостаточная эффективность лечения пациентов с указанной патологией.Имеются единичные упоминания о возможности сочетанного примененияиммуномодулирующихпрепаратовуданнойкатегориибольных.Прииммунотерапии у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетическойстопы зачастую не учитывается глубина поражения тканей стопы. Эти фактызаставляют продолжать разработку новых схем фармакокоррекции нарушенийиммунитета, учитывающих стадийность и тяжесть гнойного процесса.34РАЗДЕЛ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯМатериалы и методы исследования3.3.1.Характеристика клинических наблюденийПод наблюдением на базе БМУ «Курская областная клиническая больница»и ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи»находилось 96 больных с синдромом диабетической стопы, осложненнымостеомиелитом в возрасте от 30 до 59 лет.

Группа контроля состояла из 20клинически здоровых доноров крови в возрасте от 30 до 59 лет.Обследование и лечение больных с гнойными осложнениями синдромадиабетической стопы проводилось в соответствии со стандартом оказаниямедицинскойпомощибольнымссиндромомдиабетическойстопы,утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации №735 от 01.12.2005 г.В работе со здоровыми людьми и больными остеомиелитом соблюдалисьэтические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией ВсемирнойМедицинской Ассоциации [World Medical Association Declaration of Helsinki,1964] и «Правилами клинической практики в Российской Федерации»,утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266.Критериями включения в исследование были:сахарный диабет 2 типа;нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы;рентгенологически подтвержденный диагноз остеомиелита костейстопы;возраст от 30 до 59 лет;35письменное информированное согласие пациентов на участие висследовании;переносимость использованных в исследовании фармакологическихпрепаратов.отсутствие показаний к эндоваскулярной коррекции кровотока.Критерии исключения:декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность;системные и гематологические заболевания;онкопатология;беременность, кормление грудью;аллергическая реакция на препараты;отказ от проводимого исследования.Перечень общеклинических методов исследования включал общий анализкрови, у больных исследовали гликемический профиль, уровень гликированногогемоглобина.

Всем пациентам проводили бактериологическое исследованиераневогоэкссудатасидентификациеймикрофлорыиоценкойеечувствительности к антибиотикам. Оценку указанных показателей выполняли наоборудовании клинических и бактериологических лабораторий БМУ КОКБ иОБУЗ КОКБ.Реовазография выполнялась с использованием реографа «Рео-спектр»(Россия).

Применялась тетраполярная система постановки электродов с базовымсопротивлением 65 – 180 мОм. Проводилась компьютерная обработка параметровреограмм с расчетом линейных, временных, скоростных и объемных показателей.Ультразвуковое исследование магистральных сосудов нижних конечностейпроводилось на аппарате ALOKA ProSound F75 (Hitachi Aloka Medical, Япония).Выполнялась допплерография с измерением регионального артериальногодавления и определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и дуплексноесканирование артерий и вен нижних конечностей.36Рентгенологическое исследование стопы проводилось всем пациентам дляуточнения характера костно-суставных изменений в 2 проекциях.Увсехбольныхсрентгенологическиподтвержденнымдиагнозомостеомиелита костей стопы и до проведения хирургических и консервативныхлечебных мероприятий забирали 10 мл венознойкрови для исследованияиммунного статуса и раневое отделяемое для бактериологического исследования.Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II.

Далее пациентыраспределялись в одну из четырех групп.Пациенты 1 группы (n=24) получали стандартное лечение, включавшееобязательныйпереводнаинсулинотерапиюскоррекциейдозировоквзависимости от гликемического профиля, антибактериальную терапию с учетомчувствительности возбудителя, антикоагулянтную, детоксикационную терапию,местное лечение (перевязки), хирургическое вмешательство (по показаниям).Пациенты 2 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получалиПолиоксидоний в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно, общийкурс 10 инъекций.Пациенты 3 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получалиГлутоксим в дозе 20 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 10дней.Пациенты 4 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получалиПолиоксидоний в дозе 6 мг и Глутоксим в дозе 20 мг внутримышечно один раз всутки ежедневно в течение 10 дней.Пациенты каждой из групп были разделены на 2 подгруппы (А и В), взависимости от формы остеомиелита, наличия осложнений, различиями в тактикеведения больных.

В подгруппу А входили по 12 пациентов со свищевой формойостеомиелита стопы, а в подгруппу В каждой группы – по 12 больных сфлегмоной стопы.Все препараты вводили согласно рекомендациям «Регистра лекарственныхсредств России» (2012) и инструкциям по применению лекарственныхпрепаратов.37После окончания лечения производили повторный забор 10 мл венознойкрови у каждого пациента с целью оценки изменений иммунного статуса. Наборпациентов в группы производили до получения статистически достоверныхрезультатов. Различия считали достоверными при 95%-ном пороге вероятности.3.2.Иммунологические методы исследованияЗабор крови для исследования производили в утренние часы (с 8 до 10часов).

Для оценки функционально-метаболической активности нейтрофиловкрови изучена активность фагоцитоза - процент активных фагоцитов из числасосчитанных нейтрофилов – фагоцитарный показатель (ФП); фагоцитарное число(ФЧ) - среднее число частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом из числасосчитанных полиморфноядерных лейкоцитов. Полноценность фагоцитарногопроцесса оценивалась по завершенности фагоцитоза (ЗФ) и индексу активностифагоцитов (ИАФ) [Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991]. Кислородзависимуюактивность бактерицидных систем нейтрофилов изучали в тесте восстановлениянитросинего тетразолия (НСТ) [Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979].

Индексстимуляции нейтрофилов рассчитывали как отношение диформазан-позитивныхклеток в стимулированной реакции (НСТ-стимулированный) к диформазанпозитивным клеткам в спонтанной реакции восстановления нитросинеготетразолия (НСТ-спонтанный) [Щербаков В.И., 1989].Содержание цитокинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови определялиметодом ИФА с использованием коммерческих наборов ЗАО «Вектор-Бест» вдиапазоне концентраций: для интерферона-γ (ИФН-) 0 - 1000 пг/мл, факторанекрозаопухолейα(ФНО-α)0-250пг/мл,рецепторногоантагонистаинтерлейкина-1 (РА ИЛ-1)- 0-3000 пг/мл, интерлейкина-1ß (ИЛ-1β) 0-250 пг/мл,интерлейкина-2 (ИЛ-2)0-500 пг/мл, интерлейкина-6 (ИЛ-6) 0-300 пг/мл,интерлейкина-4 (ИЛ-4) 0-100 пг/мл, интерлейкина-10 (ИЛ-10) 0-500 пг/мл,иммуноглобулина А (IgA) 0-4,2 мг/мл, иммуноглобулина М (IgM) 0-3,2 мг/мл,иммуноглобулина G (IgG) 0-24 мг/мл. Метод определения основан на38твердофазном «сэндвич» - варианте иммуноферментного анализа с применениеммоноклональных антител.С целью оценки состояния клеточного звена иммунитета проведеноизучение фенотипов популяций лимфоцитов (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+) спомощью набора реагентов МКА Клоноспектр («Клоноспектр», г.

Москва)методом иммунофлуоресценции.3.3.Статистическая обработка полученных результатовСтатистическая обработка полученных данных проводилась с помощьюпакетов прикладных программ «Excel» и «Statisticа 8.0». При проверкеисследуемых групп на нормальность распределения с использованиемкритериев Шапиро-Уилка и χ2 выявлено отклонение от нормального законараспределения. Поэтому для сравнения иммунологических показателейконтрольной и изучаемых групп использовался непараметрический варианткритерия Ньюмена-Кейлса [Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Гланц С., 1998].Критерий Ньюмена-Кейлса вычислялся по формуле (1):, (1)где Ха и Хв – сравниваемые средние, s2вну - внутригрупповая дисперсия, аnа и nв – численность групп.Статистически значимыми считали различия с р<0,05.Степень иммунных расстройств для иммунологических показателейрассчитывали по формуле (2) [Земсков А.М., Передерий В.Г., Земсков В.М.,1994]:(2)Если расчетная величина отрицательна – имеется иммунодефицит, еслиположительна – гиперфункция.

Характеристики

Список файлов диссертации