Диссертация (1141102), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Среди цитокинов, продуцируемых Т-хелперами 2 типа, наиболее высокаяконцентрация наблюдалась у ИЛ-6 (в 33,9-35,3 раза выше значений здоровыхлиц). Содержание же ИЛ-10 было в 9 раза выше контроля. Учитывая это, а такжевысокое содержания в сыворотке крови ИФН-γ (в 24,4-30 раза выше контроля),можно сделать заключение об активации Т-хелперов 1 типа в условиях синдромадиабетической стопы, осложненного остеомиелитом. Последние опосредуютдополнительную активацию макрофагов на фоне имеющихся нарушенийклеточного звена иммунитета.При этом отмечалось снижение значения IgA по сравнению с контролем,уровень же остальных иммуноглобулинов не отличался от нормы (2 степеньиммунных нарушений). С учетом коэффициента диагностической ценностиисследуемые показатели распределялись следующим образом (таблица 12).Таблица 12 - Рейтинговый алгоритм показателей врожденного и адаптивногозвеньев иммунитета у больных хроническим остеомиелитом стопыИЛ-ИЛ-23+1β3+CD83+НСТ-ФНО-ИЛ-ИФН-α3+63+3+ИАФ3+ФЧ3+CD42+ИЛ-43+ИЛ-ИЛ-1RA 3+103+CD162+ИСН2+спонтанный3+НСТстимулированный2+Примечание: показатели представлены по убыванию.Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови не имеетширокого распространения в клинической практике (Гельфанд Б.Р.
и др., 2003).Очевидно также, что ни один из известных медиаторов не может рассматриватьсякак универсальный, поэтому только взвешенная оценка всей совокупностиизменений может более объективно охарактеризовать имеющиеся нарушения.51Формула иммунных расстройств с учетом значений коэффициентадиагностической ценности у пациентов с синдромом диабетической стопы,осложненнымостеомиелитом,выглядитследующимобразом:ИЛ1ß3+ИЛ23+ФНОα3+.Таким образом, наличие очага инфекции вызывает привлечение к местувоспаленияизкровотокафагоцитов,активациякоторыхприводиткгиперпродукции провоспалительных цитокинов и протеолитических ферментов.До определенного момента механизмы поддержания иммунного гомеостазалокализуют воспалительный процесс на местном уровне, но недостаточностькомпенсаторных механизмов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов иистощение их кислородзависимого метаболизма может приводить к егогенерализации.В процессе стационарного лечения на фоне стандартной фармакотерапии вподгруппе А прооперировано 6 больных (50%): в 2 случаях (16,7%) выполненачастичная хирургическая обработка гнойного очага (ЧХО) – вскрытие идренирование гнойного очага, в 2 случаях (16,7%) – некрсеквестрэктомия ссохранением фаланги пальца; в 1 случае (8,3%) - резекция плюсневой кости и у 1больного (8,3%) – резекция стопы по Лисфранку (рисунок 1, 2).
В подгруппе Воперированы все пациенты, причем 3 больных повторно. В 5 случаях (41,7%)произведена ЧХО гнойного очага, резекция плюсневой кости выполнена у 4больных (33,3%), экзартикуляция пальца - у 4 пациентов (33,3%), ампутация науровне нижней трети голени - у 1 больного (8,3%).Лейкоцитарный индекс интоксикации снизился в подгруппе А с 3,7±0,5 и вподгруппе В с 4,9±0,8 до 1,9±0,2 с нормализацией уровня лейкоцитоза илейкоформулы.Поокончаниистандартноголечениянормализацииисследуемыхпоказателей фагоцитарного звена врожденного иммунитета не произошло(рисунок 3).
При этом статистически достоверных различий между показателямиподгруппы А и В не выявлено. Сохранились статистически достоверные различия52с группой контроля по всем показателям, за исключением показателей CD3+лимфоцитов (рисунок 3).Рисунок 1 – Пациент А. 1-е сутки после ЧХО по поводу флегмоны стопы.Рисунок 2 – Пациент А. 1-е сутки после ЧХО по поводу флегмоны стопы.53Низкое значение соотношения CD4+/CD8+ свидетельствует о преобладаниисупрессорного эффекта лимфоцитов, а отсутствие существенной разницы междузначениями спонтанного и стимулированного НСТ-теста характеризует низкийиндекс стимуляции нейтрофилов.Рисунок 3 - Показатели фагоцитоза и клеточного звена иммунитета пристандартном лечении в динамике.Примечание: здесь и далее на рисунках * указаны статистическидостоверные различия от показателей группы контроля.Стандартное лечение привело к снижению уровня как провоспалительных,так и противовоспалительных цитокинов, которые, однако, не достигли значенийконтроля (рисунок 4).
Имевший место дисбаланс цитокинов сохранялся, и, хотявыраженность его уменьшилась, все же она соответствовала 3 степени иммунныхрасстройств. Значение коэффициента соотношения ИЛ-1β/ ИЛ-1RA по окончаниистандартного лечения составило 0,11±0,02 и не имело достоверных отличий с54исходным значением. Уровень IgA не изменился, показатели IgM и IgG достиглизначений здоровых лиц (рисунок 5).Рисунок 4 - Влияние стандартного лечения на уровень цитокинов крови.Рисунок 5 – Концентрация иммуноглобулинов крови на фоне стандартноголечения (г/л)С учетом коэффициента диагностической ценности исследуемые показателипосле стандартного курса фармакотерапии распределялись следующим образом(таблица 7).55Таблица 7 - Рейтинговый алгоритм показателей иммунитета у больныххроническимостеомиелитомстопыпослестандартногокурсафармакотерапииИЛ-1β3+ИЛ-23+ФНО-α3+ИЛ-63+ИФН-3+ИЛ-43+ИЛ103+ИЛ-1RA 3+CD83+НСТ-ИАФ3+спонтанный3+Примечание: показатели представлены по убыванию.Формула иммунных расстройств после курса стандартного лечения неизменилась: ИЛ1ß3+ ИЛ23+ФНОα3+.Таким образом, несмотря на проводимый курс лечения, адекватнуюхирургическую обработку гнойного очага, у большинства показателей иммунногостатуса сохранялись иммунные расстройства 3 степени, что является показаниемдля назначения иммуномодулирующих препаратов (Земсков А.М.
и соавт., 1996;Земсков В.М. и соавт., 1996).565. Эффективность использования иммуномодуляторов у больных ссиндромом диабетической стопы, осложненного остеомиелитомПатогенетическая коррекция иммунологических расстройств при синдромедиабетической стопы, осложненном остеомиелитом, может быть достигнутаприменением фармакологических методов коррекции, к которым относятсяиммуномодуляторы.При использовании иммуномодуляторов необходимо учитывать не толькозначение иммунных нарушений в патогенезе заболевания и влияние на состояниеиммунитета других препаратов, составляющих основу комплексной терапии, но ипытаться прогнозировать особенности их взаимодействия между собой, а такжеклинический результат проводимой фармакоиммунокоррекции.
Обязательноеназначение иммуномодулирующей терапии следует проводить при длительнопротекающих и часто рецидивирующих инфекционных процессах с выявленнымииммунными нарушениями, к которым и относится синдром диабетической стопы,осложненный остеомиелитом.В настоящее время на мировом фармацевтическом рынке имеется более 100коммерческих препаратов с иммуностимулирующей активностью, содержащихболее 30 активных веществ. Однако к выбору иммуномодуляторов следуетподходитькрайнеосторожно,посколькунеадекватноевмешательствовиммунную систему может привести к тяжелым последствиям.
Перед врачом стоитнелегкаязадачаоптимальногоназначенияиммуномодуляторавкаждомконкретном случае (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000; Караулов А.В., 2008).Хорошо продуманное применение иммуномодулирующей терапии у больных симмунодефицитами может дать хороший клинический результат.575.1. Эффективность применения глутоксима в коррекции иммунныхнарушенийВ ходе стационарного лечения при использовании в схеме терапииглутоксима в подгруппе А было прооперировано 4 больных (33,3%): в 2 случаях(16,6%) выполненоиссечение свищевого хода, в 2случаях 16,6%–некрсеквестрэктомия. В подгруппе В оперированы все пациенты, причем 4пациента - неоднократно.
В 11 случаях (91,7%) выполнена ЧХО гнойного очага,экзартикуляция 2 пальца стопы произведена у 1 больного (8,3%).После проведенного курса лечения в обеих подгруппах значения ЛИИ неотличались от показателей здоровых лиц (1,7±0,4 в подгруппе А, 1,9±0,5 вподгруппе В). Уровень лейкоцитов в крови снизился до нормальных значений (вподгруппе А с 12,5±1,7х109/л до 6,5±0,9 х109/л; в подгруппе В с 14,3±1,9х109/л до7,3±1,2х109/л), состав лейкоцитарной формулы не имел отличий от показателейздоровых лиц. Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета не имелистатистически значимых различий в подгруппах А и В. Фагоцитарный показательи число, завершенность фагоцитоза, индекс активности фагоцитов, индексстимуляции нейтрофилов не достигли значений контроля.
Удалось достичьэффективной коррекции только показателей НСТ-теста, которые по окончаниилечения статистически не отличались от контроля. Сохранялись различия и вклеточном составе лимфоцитов с преобладанием CD8+-клеток, в результате чегоиндекс CD4+/CD8+ показателей здоровых лиц не достиг (рисунок 6). Поокончании лечения уровень СD16+-лимфоцитов увеличился и статистически неотличался от значений контроля. На фоне применения глутоксима отмечалась 1степень иммунокоррекции показателей клеточного иммунитета.58Рисунок 6 – Показатели фагоцитоза и клеточного звена иммунитета привключении в схему лечения глутоксима.Проведенное лечение привело к достоверному снижению уровня какпровоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов, которые, однако,не достигли значений контроля (рисунок 7). Уровень IgA, IgM и IgG увеличился идостиг нормальных значений (рисунок 8).
Среди провоспалительных цитокиновнаиболее высокие значения показателей по сравнению с группой контролясохранились для ИЛ-2 (в 4,9-4,1 раза выше нормы в подгруппах А и Всоответственно) и ФНО-α (в 3 и 3,4 раза выше нормы в подгруппах А и Всоответственно).Концентрацияпротивовоспалительныхцитокиновтакжеосталась повышеннной (ИЛ-4 – в 3,9 и 4,1 раза выше нормы в подгруппах А и Всоответственно).59Рисунок 7 - Уровни цитокинов крови при включении в схему леченияглутоксима.Рисунок 8 – Концентрация иммуноглобулинов крови при включении всхему лечения глутоксима (г/л).60Степень превышения показателей здоровых лиц у противовоспалительныхцитокинов была меньшей, чем у провоспалительных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
