Диссертация (1141102), страница 14
Текст из файла (страница 14)
С учетом выявленной у больных реакции клеточного звена врожденногоиммунитета и данных литературы об источниках секреции этих цитокинов ихгиперпродукция может быть обусловлена повышенной активностью CD4+-клетоккак компенсаторная реакция на снижение их содержания в крови.
Концентрацияпротивовоспалительных цитокинов также была повышена (в основном этокасалось ИЛ-4 – в 13,5 - 14,6 выше нормы), однако степень увеличения быламеньшей, чем у провоспалительных. Причем, необходимо обратить внимание натот факт, что концентрация рецепторного антагониста ИЛ-1, являющегосярегулятором активности ИЛ-1 – мощного цитокина воспаления, была повышенавсего в 5-5,6 раза по сравнению с нормой. Кроме того, увеличение по сравнению сконтролем концентрации ИЛ-2 (в 37,9-45 раз) и ИФН-γ (в 31,4-32,9 раза)свидетельствуетобактивностипродуцируемыхТ-хелперами2Т-хелперовтипа,1типа.наиболееСредивысокаяцитокинов,концентрациянаблюдалась у ИЛ-6 (в 33,9-35,3 раза выше нормы). Содержание же ИЛ-4 было в13,5-14,6 раз, а ИЛ-10 - в 9 раза выше контроля. Учитывая это, а также высокоесодержания в сыворотке крови ИФН-γ (в 24,4-30 раза выше нормы), можноприйти к заключению о преимущественной дифференцировке Т-хелперов 1 типа.До лечения у пациентов с хроническим остеомиелитом костей стопы,протекающим на фоне сахарного диабета из 24 изученных иммунологическихпоказателей 14 имели III СИР и 5 - II СИР.
При этом ФРИС до начала лечениясостояла из ИЛ1ß3+, ИЛ23+, ФНОα3+.По окончании стандартного курса лечения наблюдалась положительнаядинамикаисследуемыхпоказателейфагоцитарногозвенаврожденногоиммунитета, но нормализации их не произошло. Сохранились статистически82достоверные различия с группой контроля по всем показателям, за исключениемCD3+-клеток. Низкое значения соотношения CD4+/CD8+ говорит о преобладаниисупрессорного эффекта лимфоцитов. Отсутствие существенной разницы междузначениями спонтанного и стимулированного НСТ-теста свидетельствует онизком функциональном резерве нейтрофилов. Стандартное лечение привело кснижению уровня как провоспалительных, так и противовоспалительныхцитокинов, которые, однако, не достигли значений контроля.
Имевший местодисбаланс цитокинов сохранился, и, хотя выраженность его уменьшилась, все жеона соответствовала 3 степени иммунных расстройств. Уровень IgA не изменился,а показатели IgM и IgG достигли значений здоровых лиц.После стандартного лечения количество показателей со II и III СИРосталось на высоком уровне (6 и 13 соответственно). ФРИС осталась безизменений,чтоговоритонедостаточнойэффективностистандартнойфармакотерапии. При включении в схему лечения глутоксима количествопоказателей с III СИР уменьшилось с 14 до 8, за счет этого число показателей соII СИР увеличилось с 5 до 6, а ФРИС состояла из ИЛ23+, ИЛ43+, ФНОα3+.ОсновнымимишенямииммунокоррекциивыступалиИЛ1ß,ИЛ10икислородзависимая бактерицидная активность нейтрофилов (спонтанный НСТтест).Послекурсалечениясприменениемполиоксидонияколичествопоказателей с III СИР снизилось с 14 до 8, параллельно отмечалось снижениечисла показателей со II СИР с 5 до 4, а ФРИС состояла из ИЛ43+, ИЛ1ß3+, ФНОα3+.Мишенью для иммунокоррекции стали показатели фагоцитоза и клеточного звенаиммунитета: ИСН, кислородзависимая бактерицидная активность нейтрофилов(спонтанный НСТ-тест) и количество CD8+-лимфоцитов.
При комбинированномлечении с использованием полиоксидония и глутоксима число показателей с IIIСИР уменьшилось до 1, показатели со II СИР были корригированы до I СИР.ФРИС включала только ИЛ23+. Отмечалась эффективная коррекция показателейкак врожденного, так и адаптивного звена иммунитета, но основными мишенямистали ИЛ1ß, ФНОα и ИЛ2. При анализе ФРИС до проводимого лечения иформулы мишеней иммунокоррекции для каждой группы выявлено совпадение83по 3 показателям при использовании полиоксидония и глутоксима, по 1показателю при использовании глутоксима.
В остальных случаях совпадений ненаблюдалось. При сравнении количества измененных показателей иммунногостатуса при данном заболевании на фоне проводимой фармакотерапииустановлено,чтосхемакомбинированногопримененияпрепаратовполиоксидоний и глутоксим оказывает больший положительный эффект, чем ихраздельное использование, поскольку позволила снизить количество оставшихсянекорригированными лабораторных показателей с 71% до 4%, по сравнению споказателями после применения полиоксидония – с 71% до 33% и показателямипосле использования глутоксима – с 71% до 41%.Приоценкеклиническойэффективностиразличныхсхемиммуномодулирующей терапии в исследуемых группах по времени нормализациитемпературы тела, количества лейкоцитов, а также по срокам закрытия свищей нафоне консервативного лечения и заживления послеоперационных ран, временипребывания в стационаре статистически достоверных различий не выявлено.
Приизучении отдаленных результатов лечения в течение 1 года после выписки изстационара рецидив заболевания наблюдался достоверно чаще у пациентовгруппы со стандартным лечением, наименьшее количество рецидивов отмечено упациентовгруппыскомбинированнымприменениемполиоксидонияиглутоксима – в 2 раза реже по сравнению с раздельным использованиемполиоксидония и глутоксима и в 3 раза реже, чем при лечении безиммуномодуляторов.Такимобразомприменениекомбинированнойиммуномодулирующей терапии, включающей препараты полиоксидоний иглутоксим, ведет к эффективной коррекции исследуемых показателей иммунногостатуса.
При рассмотрении отдаленных результатов лечения среди пациентов,прошедших курс комбинированного иммуномодулирующего лечения, количестворецидивов заболевания оказалось ниже, чем у пациентов других групп.84ВЫВОДЫ1.Развитие остеомиелита костей стопы у больных с синдромомдиабетическойстопысопровождаетсяформированиемвторичногоиммунодефицита, что проявляется в низкой бактерицидной активности иистощении функционального резерва нейтрофилов, дисбалансе популяционногосостава лимфоцитов с преобладанием СD8+-лимфоцитов, повышении уровня прои противовоспалительных цитокинов с нарушением соотношения интерлейкина1β и рецепторного антагониста интерлейкина-1, снижении иммуноглобулина А.2.Стандартноелечениебезиспользованияиммуномодуляторовуменьшает степень выраженности иммунных расстройств, однако нормализацииисследуемыхпоказателейнепроисходит(заисключениемуровняиммуноглобулина А).3.Включениевсхемулеченияглутоксимаприводиткпреимущественной коррекции уровня ИЛ1ß, ИЛ10 и кислородзависимойбактерицидной активности нейтрофилов.4.При использовании полиоксидония отмечена наибольшая степенькоррекции показателей фагоцитоза и клеточного звена адаптивного иммунитета:индекса стимуляции нейтрофилов, кислородзависимой бактерицидной активностинейтрофилов и количества CD8+-лимфоцитов.5.Прикомбинированнойиммуномодулирующейтерапиивсеисследуемые показатели достигли уровня нормы за исключением ИЛ2,содержание которого снизилось в 19,3 раза.6.рецидивовПри изучении отдаленных результатов наименьшее количествоостеомиелитакомбинированнойотмеченоуиммуномодулирующейпациентовтерапииприиспользованииполиоксидониемиглутоксимом – в 2 раза реже по сравнению с раздельным использованиемполиоксидония и глутоксима и в 3 раза реже, чем при лечении без примененияиммуномодуляторов.85ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Дляопределениянеобходимостипроведенияиммунокоррекциицелесообразно исследование у пациентов с хроническим остеомиелитом костейстопы, протекающим на фоне сахарного диабета, фагоцитарного числа, индексаактивности фагоцитоза, уровня CD8+-клеток, интерлейкина-1ß, фактора некрозаопухолей-α и интерлейкина-6.2. Рекомендуетсяприменениекомбинированнойиммуномодулирующейтерапии препаратами полиоксидоний (6 мг внутримышечно 1 раз в сутки 10 дней)и глутоксим (20 мг внутримышечно 1 раз в сутки 10 дней) с целью повышенияэффективности лечения и предупреждения рецидива заболевания у пациентов ссиндромом диабетической стопы, осложнившегося хроническим остеомиелитомкостей стопы.86ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯВСЛОК – внутрисосудистое лазерное облучение кровиЗФ - завершенность фагоцитозаИАФ - индекс активности фагоцитовИЛ-1β - интерлейкин-1ßИЛ-2 - интерлейкин-2ИЛ-4 - интерлейкин-4ИЛ-6 - интерлейкин-6ИЛ-10 - интерлейкин-10ИСН - индекс стимуляции нейтрофиловИФН- - интерферон-γКТ - компьютерная томографияЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикацииНСТ-спонтанный - спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолияНСТ-стимулированный - тест восстановления нитросинего тетразолия состимуляцией зимозаномИЛ-1RA - рецепторный антагонист интерлейкина-1РВГ – реовазографияУЗИ – ультразвуковое исследованиеФМИ – формула мишеней иммунокоррекцииФНО-α - фактор некроза опухолей-αФП - фагоцитарный показательФРИС – формула расстройств иммунной системыФЧ – фагоцитарное числоЦИК – циркулирующие иммунные комплексы87IgA - иммуноглобулин АIgG - иммуноглобулин GIgM - иммуноглобулин М88СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Абакумов, М.М. Гнойное воспаление грудиноключичного сочленения /М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян //Хирургия.- 2010.- 1.- С.71-75.2. Акжигитов, Г.Н. Гематогенный остеомиелит / Г.Н.Акжигитов, Я.Б. Юдин.М.: Медицина, 1998.- 286 с.: ил.3. Амирасланов, Ю.А. Современные принципы хирургического леченияхронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, А.М. Светухин, И.В.Борисов // Инфекции в хирургии. – 2004. – Т. 2, №1.
– С. 8-13.4. Анисимов, А.Б. Эффективность лечения больных диабетической стопой сучетом результатов пункционной биопсии мягких тканей: Дисс…. канд.мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2010. – 143 с.5. Анциферов, М.Б. Основы организации специализированной медицинскойпомощи больным с синдромом диабетической стопы / М.Б. Анциферов, Г.Р.Галстян, А.Ю. Токмакова // Стандарты диагностики и лечения в гнойнойхирургии. – М., 2001. – С.
73-80.6. Баулин, Н.А. Лечение хирургических осложнений диабетической стопы /Н.А. Баулин, Н.А. Пьянов, А.В. Песков, А.И. Горюнов // Лечениехирургических осложнений синдрома диабетической стопы. Материалынаучно-практической конференции с международным участием «Сахарныйдиабет и его осложнения». – Морфологические ведомости. – Москва –Берлин, 2005. - № 1-2.
– Раздел 8. – С. 190-191.7. Бахарев, И.В. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение,профилактика / И.В. Бахарев, Ю.А. Редькин // Сахарный диабет. – 2003. – №1. – С. 57-61.8. Белохвостикова Ю.С., Леонова С.Н., Винник Ю.С. Иммунокоррекцияхронических форм раневой инфекции. Медицинская иммунология №8 –2006 С. 429-430.899. Беляев, А.Н. Пути улучшения результатов хирургического леченияосложненных форм диабетической стопы / А.Н. Беляев, А.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
