Диссертация (1141102), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Включение в схему лечения глутоксимаспособствовалонормализациикорригированы.Принормализованных21%использованиипоказателейпоказателей,9%вполиоксидониялеченииувеличилсядопоказателей29%,абылипроцентколичествокорригированных, но не достигших уровня нормы показателей как и прииспользовании глутоксима составило 9%. Совместное применение в составекомплексной терапии полиоксидония и глутоксима привело к нормализации 67%из 71% показателей. Таким образом схема комбинированного примененияпрепаратов полиоксидоний и глутоксим оказывает больший положительныйэффект, чем их раздельное использование, поскольку позволило снизитьколичество оставшихся некорригированными лабораторных показателей с 71% до4% по сравнению с результатами после применения полиоксидония – 33% ипоказателями после использования глутоксима – 41% (таблица 10).Для каждого из исследованных иммунологических показателей былаустановлена степень иммунных расстройств, а также определены рейтинговыйалгоритм, формула расстройств иммунной системы и формула мишенейиммунокоррекции (ФМИ) (таблица 11).До лечения у пациентов с хроническим остеомиелитом костей стопы,протекающим на фоне сахарного диабета, из 24 изученных иммунологическихпоказателей 14 имели III СИР и 5 - II СИР.
При этом ФРИС до начала лечения69состояла из ИЛ1ß3+, ИЛ23+, ФНОα3+. После стандартного лечения количествопоказателей с II и III СИР осталось по-прежнему на высоком уровне (6 и 13соответственно), а ФРИС изменений не претерпела.Таблица10-Эффективностьиспользованияразличныхсхемфармакотерапии больных с синдромом диабетической стопы, осложненногоостеомиелитомСхемы фармакотерапииНекорригированныеПоказатели после проведеннойпоказатели послеиммунокоррекции (%)стандартного лечения нормализован(%)Стандартное лечение +глутоксим 20 мг №10 в/мСтандартное лечение +полиоксидоний 6мг №10 в/м71Стандартное лечение +полиоксидоний 6 мг +глутоксим 20 мг №10 в/мкорригированекорригированыенныенные219412993367-4Таблица 11 - Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей нафоне различных схем терапии больных с синдромом диабетической стопы,осложненного остеомиелитомГруппыФРИСФМИСИРбольныхIДо леченияИЛ1ß3+ИЛ23+ФНОα3+СтандартноеИЛ1ß3+ИЛ23+ФНОα3+ФЧ3+лечениеСтандартноеИЛ23+лечение +глутоксим 20 мг№10 в/мСтандартноеИЛ43+лечение+полиоксидоний6мг №10 в/мСтандартноеИЛ23+лечение +полиоксидоний6мг + глутоксим20 мг №10 в/мCD162IIIII5514-5613106812482301+ИЛ43+ФНОα3ФНОα3+ИЛ1ß3+ИЛ-ИЛ103НСТ-1β3++спон3+ИСН2-CD83+НСТ-+-спон3+-ИЛ1ß3+ИЛ23+ФНОα3+70При включении в схему лечения глутоксима количество показателей со IIСИР увеличилось с 5 до 6, а с III СИР уменьшилось с 14 до 8.
ФРИС состояла изИЛ23+, ИЛ43+, ФНОα3+. После курса лечения с применением полиоксидонияколичество показателей со II СИР уменьшилось с 5 до 4, а с III СИР с 14 до 8.ФРИС состояла из ИЛ43+, ИЛ1ß3+, ФНОα3+. При комбинированном лечении сиспользованием полиоксидония и глутоксима количество показателей с III СИРуменьшилось до 1, показателей со II СИР не было вообще. ФРИС включалатолько ИЛ23+. Каждая из использованных схем терапии оказывала положительноевлияние на иммунологические показатели у больных хроническим остеомиелитомкостей стопы по сравнению со стандартным лечением. Основной мишеньюиммунокоррекции стандартного лечения стали показатели ФЧ и СD16+лимфоциты.
Использование глутоксима повлияло как на цитокиновый статус основными мишенями выступили ИЛ1ß, ИЛ10, так и на кислородзависимуюбактерицидную активность нейтрофилов (значения спонтанного НСТ-теста). Приприменении полиоксидония основной мишенью иммунокоррекции являлисьпоказатели фагоцитоза и клеточного звена адаптивного иммунитета – ИСН,спонтанный НСТ-тест и содержание СD8+-лимфоцитов. Комбинированнаяиммунокоррекция воздействовала как на клеточный иммунитет, так и нацитокины, хотя основной мишенью иммунокоррекции стали ИЛ1ß, ИЛ2 и ФНОα.После курса лечения для каждой группы выявлено совпадение по 3 показателямФРИС и ФМИ при использовании полиоксидония и глутоксима, по 1 показателю– при использовании глутоксима. В остальных случаях совпадений ненаблюдалось.
Таким образом, наиболее эффективной является комбинированнаясхема иммунокоррекции. При оценке клинической эффективности различныхсхем фармакоиммунокоррекции в подгруппах А и В исследуемых групп повремени нормализации температуры тела, уровня лейкоцитов крови, а также посрокам закрытия свищей на фоне консервативного лечения и заживленияпослеоперационных ран вторичным натяжением, времени пребывания встационаре статистически достоверных различий выявлено не было (таблица 12,13).Таблица 12 - Сроки нормализации отдельных показателей у пациентов подгруппы А исследуемых группСтандартное лечениеСтандартное лечение +полиоксидоний 6 мг №10в/мСтандартное лечение +глутоксим 20 мг №10 в/мСтандартное лечение +полиоксидоний 6 мг +глутоксим 20 мг №10 в/м16,1±8,816,6±6,213,9±8,19,5±6,412,7±7,810,3±4,514,1±6,513,5±4,4Закрытие свищей, сутки17,8±6,416,2±5,715,1±5,215,6±3,4Средний койко-день24,7±12,919±5,718±6,716,3±5,2ПоказательНормализациятемпературы тела, суткиНормализациялейкоцитозаилейкоформулы, суткиТаблица 13 - Сроки нормализации отдельных показателей у пациентов подгруппы В исследуемых группПоказательНормализацияСтандартное лечениеСтандартное лечение +глутоксим 20 мг №10 в/м12,6±4,5Стандартное лечение +полиоксидоний 6 мг №10в/м17,7±9,215,5±7,2Стандартное лечение +полиоксидоний 6мг +глутоксим 20 мг №10 в/м14,2±5,413,8±3,320,2±11,218,3±10,112,0±6,817,9±6,520,3±5,919,1±6,317,5±5,423,6±8,529,1±10,928,9±9,922,7±7,6температуры тела, суткиНормализация лейкоцитозаи лейкоформулы, суткиЗаживление ранывторичным натяжением,суткиСредний койко-деньПри анализе спектра оперативных вмешательств у пациентов подгрупп Аисследуемых групп органоуносящие операции выполнялись в группе состандартным лечением и при комбинированной терапии полиоксидонием иглутоксимом.
В подгруппах В органоуносящие операции выполнялись во всехисследуемых группах с одинаковой частотой (таблица 14, 15).Таблица 14 – Оперативные вмешательства, проведенные у пациентовподгрупп А в исследуемых группНазвание операциииИссечение свищевогоходаНекрсеквестрэктомияРезекция плюсневойкостиРезекция стопы поЛисфранкуИтогоСтандартноелечение2Стандартноелечение +полиоксидоний 6мг №10 в/м2Стандартноелечение +глутоксим 20мг №10 в/м2Стандартное лечение +полиоксидоний 6 мг +глутоксим 20 мг №10в/м1211-2-311---6345Таблица 15 - Оперативные вмешательства, проведенные у пациентовподгрупп В исследуемых группНазвание операциииЧХОНекрсеквестрэк-томияРезекция плюсневойкостиЭкзартикуляцияпальца стопыАмпутация на уровнен/3 голениИтогоСтандартноелечениеСтандартноелечение +глутоксим 20мг №10 в/м114Стандартноелечение +полиоксидоний6мг №10 в/м111--Стандартное лечение +полиоксидоний 6 мг +глутоксим 20 мг №10в/м1111421-1--1141412145При изучении отдаленных результатов лечения в течение 1 года послевыписки из стационара рецидив заболевания достоверно чаще наблюдался упациентов группы со стандартным лечением, реже в группах где раздельноприменяли полиоксидоний и глутоксим (в обеих группах без существенных73отличий).
Наименьшее количество рецидивов (в 3 раза по сравнению с группой состандартной терапией) отмечено у пациентов, у которых использоваликомбинацию полиоксидоний + глутоксим.Таблица 16 - Количество пациентов с рецидивом остеомиелита втечение года после выписки из стационараСтандартноелечениеСтандартноелечение +полиоксидоний 6мг №10 в/мСтандартноелечение +глутоксим 20мг №10 в/мА756Стандартноелечение +полиоксидоний 6мг + глутоксим 20мг №10 в/м2Подгруппа В (n=8453159115Подгруппа/ группаПодгруппа(n=12), М±σ12), М±σИтогоТаким образом, применение комбинированной иммуномодулирующейтерапии, включающей препараты полиоксидоний и глутоксим, привело кнаиболее эффективной фармакокоррекции исследуемых показателей иммунногостатуса.
Однако клинических преимуществ, при изучении непосредственныхрезультатов лечения выявить не удалось. Но при рассмотрении отдаленныхрезультатов лечения среди пациентов, прошедших курс комбинированногоиммуномодулирующего лечения, количество рецидивов заболевания былосущественно ниже, чем у пациентов других групп.
Этот факт можно объяснитьболее эффективной санацией очагов инфекции за счет восстановления защитныхсилорганизма,чтосвидетельствуетоцелесообразностиприменениякомбинированной иммуномодулирующей терапии у больных с синдромомдиабетической стопы, осложненной остеомиелитом.74ЗАКЛЮЧЕНИЕЛечение больных с синдромом диабетической стопы, осложненнойостеомиелитом, является одной из трудных задач практической медицины, чтоподтверждается малой эффективностью большинства методов консервативного ихирургического лечения этой патологии.
Риск развития синдрома диабетическойстопы у пациента с сахарным диабетом в течение жизни составляет не менее 25%[Armstrong D.G., 1998]. Половина всех форм синдрома диабетической стопыассоциирована с инфекцией, при этом 65% инфицированных форм приходится наостеомиелит [Frykberg R.G., 2007]. В свою очередь именно остеомиелит являетсяосновной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей в мире.Пятилетняя выживаемость после этих операций в виду целого ряда медицинскихи социальных проблем составляет только 50% [Armstrong D.G., 2007]. Нельзя неотметить тяжесть и длительность течения патологического процесса, трудность исложность профилактики, диагностики и лечения. По-прежнему остается высокойчастота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов воспаления - 1040%. В связи с этим больные нередко подвергаются повторным оперативнымвмешательствам.
Внушительные затраты материальных ресурсов на лечение,значительная продолжительность потери трудоспособности, высокий процентинвалидизации пациентов (более 50%) определяют социально-экономическуюзначимость болезни. Риск высокой ампутации также зависит от формы синдромадиабетической стопы. При нейропатической форме остеомиелит развивается в 3раза чаще, чем при нейроишемической. При нейроишемической форме высокиеампутации проводятся в 3 раза чаще, чем при нейропатической, что связано не стечением остеомиелита, а с невозможностью реваскуляризации хирургическимпутем.
Только многоцелевое воздействие на различные звенья патогенеза данногозаболеванияпроцесса.можетостановитьпрогрессированиегнойно-некротического75Гнойные заболевания костей и суставов при синдроме диабетической стопыосложняют течение глубоких язв, пандактилита, поверхностных и глубокихфлегмон,инфицированнойнейроостеоартропатии,атакжеинфекцииоперационных ран. Заражение костей стопы происходит контактным путем, либочерезнадкостничныесосуды.Контактноеинфицированиесосторонынадкостницы определяет относительно доброкачественное, более медленноетечение остеомиелита, по сравнению с гематогенным.
Однако у больныхнейропатической формой синдрома диабетической стопы, подостро или первичнохронически протекает только контактный остеомиелит коротких трубчатыхкостей плюсны и пальцев. Остеомиелит и остеоартрит костей предплюсны чащевозникает в результате проникновения инфекции в их губчатое вещество покоротким венам из соседних мягкотканных очагов гнойного воспаления. Поэтомуостеомиелит костей предплюсны протекает остро и достаточно агрессивно.У больных сахарным диабетом выявляется полиморфная раневая инфекция.В 36,8-56,8% случаев идентифицируются неклостридиальные анаэробы и другиевозбудители гнилостной инфекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
