Диссертация (1141102), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При нейропатии ослабевает естественнаярезистентность кожи к условно-патогенной инфекции. У многих больных флорана поверхности кожи и в воспаленных тканях стоп бывает идентичной.Отмечается устойчивость этой флоры ко многим антибиотикам, повышениепатогенности и вирулентности, что позволяет отнести ее к категориигоспитальной инфекции [Блатун Л. А., Ляпунова Н.
А., 1996].У больных сахарным диабетом имеются нарушения иммунного ответа, отфагоцитоза довыработкиспецифических антител. Развиваетсятяжелыйвторичный иммунодефицит [Земляной А.Б., 2003]. Встречаются извращенияиммунологическихреакцийпотипуаутоиммуноагрессии,снижаетсяиммунологическая реактивность, уменьшается число Т-лимфоцитов, Т-хелперов исупрессоров, нарушается их активность. Такие же нарушения встречаются всистеме В-лимфоцитов [Хаитов Р. М. и соавт., 2000].
При ангиопатииувеличивается содержание иммуноглобулинов А и М, а также циркулирующихиммунных комплексов. Нарушаются все фазы фагоцитоза. Уменьшается76содержание комплемента, лизоцима, интерферона, снижается бактерициднаяактивность крови и кожи [Караулов А.В. и соавт., 2002].Присахарномрезистентности,регенерации.диабете,тормозитсяУдлиняетсянарядуактивностьисоснижениемиммунологическойфибробластов,удлиняютсясрокиизбыточнойэкссудативнаяфазастановитсявоспаления, что послужило поводом для попытки ее коррекции 5-фторурацилом[Грекова Н.М., Бордуновский В.Н.
2009]. На резистентность к инфекции,процессы самоочищения и регенерации гнойных ран, отрицательно влияетнарушение перекисного окисления липидов, которое при сахарном диабетевыражено сильнее, нежели при нормогликемии [Федосов С.Р., 2009]. Тормозомдля регенерации служит и тканевая ишемия. При снижении парциальногодавления кислорода до 30 мм рт.ст. регенерация замедляется, а ниже 25 мм рт.ст.становится невозможной [Шляпников С.А., 2006].
Нарушается формированиегрануляционной ткани и организация рубца. Причинами служат снижениеанаболизма вследствие дефицита инсулина и развитие метаболического ацидоза.При компенсированном течении диабета сроки регенерации укорачиваются, хотяи не достигают нормы.Указанные звенья патогенеза синдрома диабетической стопы и его гнойнонекротических осложнений приводят к созданию благоприятной почвы дляразвития остеомиелита костей стопы. С учетом вышесказанного перспективнымпредставляется применение иммуномодуляторов в комплексном лечении больныххроническим остеомиелитом, протекающем на фоне сахарного диабета.Общепринятая тактика иммунотерапии основывается на воздействии наопределенные звенья иммунитета – моноцитарно-макрофагальное, клеточное илигуморальное звено [Ильина Н.И.
с соавт., 2000]. Однако такой подход такжеможет являться предметом дискуссии, поскольку иммунная система представляетсобой сложный и взаимосвязанный механизм, и ответ иммунокомпетентныхклетокнаиммуномодуляциюявляетсярезультатомкаскадныхреакций,изменяющих функциональную активность многих звеньев иммунной системы[Сепиашвили Р.И., Корженевский А.А., 2009].77Перспективным для иммунокоррекции указанных расстройств являетсяотечественный препарат глутоксим. Он обладает способностью инициироватьокислительно-восстановительные редокс-процессы образования дисульфидныхсвязей в структуре внеклеточных и поверхностно-клеточных молекул пептиднойприроды. Основными составляющими фармакологической активности препаратаявляются усиление костномозгового кроветворения (процессов эритропоэза,лейкопоэза и гранулоцито-моноцитопоэза), активация системы фагоцитоза (в томчислевусловияхпериферическойиммунодефицитныхкровиуровнясостояний),нейтрофилов,восстановлениемоноцитов,лимфоцитоввифункциональной дееспособности тканевых макрофагов.Воздействуянатиол-дисульфидныйобмен,окислительно-восстановительный метаболизм клетки, глутоксим регулирует эндогеннуюпродукцию цитокинов и гемопоэтических факторов, в т.ч.
интерлейкина-1,фактора некроза опухоли, интерферона, эритропоэтина, воспроизводит эффектыинтерлейкина-2 посредством индукции экспрессии его рецепторов. Оказываетдифференцированное воздействие на нормальные (стимуляция пролиферации идифференцировки)итрансформированные(индукцияапоптоза)клетки.Восстанавливает естественный противоопухолевый и противоинфекционныйиммунитет. Оказывает системный цитопротективный эффект [РЛС, 2012].С другой стороны хорошо зарекомендовал себя в клинической практикепрепарат полиоксидоний. Он относится к высокомолекулярным, химическичистым иммуномодуляторам. Препарат обладает фармакологическим действиемширокого спектра на организм: иммуномодулирующим, детоксицирующим,антиоксидантным и мембранопротекторным [Караулов А.В., 2008; ДьяконоваВ.А.
и др., 2004].Иммуномодулирующее действие полиоксидония определяется:повышением способности нейтрофилов захватывать и убиватьпоглощенные микроорганизмы;усилением цитотоксической активности NK-клеток, особенно при ееисходно пониженном уровне;78активациейрезидентныхмакрофаговретикуло-эндотелиальнойсистемы, что ведет к более быстрой элиминации из организма чужеродныхчастиц;повышениеместественнойрезистентностиорганизмакэкспериментальным бактериальным и вирусным инфекциям;усилением антителообразования к Т-зависимым и Т-независимымантигенам.В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилосьповышение эффективности комплексного лечения больных с синдромомдиабетическойстопы,иммунологическихосложненнымостеомиелитом,особенностейзаболеваниясучетомпутемклинико-применениядифференцированной иммунокоррекции.Под постояннымнаблюдением на базе БМУ «Курская областнаяклиническая больница» и ОБУЗ «Городская клиническая больница скороймедицинской помощи» г.
Курска находилось 96 больных хроническимостеомиелитомстопыввозрастеот30до59лет.Физикальноеиинструментальное обследование пациентов проводилось согласно стандартумедицинской помощи больным синдромом диабетической стопы.У всех больных после установления рентгенологического диагноза и допроведения хирургических и консервативных лечебных мероприятий, а также поокончании курса стационарного лечения проводили забор венозной крови дляисследования иммунного статуса и раневое отделяемое для бактериологическогоисследования.
Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II.Далее пациенты распределялись случайным образом в одну из четырех групп.Пациенты 1 группы (n=24) получали стандартное лечение, включавшееобязательныйпереводнаинсулинотерапиюскоррекциейдозировоквзависимости от гликемического профиля, антибактериальную терапию с учетомчувствительности возбудителя, антикоагулянтную, детоксикационную терапию,местное лечение (перевязки).79Пациенты 2 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получалиполиоксидоний в дозе 6 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно, общийкурс 10 инъекций.Пациенты 3 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получалиглутоксим в дозе 20 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 10дней.Пациенты 4 группы (n=24) в дополнение к стандартному лечению получалиполиоксидоний в дозе 6 мг и глутоксим в дозе 20 мг внутримышечно один раз всутки ежедневно в течение 10 дней.При поступлении у больных отмечалась декомпенсация и тяжелое течениесахарного диабета.
Пациенты каждой из групп были разделены на 2 подгруппы, взависимости от формы остеомиелита и наличия осложнений. В подгруппы Акаждой группы вошли по 12 пациентов со свищевой формой хроническогоостеомиелита, а в подгруппы В каждой группы – по 12 больных с флегмонойстопы.Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала по группам от 6до 17 лет, составляя в среднем 10,8±5,1 лет. Длительность заболеванияостеомиелитом стопы была 6,7±1,8 лет, а количество рецидивов заболеванияпосле курса стационарного лечения – 1,8±0,7 в год.От 28% до 36% больных каждой группы были оперированы ранее, имвыполнялось вскрытие и дренирование гнойных очагов на стопе, некрэктомии,ампутации пальцев стопы.
От 5 до 8% больных в каждой группе былиоперированы неоднократно.Обращает внимание тот факт, что при поступлении в стационар, несмотряна наличие очага гнойного воспаления, температурная реакция не отмечалась у39,8±18,5% пациентов со свищевой формой остеомиелита стопы и у 29,2±12,7%больных подгрупп В. У остальных пациентов подгрупп А отмечаласьсубфебрильная температура в пределах 37,4-37,8°С в вечернее время.
У больных сфлегмоной стопы на момент осмотра в приемном отделении температура теласоставляла 37,7-38,1°С.80При поступлении у пациентов подгрупп А в 44,9±13,2%, а у пациентовподгрупп В в 34,6±8,3% случаев отсутствовал лейкоцитоз и изменения влейкоформуле. Для остальных случаев был рассчитан лейкоцитарный индексинтоксикации, который у больных со свищевой формой остеомиелита стопысоставил 3,7±0,5.
В случаях, когда остеомиелит сочетался с флегмоной илиабсцессом стопы ЛИИ составил 4,9±0,8, что свидетельствует о более выраженнойэндогенной интоксикации.При рентгенологическом исследовании стопы кости плюсны поражались в58,3%, фаланги пальцев – в 62,5%, пяточная кость – 3,5% случаев. Примикробиологическом исследовании раневого отделяемого наиболее частовысевался S. aureus.
В значительном проценте случаев роста микрофлоры невыявлено, что косвенно может свидетельствовать в пользу анаэробныхмикроорганизмов.У всех больных выявлено снижение активности и интенсивностифагоцитоза нейтрофилов периферической крови – фагоцитарного показателя ичисла, завершенности фагоцитоза, индекса активности фагоцитов без сниженияих кислородзависимой активности. При этом отклонение от нормы фагоцитарногочисла и индекса активности фагоцитоза соответствовало 3 степени иммунныхрасстройств. Наоборот, кислородзависимая активность фагоцитов была повышенав 2 раза по данным спонтанного теста восстановления нитросинего тетразолия,что соответствовало 3 степени иммунных нарушений. Повышения значения НСТ- теста после стимуляции зимозаном не наблюдалось, что свидетельствует онизком функциональном резерве нейтрофилов.При изучении фенотипов популяций лимфоцитов выявлены следующиеизменения.
Содержание лимфоцитов существенно не отличалось от показателейздоровых лиц и соответствовало 1 степени иммунодефицита. На фоне сниженияабсолютного и относительного содержания CD4+-клеток (1 и 2 степень иммунныхрасстройств соответственно) и CD16+-клеток (2 степень иммунных расстройств) убольных остеомиелитом содержание СD8+-лимфоцитов было достоверно вышезначений здоровых лиц (3 степень иммунных нарушений). Это привело к тому,81что соотношение CD4+/CD8+-лимфоцитов было в 3-3,5 раза меньше показателейконтроля (3 степень иммунных расстройств).Исследование сыворотки крови у больных выявило достоверное повышениеуровня всех исследуемых цитокинов. Среди провоспалительных цитокиновнаиболее высокие значения показателей по сравнению с группой контроляотмечались для ИЛ-1β (в 44,1-47,5раза выше нормы) и ИЛ-2 (в 37,9-45 раз вышенормы).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
