Диссертация (1141102), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Опубликованы результаты длительногоконсервативного лечения остеомиелита стоп у диабетиков (3-6 месяцев), которые22описывают клинический успех в 65-80% случаев [Eldor R., 2004]. Однако, следуетопределить для каких именно пациентов такой метод является адекватным.Определено, как минимум, 4 состояния, при которых возможно консервативноелечение остеомиелита стопы на фоне длительного приема антибиотиков [ГурьеваИ.В., 2006]:1.радикальное лечение остеомиелита приведет к неприемлемой потерифункции конечности;2.кроме остеомиелита у пациента имеется ишемия и невозможновыполнить реваскуляризацию кровотока;3.инфекция локализована в дистальной части стопы и дефект тканейминимальный;4.хирург полагает, что радикальное лечение имеет неприемлемовысокий риск для жизни пациента.Недостаточная эффективность этиотропного и хирургического леченияхроническогоостеомиелитастопыделаетактуальнымоптимизациюпатогенетической, и в частности, иммунотропной терапии, которая повышаетвозможность достижения наилучших результатов лечения или более длительнойремиссии.Ухирургическихбольныхостеомиелитомприналичиинедостаточности функции иммунной системы оперативное лечение не всегданосит радикальный характер [Корженевский А.А., 2008].
Само хирургическоевмешательство способствует усилению иммунодефицитного состояния и безсоответствующей иммунокоррекции несет риск диссеминации локальногоинфекционного процесса [Токмакова А.И., Страхова Г.Ю., Галстян Г.Р., 2009].В исследованиях, выполненных при различных хронических, затяжных,рецидивирующих воспалительных процессах, при онкологических и другихтяжелыхзаболеванияхуказываетсянаотсутствиекорреляциимеждувыраженностью клинических симптомов иммунной недостаточности и степеньюизменений показателей иммунного статуса. Более чем у половины больных стипичными клиническими признаками вторичной иммунной недостаточностиотсутствуют изменения в иммунограмме, что говорит о необходимости23примененияиммуномодуляторовдажепринормальнойиммунограмме,основываясь на клинической картине [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003; ЛуссЛ.В., 2007].С другой стороны при использовании эфферентных методов лечения(внутривенноелазерноеиультрафиолетовоеоблучениекрови)доказанположительный эффект при наличии отклонений в иммунограмме, а принормальных показателях применение данных методов ухудшало иммунный ответ[Гостищев В.К.
и др., 1991; Гейнц А.В., Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008].Ограниченныеучреждений,возможностиотсутствиеединойиммунодиагностическойтактикииммунотерапиибазыприлечебныхлечениизаболеваний, сопровождающихся недостаточностью антиинфекционной защиты,ведут к ее неоптимальному и нерациональному применению [Манько Б.М.,Петров Р.В., Хаитов Р.М., 2002].Установлено, что действие иммуномодуляторов в одной и той же доземожет не только повышать, но и снижать резистентность к различнымпатологическим воздействиям [Кирилличева Г.Б.
и др. 2006]. Ряд исследователейрекомендуетпроводитьвыявлениестепенинедостаточностиотдельныхмеханизмов иммунитета и мониторинг маркерных показателей для улучшениякачества проводимых лечебных и профилактических мероприятий в клиникехирургических инфекций [Земсков А.М., Земсков В.М, Платонова В.А., 1995].Существует подход к назначению того или другого варианта терапии взависимости от выраженности клинических проявлений заболевания: стадииразвития, наличия осложнений, выраженности интоксикации, эффективностипроводимого лечения [Громов М.И., 2006].
Обсуждается вопрос о необходимостиразработкиадекватныхкритериевоценкирезультатаиммунотерапииспредложением использовать для этого совокупность показателей состояниясистемы иммунитета и клинических критериев [Земсков А.М., Земсков В.М.,1994; Белохвостикова Ю.С., Леонова С.Н., Винник Ю.С., 2006].
Отмечается, чтоприменение иммуномодуляторов требует комплексной оценки, основанной как наособенностях механизма действия конкретного препарата, так и на общепринятых24тестах, используемых для иммунологического мониторинга [Караулов А.В. и др.,2005]. При этом не исключается возможность индивидуальной чувствительностик воздействию иммуномодуляторов.
Рядом авторов отмечается непостоянствоиммуномодулирующего эффекта, связанное с тем, что характер воздействияпрепарата определяется не только его функцией, но и зависит от исходногосостояния иммунной системы [Плоскирева А.А. Кирилличева Г.Б., СоловьеваН.С., 2006; Земсков А.М., Земсков В.М., 1996].Указанныеиспользованияобстоятельствавлечениисвидетельствуютбольныхсонеобходимостигнойно-септическойпатологиейиммунотропных лекарственных средств. Реализация такого подхода требуетинформацииобособенностяхиммунногостатуса[СепиашвилиР.И.,Корженевский А.А., 2009].Решающим фактором в выборе лечебных препаратов должно быть нестатическое определение показателей иммунитета, а изучение динамикииммунного статуса при различном течении хирургической инфекции [ОстанинА.А.
и др., 2002]. Снижение определенного показателя иммунитета необязательно указывает на его дефицит, а может быть связано с его активнымучастием в реакциях на действие чужеродного агента. Поэтому важно правильнооценивать показатели адекватной воспалительной реакции (так называемая«норма для патологии»), являющиеся критериями нормергического течениявоспалительного процесса [Машков А.Е., 2007; Пинегин Б.В., Карсонова М.И.,2009].Обязательным и непременным условием поддержания иммунного статусаявляется своевременное и полноценное оперативное вмешательство.
Санациягнойного очага не только уменьшает антигенную нагрузку, но и приводит кснижению токсических реакций, освобождая, тем самым, органы и клеткииммунной системы от влияния факторов токсикоза [Прокопенко Л.Г., БровкинаИ.Л., 2003].Основнуюрольвиммунокорригирующейтерапиииграютиммуномодуляторы — лекарственные средства, обладающие иммунотропностью,25которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы.При этом нормализуются исходно измененные звенья иммунной системы, а назвенья, функционирующие нормально, эти препараты не влияют [Лебедев В.Ф.,2001]. В России зарегистрировано более 40 иммуномодуляторов и список этотпостоянно увеличивается.
С практической точки зрения следует помнить о том,что ни один из иммуномодуляторов не оказывает избирательного действия на тоили иное звено иммунной системы. Другими словами, можно говорить лишь опреимущественном влиянии препарата на определенные иммунологическиепроцессы [Лусс Л.В., 2000; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000].В исследовательских работах за последние 20 лет описано значительноеколичество иммуномодулирующих препаратов, использованных при лечениигнойных осложнений синдрома диабетической стопы.
В ранних работахрассматривалась возможность применения иммуномодуляторов бактериальногопроисхождения (пирогенал, продигиозан). Последние улучшали функциюмакрофагально-фагоцитарного звена, усиливали цитотоксическую активностьфагоцитов.артериальнаяОднакочастыегипотензия,побочныеактивацияэффектыочагов–пирогеннаяхроническойреакция,инфекции,-ограничивали их применение в клинике. Синтетические аналоги этих препаратов(ликопид) в большей степени лишены этих недостатков, но необходимый эффектразвивается после длительного применения в течение 3-6 недель, что неприемлемо при лечении больных с синдромом диабетической стопы.Второй подход к иммунокоррекции у больных синдромом диабетическойстопы связан с применением иммуномодуляторов эндогенного происхождения.Среди препаратов тимического происхождения и их синтетических аналоговиспользовались тималин, Т-активин, тимомодулин, тимопентин и иммунофан.При их применении в комплексном лечении гнойных осложнений синдромадиабетической стопы в крови повышается содержание иммуноглобулинов,лимфоцитов и их субпопуляций, а также нормализуется функциональнаяактивность иммунокомпетентных клеток и фагоцитов.
Механизм действия этихпрепаратов заключается в коррекции ряда этапов иммуногенеза – превращения26предшественников лимфоцитов в зрелые формы, последующей дифференцировкиэтих клеток. Однако отсутствуют сведения о влиянии указанных препаратов надинамику показателей цитокинов крови.Иммунозаместительное и иммуностимулирующее лечение назначают вслучаях упорно рецидивирующего нагноения, не уступающего полноценновыполненнойсанационнойхирургическойобработке.Напервомэтапеоперативного лечения время, отведенное для сохранения хотя бы части стопы,бывает весьма ограниченным. Поэтому надеяться можно только на быстродействующие иммунотерапевтические средства, способные в течение 3-5 днейвосстановить фагоцитоз, активность системы Т-лимфоцитов и концентрациюиммуноглобулинов.
В этом отношении тималин, тактивин, тимоген, иммунофанпредставляются малопригодными, ибо курсы лечения этими препаратамипродолжаются слишком долго: до 20 суток. За это время, при неблагоприятномтечении заболевания, эти препараты не успеют оказать ожидаемого воздействияна иммунитет [Боклин А.А., Кривощеков Е.П.. Данилов А.И., 2005].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
