Диссертация (1141097), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Москва) в период с 2012 по 2015 годы (рисунок 2.1).Обследование проведено по стандартной схеме в соответствие с приказомМинздрава № 572 н, действовавшим на момент лечения [56, 57].В исследование включали пациенток в возрасте 25-40 лет, с множественноймиомой матки общим увеличением не менее 250 см3, что соответствует 9 неделямбеременности.
Все исследуемые пациентки были разделены на три группы. Восновную группу (Группа 1, n = 60) вошли пациентки c миомой матки общимувеличением не менее 250 см3, которым была выполнена миомэктомиялапароскопическим доступом. В группу сравнения (Группа 2, n = 30) вошлипациентки с миомой матки сопоставимых размеров, которые отказались отпредложенногохирургическоголеченияиподписалиинформированныйписьменный отказ от операции и гормонального лечения. Учитывая данныеобстоятельства, им было предложено динамическое наблюдение.
В контрольнуюгруппу (Группа 3, n = 30) вошли здоровые женщины, которые обратились кгинекологу для прохождения ежегодного профилактического осмотра. Всепациентки (n = 120) дали добровольное письменное согласие на участие в30клиническом исследовании. Внутри основной группы и группы сравнения быливыделены пациентки с первичным и вторичным бесплодием (Б 1 и Б 2).Пациентки основной группы были также разделены на две подгруппы.
В первоймиомэктомия выполнялась без редукции кровотока (n = 31), во второй – свременной окклюзией внутренних подвздошных артерий (ВОВПА) (n = 29).При объединении основной группы и группы сравнения и подсчетеобобщенныхданныхневыявленодостоверногоизмененияполучаемыхпоказателей, как по даннным УЗИ, так и по данным ИГХИ. В связи с этим былопринято решение привести данные отдельно для каждой группы.В исследование не вошли пациентки, которые получали гормональнуютерапию в течение 6 месяцев до исследования или удалившие внутриматочнуюспираль менее полугода назад; с гиперпластическими процессами эндометрия; спредраковыми заболеваниями шейки матки, злокачественными заболеваниямилюбой локализации в настоящее время или в анамнезе.
Не вошли в исследованиеженщины с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза;сврожденнымианомалиямиразвитияполовыхорганов;сбесплодиемгормонального или трубно-перитонеального генеза или при наличии мужскогофактора бесплодия; пациентки, перенесшие в анамнезе ЭМА, ФУЗ-аблацию,оперативные вмешательства на органах малого таза; с эндокринными исоматическими заболеваниями в стадии декомпенсации (за исключениемвторичной постгеморрагической железодефицитной анемии).31Рисунок 2.1 – Дизайн исследования: основная группа – пациентки c миомойматки объемом 250 см3 и более, которым была выполненамиомэктомия лапароскопическим доступом; группа сравнения –пациентки с миомой матки объемом 250 см3 и более, которым непроводили хирургическое лечение; контрольная группа – здоровыеженщины.322.2Клиническое обследование больныхВ рамках данной диссертационной работы были изучены анамнез,результатыобъективногоосмотраиинструментально-лабораторногообследования пациенток.
Клиническое обследование включало в себя: общийосмотр, оценку состояния сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной,мочевыделительной и пищеварительной систем, углубленное исследованиеполовой системы и молочных желез.Изучение гинекологического анамнеза включало в себя сбор данных овозрасте менархе, характере и продолжительности менструального цикла именструаций, паритете, наличии гинекологических заболеваний. При изучениинастоящего заболевания уточнялись давность его выявления, размеры узлов намомент выявления и динамику роста, клинические особенности течениязаболевания, проводилось ли предшествующее лечение и его эффективность.Гинекологический статус оценивали на основании осмотра наружных половыхорганов,влагалищногоосмотраиосмотрашейкиматкибимануального влагалищного исследования, по показаниям –влагалищного исследования.взеркалах,прямокишечно-332.3Специальные методы обследования больныхВсем пациенткам проводили УЗИ органов малого таза в В-режиме, ЦДК иимпульсно-волновом режиме (PW) на 5-7 и 20-22 день менструального цикла.Исследование выполняли с использованием аппарата DC-8 фирмы «Mindray»конвексным датчиком С5-2Е, радиусом 51 мм, с рабочим диапазоном частот 1,36,0 МГц; с линейным датчиком L12-3E, радиусом 38 мм, с рабочим диапазономчастот 3,0-13,0 МГц и внутриполостным мироконвексным датчиком, радиусом1 мм, с рабочим диапазоном частот 2,6-12,8 МГц.Трансабдоминальное ультразвуковое исследование осуществлялось сериейпродольных, поперечных и косых срезов, позволяющих измерить длину, ширину,передне-задний размеры матки.
Определяли количество миоматозных узлов, ихразмеры, структуру и топографическое расположение, оценивались толщинаэндометрия, наличие деформации полости матки миоматозными узлами.Определялись размеры и структура яичников, наличие объемных образованиймалоготаза,свободнойжидкостивмаломтазу.Трансабдоминальноеультразвуковое исследование проводили при размерах матки, превышающих 12недельный срок беременности.Допплерометрияпроизводиласьвовремятрансвагинальногоультразвукового исследования на ультразвуковом аппарате DC-8 фирмы«Mindray» при помощи трансвагинального мультичастотного конвексногодатчика с частотой 1,3-6,0 МГц в триплексном режиме.
При ультразвуковомобследовании пациенток помимо стандартного определения размеров, положения,структурных особенностей органов малого таза, оценивали кровоснабжениематки и яичников в режиме энергетического допплера и проводили дуплексное34ангиосканирование с ЦДК и допплерометрией. Исследование яичниковогокровотока, кровотока в эндометрии и миометрии выполняли в раннейпролиферативной фазе на 20-22 день цикла.
Повторное УЗИ проводили вустановленные фазы менструального цикла через неделю, 1 и 6 месяцев послеоперации. Для исключения влияния циркадных ритмов на показатели кровотокавсе исследования назначали во второй половине дня с 14 до 19 часов.Исследование кровотока в матке начинали с обеих маточных артерий науровне перешейка или в области трубных углов.
Поиск ветвей маточных артерийвмиометриииэндометрииосуществлялипометодике,описаннойЕ.В. Федоровой и А.Д. Липманом [86]. В первую очередь измеряли внутреннийдиаметр интересующего сосуда. Затем в каждой из маточных артерий измерялимаксимальную, минимальную и среднюю скорости кровотока (Vmax; Vmin; Vmean),PI и IR [59].После проведения цветного картирования и спектральной допплерографииосуществляли трехмерную реконструкцию матки с использованием функцииэнергетического картирования.
После сбора объемной информации участокнеизмененногомиометрияиэндометрияссубэндометриальнойзоной,расположенной в пределах 5 мм за его контурами, обводился в ручном режимекурсором с полным поворотом изображения вокруг своей оси (360°), споворотным шагом в 5°. В результате на экране отображалась объемная модель савтоматически подсчитанным объемом. Васкуляризация участков миометрия,эндометрия и субэндометриальной зоной оценивалась с помощью VI, FI и VFI,рассчитываемых автоматически программой.Исследование кровоснабжения яичников проводили на основании изучениякровотока в яичниковой ветви маточной артерии и в сосудах капсулы желтоготела при овуляторном менструальном цикле. В случае ановуляции изучаликровоток в артериях стромы яичника.
Исследование яичниковой ветви маточнойартерии проводили в области собственной связки яичника – на уровне воротяичника. При анализе кровотока в яичниковых сосудах определяли Vmax, Vmin, поформулам (2.1) автоматически рассчитывались IR, PI и СДО:35IR V max V minVmaxPI V max V min V mean(2.1).СДО V maxVminПомимо УЗИ, у всех пациенток в ранней пролиферативной фаземенструального цикла оценивали сывороточную концентрацию тиреотропногогормона(ТТГ),свободноготироксина(Т4),пролактина(ПРЛ),фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ),ингибина В, антимюллерова гормона (АМГ) и эстрадиола (Е2). На 20-23 деньцикла так же оценивали концентрацию прогестерона (П).Забор крови проводили путем пункции локтевой вены в указанные днименструального цикла, в одно и то же время, с 7 до 9 часов утра, натощак.Определение концентрации гормонов проводили с использованием методатвердофазного или прямого иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тестнаборов Elisa фирмы «Human» (Италия) и тест-наборов ЗАО «Алкор-Био»(г.
Санкт-Петербург, Россия) на анализаторе COBAS CORE фирмы «La Roche»(Швейцария). Повторное гормональное исследование выполняли в установленныефазы менструального цикла через 1 и 6 месяцев.Оценкумаркероврецептивностиэндометрияосуществлялимофологическими и иммуногистохимическими методами до операции и через6 месяцев после нее, в период «имплантационного окна», то есть на 20-22 деньменструального цикла, при его продолжительности 28 дней. Факт овуляцияподтверждали при ультразвуковом сканировании органов малого таза.Биопсию эндометрия выполняли под ультразвуковым контролем на 6-8-ойдень после овуляции с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier(«Laboratoire C.C.D.», Франция).
Материал пайпель биопсий фиксировали в 10%нейтральном формалине с фосфатным буфером, обрабатывали в аппарате36гистологическойпроводкитканейфирмы«PoolScientificInstruments»(Швейцария) и заливали в парафин. Суммарное время фиксации, проводки изаливки материала, как правило, не превышало 48 часов. Затем готовилисерийные парафиновые срезы (не менее 22 серийных срезов), толщиной 4-5 мкм.Срезы фиксировали на предметные полилизиновые стекла (Mainzel Glaser,Polylisine, Германия) и инкубировали в термостате при 37 °С в течение 12 часов.Далее срезы депарафинировали и регидратировали последовательно в рядерастворов, состоящем из трех ксилолов, двух абсолютных спиртов, двух95 % спиртов, 80 % и 70 % спирта и дистиллированной воды.
По препарату откаждого случая окрашивали гематоксилином и эозином.Проводили подсчет среднего значения зрелых пиноподий в пяти поляхзрения при увеличении 400 на поверхностном эпителии эндометрия намикроскопе AXIO Imager A2 Carl Zeiss [36, 185].Иммуногистохимические реакции проводили на депарафинированныхсрезах толщиной 4-5 мкм расположенных на стеклах, покрытых полилизиновымслоем (Mainzel Glaser, Polylisine, Германия). Неокрашенные срезы от каждогослучая обрабатывали с помощью стандартного метода иммуногистохимии стермической демаскировкой антигенов. Демаскировку проводили в водяной банес микропроцессором Bio Optica, Милан: полилизиновые стекла с парафиновымисрезами депарафинировали и после ополаскивания в дистиллированной водепогружали в емкости с цитратным буфером (рН 6,0) и нагревали в водяной бане,разогретой до 95 °С в течение 15 минут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
