Диссертация (1141097), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Дляменструальномциклехарактеренпостоянный высокорезистентный кровоток.В случае недостаточности лютеиновой фазы, несмотря на формированиежелтого тела, выявляется высокорезистентный яичниковый кровоток и ненаблюдаются вариации сосудистого сопротивления, характерные для здоровыхженщин в лютеиновой фазе менструального цикла [222, 224]. При даннойпатологии в яичниковых артериях недостаточно выражены различия в сосудистомсопротивлении между показателями нефункционирующего и «активного»яичника. Ряд авторов полагает, что о недостаточности лютеиновой фазы можносудить по показателям резистентности артерий желтого тела и характеруизменений кровотока в артерии «доминантного» яичника на протяжениименструального цикла [59].Поданнымнекоторыхисследований[140, 208],регулярныйфизиологический ангиогенез в яичниках не только является гормонозависимым,но и во многом обеспечивает репродуктивную и гормонпродуцирующуюфункцию яичников.На данный момент, у исследователей нет единого мнения о том, какменяется яичниковый кровоток у женщин с ММ.
Также нет данных о том, как25меняются его допплерометричекие характеристики при использовании различныхинвазивных методов лечения миомы.Для оценки функционального состояния яичников чаще всего исследуютизменение гормональных показателей. Большее число работ в этом направлениипосвящено исходам радикальных операций на матке.
Уровень эстрадиолауменьшается на 50-60 % от исходного в раннем послеоперационном периоде упациенток, перенесших гистерэктомию, причем более выраженное снижениепроисходит после тотальной гистерэктомии [7, 15, 38, 39, 40, 42, 44, 55, 78, 84,173]. Исследователи рассматривают эти изменения как ответную реакцию наоперативное вмешательство и отмечают транзиторный характер возникающейпри этом гипоэстрогении. В дальнейшем, через шесть месяцев послегистерэктомии, уровнь эстрадиола в крови восстанавливается, преобладаютовуляторные циклы, в том числе с полноценной лютеиновой фазой.После субтотальной гистерэктомии наблюдается более быстрое и полноевосстановление функции яичников, что наводит на мысль о том, что минимальноевлияние на функцию яичников может оказывать МЭ, так как эта процедурасопряжена с минимальной травматизацией крупных артеральных сосудов матки.Интересно, что в последние годы в практику стали активнее внедрятся методикиМЭ, которым предшествует необратимое или временное прекращение кровотокав бассейне маточных артерий [66, 206].
У таких пациенток необходимо оцениватьизменениякровоснабжениявмешательства.органовмалоготазапослехирургического261.3 Состояние эндометрия при миоме маткиПродолжаются дискуссии по поводу роли ММ в нарушении рецептивностиэндометрия. При изучении экспрессии генов эндометрия в период «окнаимпланатции»J.A. Horcajadas(2008)установилотсутствиевлиянияинтрамуральных миоматозных узлов любых размеров, не сопровождающихсядеформациейполостиматки,наэкспрессиюгенов,ответственныхзаимплантацию [153].
A.W Horne (2007), напротив, продемонстрировал способностьузлов миомы изменять рецептивность и, тем самым, оказывать влияние нафертильность посредством выброса в окружающие ткани факторов роста FGF иPDGF и изменения экспресии HOXA 10 в подлежащем эндометрии [154].В 2007 году Beth W. Rackow с соавторами провели ИГХ исследованиеэкспрессии HOXA 10, HOXA 11, LIF, и BTEB 1 [33, 96, 129, 135, 148, 175, 198,204, 205] у пациенток с миомой матки. Ими было показало, что экспрессияНОХА 10 мРНК была значительно снижена в эндометрии, расположенном надсубмукозными узлами, по сравнению с эндометрием здоровых женщин (0,67 и1,82 соответственно, p < 0,001) [92].
Причем при наличии субмукозной миомытакая реакция эндометрия была генерализованной. При наличии интрамуральныхмиом разницы с контрольными образцами выявлено не было.При ИГХ анализе было так же выявлено статистически значимое сниженеиеэкспрессии НОХ 10 в стромальных клетках эндометрия в зоне субмукозного узла(H-SCORE 1,58, p < 0,05), чего не было в контрольных образцах (H-SCORE 1,90,p < 0,05) и образцах эндометрия пациенток с интрамуральной миомой (HSCORE 2,20).
При оценке экспрессии BTEB 1 мРНК было подтверждено еедостоверное отличие при субмукозной и интрамуральной миоме – 0,36 и 0,08соответственно (p < 0,05) [92].27В проведенном позднее исследовании Matsuzaki S. факт изменениярецептивности эндометрия у пациенток с миомой так же нашел подтверждение[184].В последнее время в литературе активно обсуждается вклад в процессимплантации лейкемия ингибирующего фактора. Этот цитокин продуцируетсяэндометрием на протяжении всего менструального цикла, однако максимальнаяэкспрессия отмечается в среднюю и позднюю фазы пролиферации – на 19-25й день менструального цикла [50, 91, 96, 148, 198, 225], что сопряжено с периодомрасцветапиноподий.Пиноподиипредставляютсобоймикроскопическиевыпячивания мембраны на апикальных полюсах клеток поверхностного эпителияи являются ультраструктурными маркерами рецептивности эндометрия [4, 54, 96,146, 170, 204, 232].
По имеющимся данным, пиноподии присутствуют напротяжении средней и поздней секреторных фаз [95].Развитиепиноподийзависитотуровняразличныхцитокинов.Установленно, что пиноподии появляются в середине лютеиновой фазы цикла нафоне возрастающих уровней прогестерона, LIF и интегрина ανβ3. Кроме того,важное значение для существования пиноподий имеют гены HOXA 10,блокирование которых приводит к резкому снижению количества пиноподий[104]. Хотя роль пиноподий до конца не ясна, установленно, что именно в местахих образования происходят сигнальные взаимодействия между эндометрием иэмбрионом [124, 204].
Предполагают, что именно на поверхности пиноподийрасполагаются основные рецепторы для прикрепления бластоцисты, где такжеконцентрированно экспрессируются рецепторы к LIF.В работах отечественных авторов было доказано достоверное снижение LIF,фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A) и клаудина в эндометрии пациенток смиомой матки [27, 33, 49, 53, 54] и уменьшение вероятности успешнойимплантации в циклах ЭКО. Одновременно с этим авторы утверждают, что послевыполненияМЭэндометрийпациентокхарактеризуетсяболеесодержанием факторов рецептивности, в том числе и зрелых пиноподий.высоким28Ввопросахоценкирецептивностиэндометрияважнымостаетсянеобходимость инвазивного забора эндометрия. Попытки выявления маркеров,забор которых не требовал бы инструментального вхождения в полость матки,ведутсянапротяжениипоследнихлет.Исследователямибылапродемонстрирована возможность определения концентрации LIF в цервикальнойслизи для прогнозирования успешности имплантации в циклах ЭКО [48, 74].Однако внедрения этих научных разработок в клиническую практику пока непроизошло в связи сравнительно небольшим объемом исследований, широкойвариабельностью исследуемых показателей, а так же остутствием данных овлиянии различных заболеваний на уровни маркеров.Принимая во внимание всю сложность и многогранность процессаимплантации,поисклишьодногоключевогомаркерарецептивностинецелесообразен.
Наоборот, необходима комплексная оценка структуры ипараметров функциональной активности эндометрия.До настоящего времени отсутствуют работы с четкими критериями оценкирецептивности эндометрия при миоме матки больших размеров, нет описанияморфологическихииммуногистохимическихособенностейэндометрияпациенток с миомой матки больших размеров в период «окна имплантации», что,в свою очередь, позволило бы прогнозировать исход иплантации у такихпациенток.Интереспредставляетисследованиегемодинамическихпараметровкровотока в яичниках и эндометрии до и после миомэктомии без редукциикровотокаилапароскопическоймиомэктомиисвременнойокклюзиейвнутренних подвздошных артерий (ВОВПА) у пациенток с миомой маткибольших размеров с сопутствующим бесплодием с целью оценки эффективностипроводимого лечения и выбора метода оперативного лечения в рамкахпрегравидарной подготовки.29ГЛАВА 2КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1Характеристика групп и дизайн исследованияВ рамках диссертационной работы был проведен анализ результатовкомплексногообследования120пациентокрепродуктивноговозраста,проходивших лечение по поводу миомы матки на базе кафедры акушерства игинекологииФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РоссииOOO «НовыеТехнологии Плюс» (г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
