Диссертация (1141097), страница 4
Текст из файла (страница 4)
(1851), Дьяконов П.И. (1897) в своих работах, описываютделение маточной артерии в области дна матки на две ветви, первая ветвьнаправляется к яичнику, где анастомозирует с одноименной артерией, втораяветвь идет по круглой маточной связке. Похожее деление маточной артерииописывает Золотухин А. (1937), с разницей лишь в том, что круглую связку маткипитает еще и трубная ветвь. Груздев B.C. (1919) добавляет, что в области трубныхматочных углов маточная артерия делится на две веточки – первая идет помезосальпинксу трубы, вторая направляется ко дну матки.Соколов В.В., Каплунова O.A. и Санькова И.В.
(1999) выделяют в маточнойартерии следующие ветви, участвующие в кровоснабжении оболочек стенки20матки: артерии 1-го порядка – направляются в сторону миометрия; артерии 2го порядка (дуговые артерии) – располагаются на стыке сосудистого инадсосудистого слоев миометрия; артерии 3-го порядка (радиальные артерии) –начинаются от дуговых артерий и далее следуют в подсерозный, надсосудистыйслои миометрия и периметрий; артерии 4-6 порядков – располагаются в толщесосудистого и внутреннего слоев миометрия [71-73]. Артерии 4-6-го порядков вбазальном слое эндометрия заканчиваются кустовидными артериолами, а вфункциональном слоев – спиральными артериолами.В течение менструального цикла васкуляризация эндометрия динамичноменяется; при этом происходящие структурные и функциональные изменения всосудистой сети эндометрия, тесно связанны с проходящими изменениями всамом эндометрии.
В первую фазу менструального цикла в эндометриинаблюдается активный рост сосудов и подготовка ткани к имплантации эмбриона.В случае отсутствия имплантации, сосудистая сеть эндометрия регрессирует.Кровоснабжение эндометрия осуществляется с помощью радиальных артерий,образующихся в ткани миометрия посредством деления аркуатных артерий. Далеев базальном слое эндометрия радиальные артерии делятся на артерии меньшегодиаметра – базальные артерии и спиральные артериолы, которые достигаютповерхностиэндометрия[59, 72].Втечениепролиферативнойфазыменструального цикла сосуды эндометрия разветвляются, удлиняютсяистановятся спиральными.
В позднюю фазу пролиферации и раннюю секреторнуюфазу образуется субэпителиальное капиллярное сплетение. В течение всегоменструального цикла анатомия кровоснабжения базальной части эндометрияостается относительно неизменной. В зависимости от фазы менструального циклафункциональный слой эндометрия и его архитектоника кровоснабженияменяются, реагируя на воздействие половых стероидов. Адекватная степеньваскуляризации – одно из основных условий нормального функционированияэндометрия [61, 88, 190].Существует мнение, что допплеровское исследование сосудов маткиобладает недостаточной диагностической точностью [202, 217]. Однако этот21метод широко используется в программах вспомогательных репродуктивныхтехнологий (ВРТ).
Некоторые авторы [1, 59, 61, 87, 88], используя данный метод,описали количественные показатели и критерии оценки маточного кровотока.Цветовое картирование и спектральную допплерометрию используют для оценкикровотока в сосудах матки и эндометрия. Оценивая кровоснабжение матки, важнообратить внимание: на симметрию и степень васкуляризации миометрия,визуализацию всех ветвей сосудистого дерева матки (спиральных, базальных,радиальных,аркуатных,маточныхартерий),наличиедиастолическойисистолической составляющей кровотока в сосудах, а также на значенияуголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока (КСК) (систолодиастолическоерезистентностиотношение(RI)).Все(СДО),пульсационныйперечисленныеиндексиндексы(РI),индексрассчитываютсяавтоматически.
При допплеровском исследовании сосудов матки важно обращатьвнимание на изменения показателей резистентности и скорости кровотока, взависимости от фазы менструального цикла, а так же от калибра сосуда [1, 65, 88,89].Большoй интeрес представляет оценка кровоснабжения матки у пациенток смиомой, а также изучение особенности васкуляризации опухоли [1, 63]. Приналичии миом по передней и задней стенкам матки сосуды, питающие их,располагаются преимущественно диагонально [118, 126]. При фундальнойлокализации образований такой закономерности не отмечается. В подавляющембольшинстве наблюдений узлы получают питание от маточных сосудов, интимноприлегающих к ним.
Вместе с тем, описаны редкие случаи прорастания сосудовсмежных органов к опухоли, что обеспечивает экстраорганное поступлениеартериальной крови к узлу [97].Полагают, что наличие миоматозных узлов диаметром менее 25 мм неоказывает существенного влияния на кровоснабжение матки. Особенностьюорганного кровотока при интерстициальной ММ размерами более 25 мм являетсястойкое расширение более чем на 2 мм в диаметре аркуатных вен миометрия утрети пациенток репродуктивного возраста. При этом фазность кровотока22приобретает нехарактернуюизмененияявляютсяаркуатнымсвоеобразнымвенамдвухфазнуюэхографическимкривую.маркеромЭтилокальнойгиперэстрогении [22].
Достоверно известно (p < 0,05), что у больных старше35 лет, страдающих ММ, по сравнению со здоровыми женщинами сопоставимоговозраста повышается максимальная и конечно-диастолическая скорости иснижаются индексы периферического сопротивления маточных артерий в обефазы менструального цикла. С увеличением объёма матки поражённой миомой,скоростныепоказателидостоверно(p < 0,05)повышаются,аиндексыпериферического сопротивления в маточных артериях снижаются. Увеличениеобъёма миоматозной матки приводит к снижению васкуляризационного иваскуляризационно-потокового индексов, в то время как индекс кровотока имеетстабильныезначения[60].Наиболеезаметныеразличиявпоказателяхпроявляются в субэндометриальной зоне.В настоящее время в клинической практике широко применяют новыйметодтрехмернойэнергетическогореконструкциидопплерадляизображенияоценкиврежимекровотокавцветногоиэндометрииисубэндометриальной зоне [1, 11, 18].
С помощью программы VOCAL (VirtualOrganComputer-aidedAnaLysis)автоматическирассчитываютиндексваскуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и васкуляризационно-потоковыйиндекс (VFI) [98]. Выведение любой желаемой плоскости, проходящей черезматку, и сохранение записи полученных параметров, дает возможностьрассчитывать дополнительные характеристики и является одним из важныхпреимуществ данного метода [99]. Компьютерная технология расширяетвозможности традиционного ультразвукового исследования (УЗИ) и придаетметодувысокуюобъективность[18, 234].Однакозначениетрехмернойреконструкции изображения в режиме энергетического допплера для оценкиэндометрия с целью прогнозирования вероятности наступления беременности вестественных циклах и программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)до настоящего времени недостаточно изучено [98, 99].23Помимоособенностейкровоснабженияматкипримиомеинтереспредставляет и кровоснабжение яичников.
Известно [46], что кровоснабжениеяичников осуществляется за счет яичниковой артерии, которая отходит от аортыили почечной артерии, и яичниковой ветви восходящей части маточной артерии.Лишь в одной трети случаев оба источника кровоснабжения выражены в равнойстепени. У 30-35 % женщин яичники кровоснабжаются в основном за счетяичниковой артерии, а у 28-45 % – за счет ветви маточной артерии [26].Известно [5, 21, 141, 164, 165], что после ЭМА может отмечаться снижениеэстрогенпродуцирующей функции яичников. К сожалению, имеется крайне малоечисло работ, посвященных изучению яичникового кровотока после миомэктомии(МЭ).Для уточнения функционального состояния яичников в настоящее времябольшоезначениепридаютизучениювнутрияичниковогокровотока(стромального кровотока, кровотока фолликула и желтого тела) [159, 161, 162,177, 197, 238].
Причем важное значение уделяется анализу измененийвнутрифолликулярного кровотока. С помощью цветового допплеровскогокартирования (ЦДК) область васкуляризации в стенке фолликула может бытьзарегистрирована,когдаегодиаметрдостигает10 мм.Вкачествегемодинамических параметров оценки роста и созревания фолликула могут бытьиспользованы допплерометрические индексы [1, 59, 215].По мере созревания фолликула наблюдается увеличение скоростейкровотока, при этом значение RI остаётся относительно постоянным. Отмечено,что в желтом теле и сосудах стенки доминантного фолликула наблюдаемыеизменения скорости кровотока более выражены, чем изменения PI.
Существенноеувеличение максимальной систолической скорости кровотока вокруг фолликулапри относительно постоянном значении PI может предвещать об овуляции и бытьпризнаком зрелости фолликула [1, 59].Большой интерес представляет изучение кровоснабжения желтого тела. Длядоставки к функционирующему желтому телу веществ, предшественниковстероидогенеза и элиминации готового прогестерона, необходимо повышение24кровоснабжения [1, 59, 111]. Установлено, что для сосудов желтого тела враннюю лютеиновую фазу менструального цикла характерен низкорезистентныйкровоток (IR в среднем изменяется в пределах 0,37-0,46) и, в случае отсутствиянаступления беременности, при ЦДК наблюдается постепенное уменьшениеколичестварегистрируемыхсосудовспостепеннымповышениемихрезистентности в позднюю лютеиновую фазу [1, 59, 111].Допплерометрияимеетважноезначениеидляобнаруженияфункциональных нарушений в работе яичников.
Так, при ановуляторных циклахне происхoдит изменения кровотока в паренхиме яичников [1, 59]. Важноотметить, что при допплерометрическом исследовании внутрияичниковогокровотока необходимо сравнительное обследование обоих яичников длявынесениязаключения«неактивного»оботсутствии овуляциивнормальномяичникав данном цикле.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
