Диссертация (1141076), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Однако в случаях развития в почке простыхединичных или множественных кист или поликистоза, которые частоосложняютсякровотечениемилиинфицированием,акустическаяспособность последних может изменяться и иметь сходные характеристики скистозным раком. Помимо реализации дифференциально-диагностическихвозможностей, ультразвуковое исследование позволяет оценить наличие илиотсутствие обструкции мочевыводящих путей, степень расширения чашечно9лоханочной системы органа, состояние прилежащих к почкам тканей [26].
Ксущественным недостаткам метода относится его низкая чувствительность вобнаружении опухолей размером менее 2 см в диаметре [43]. Обычноэффективность исследования в таких случаях не превышает 70% [89], чтоявляется обстоятельством, снижающим диагностическую ценность метода.Рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография,экскреторнаяурографияфункциональноеисостояниеангиография)пораженнойпозволяютпочечнойоцениватькарциномойиконтралатеральной почек. При обзорной рентгенографии, как правило, можнонаблюдать изменения контура поврежденной опухолью почки за счетвыбухания опухолевого образования или, наоборот, появление зоныинвагинации в соседних с опухолью участках.
Этот метод также позволяетвыявить очаги кальцификации, нередко локализующиеся в злокачественныхопухолях [26].Признаками опухоли почки, выявляемыми при ангиографическомисследовании, являются, во-первых, изменение калибра почечной артерии спораженнойстороны,сосудистогорисункапониженнойво-вторых,ввидеваскуляризации,наблюдаемоепоявленияв-третьих,здесьучастковжеизменениеповышеннойкачественноеилиизменениеангиоархитектоники в опухолевом узле в виде истончения сосудов иобразования микроаневризм, что проявляется наличием беспорядочныхскоплений рентгенконтрастного вещества в виде своеобразных «лужиц» [48].Ангиография нередко может выступать в качествеметода выбора дляопределения органопринадлежности опухоли в случаях распространения еёна прилежащие ткани и органы с образованием единого опухолевогоконгломерата.
Информативность метода в этих случаях может составлять 9097% [24, 47]. Ключевым признаком наличия опухолевого процесса в почке,выявляемого при экскреторной урографии, является дефект наполнениялоханки и/или чашечек, изменение их расположения и конфигурации(смещение, укорочение, деформация, расширение), а нередко и их полное10исчезновение, наблюдаемое на урограмме [26]. Вместе с тем, в настоящеевремя экскреторная урография используется не столь часто, как ранее, всвязи с малоинформативностью метода, особенно проявляющейсяпринебольших размерах опухолевого узла. Так, при опухоли диаметром менее 1см — точность диагностики составляет лишь 10%, от 1 до 2 см — 21%, от 2до 3 см — 52 %, и свыше 3 см — 85% [37].
Кроме того, метод не позволяетопределить морфологическую характеристикуопухоль,абсцесс,кистыидругиеобъемного образования —процессы,особенноприихэкстраренальном расположении [33].По сравнению с предыдущими визуальными методами диагностики,компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)обладают наибольшей информативностью. На компьютерных томограммах иМРТ-изображениях рак почки обычно имеет вид мягкотканного узла,располагающегося в корковом слое и деформирующего его.В случаяхсочетания КТ и внутрисосудистого контрастирования становится возможнымболее точно определить размеры опухоли и ее принадлежность к паренхимеили чашечно-лоханочной системе, а также предположить гистологическийтип новообразования [43].
Эффект контрастного усиления проявляетсявследствиеразличногоопухольютканей,контрастирования,плотностькоторыхкровоснабжениячтообуславливаетопухолиинеповрежденныхразличныйуровеньихрегистрируемый на КТ-изображениях. Так, опухоли,послевведенияконтрастноговеществабыстроповышается, являются по своей ангиоархитектонике гиперваскулярными, ипосвоемугистологическомустроениючащевсегосоответствуютсветлоклеточному раку, и, наоборот, сравнительно медленное накоплениеконтрастного вещества характерно для других гистологических типов ракапочки [102]. Появление трехмерных реконструкций при КТ сканированиипочек расширило возможности метода, благодаря чему стало возможнымоценить пространственную локализацию, распространенность, сосудистуюархитектонику опухоли, наличие и степень венозной инвазии, вовлечение в11процесс регионарных лимфатических узлов ипутей.
Полученная при использованииинформация способствуетсостояние мочевыводящихметода КТ и сканированиивыбору оптимальной тактики оперативноговмешательства [6, 57].Метод МРТ чаще всего применяется в случае первичного локальногоместонахождения опухоли с целью определения ее возможного прорастанияв соседние анатомические структуры, а также при наличии подозрений наформированиеопухолевых тромбов в почечной или нижней полой вене.Кроме того, МРТ применяется в тех случаях, когда использование КТ непредставляется возможным (аллергическая реакция на контрастное вещество,почечнаянедостаточность)[1,2].Посравнениюскомпьютернойтомографией, МРТ, обладая большими возможностями и разрешающимиспособностями, позволяет идентифицировать опухоли небольшого (менее 1,0см) диаметра, расположенные внутри паренхимы почки [11, 26].
Насегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевоготромба и определения его верхней границы при непрекращающемся ростепоследнего [117].К сожалению, вышеописанные методы не лишены ряда недостатков,безусловно снижающих их диагностическую ценность и ограничивающихприменение.
К их числу относятся: малая информативность в определенииопухолей при их локализации на передней или задней поверхностях почки;существованиетрудностивдифференциациимеждуопухолямииразличными очаговыми поражениями почек неопухолевого характера(врожденные и приобретенные кисты, абсцессы, карбункулы, инфаркты идр.); отсутствие сведений о предполагаемой стадии опухолевого процесса иморфологических характеристиках объемного образования почки [114].121.2. Морфологические методы исследования опухолей почекВ современной морфологии для гистологического исследованиябиоптата почечной ткани, подозрительного на опухоль,гистохимическоеисследование проводится далеко не всегда.
Однако, учитывая особенностисочетания и распределения структурных стромальных и паренхиматозныхкомпонентов,входящих в состав опухолевой ткани, нарушение ихсоотношения, разнообразие и полиморфизм последних, в настоящее времяведетсядискуссияоцелесообразностивключениягистохимическогоисследования в стандарт исследования биоптата почечной ткани с даннойпатологией.Гораздоуделяетсяисследованиюпрогностических маркеров, экспрессируемых клеткамибольшинстваопухолей почки ибольшеевниманиеПКР, в частности, поэтому частым условием ихморфологической диагностики, а в сложных случаях, как правило, являетсяпроведение иммуногистохимического исследования биоптата почечной ткани[100].Экспрессия маркера ki-67, зарекомендовавшего себя в качестве маркерапролиферациимногихзлокачественныхновообразований[18],вбольшинстве случаев опухолей почек имеет сравнительно низкие значения[36, 72].ПКР такжехарактеризуется относительно невысоким уровнемэкспрессии данного маркера, за исключением случаев папиллярного ПКР 2типа, при котором его положительная экспрессия отмечается более чем в60% случаев [12, 32] и прямо пропорциональна размерам опухолевого узла истепени его дифференцировки [51, 97].
Кроме того, высокие показателииндекса пролиферации Ki-67 считаются неблагоприятным прогностическимфактором возникновения отдаленных метастазов при ПКР и коррелируют споказателями общей выживаемости [15] . В работе Черданцевой Т.М., 2014,отмечено, что в группе больных с низкой экспрессией данного маркерарегионарные и отдаленные метастазы не были обнаружены ни у одного изпациентов, а в группе с высокой степенью пролиферативной активности13обнаружены в 36,4% случаев [49].Другой маркер пролиферации – ядерный антиген пролиферирующихклеток (PCNA) также применяется в качестве прогностического маркера,повышение экспрессии которого выше 5% позволяет предположитьснижениепятилетнейвыживаемости больных с ПКР [17, 23].
Однако,работы, посвящённые изучению данного маркера в качестве своеобразногопоказателя пролиферативной активности ПКР,отмечаютнизкуюселективность экспрессирующих его клеток [45]. В многочисленныхисследованиях, посвященных изучению морфогенеза опухолей, достоверноустановлена прямая зависимость интенсивности развития рака почки, имея ввиду рост первичного опухолевого узла, от плотности развития сосудистойсети опухоли [13, 56]. Отсюда становится понятным и объяснимым интереспатоморфологов к изучению роли сосудистого эндотелиальногороста (VEGF) в качестве важнейшего маркера,фактораспособствующего исвидетельствующего об интенсивной пролиферации эндотелиальных клетокв условиях физиологического и патологического ангиогенеза [18, 82]. VEGFстимулирует активность урокиназы и коллагеназы, что приводит к лизисуэндотелиального матрикса, повышает способность эндотелиальных клеток кпролиферации, вызывает усиление способности опухолевых клеток к инвазиии метастазированию [70].
У больных светлоклеточным ПКР, маркеркоррелирует с уровнем инактивации VHL, и находится с ним в обратнопропорциональной зависимости: чем ниже показатель экспрессии VEGF, темболее быстрым и прогрессирующим предполагается течение заболевания[21]. Впротивоположностьпри папиллярном варианте ПКР занеблагоприятный прогностический признак принимается гиперэкспрессияданного маркера [85] .Однако, существует имнение об отсутствиивзаимосвязи гистологической картины опухоли с уровнем экспрессиимаркера в качестве показателя течения заболевания [79].Одним из важнейших этапов реализации метастатического каскадаявляется момент инвазии опухоли, который осуществляется14путемповреждения базальной мембраны эпителия и стромы [93].
В последнеевремя значительная роль в этом процессе отводится действию матриксныхметалопротеиназ (ММР), большинство из которых секретируются клеткамив небольших количествах в виде неактивных ферментов [39]. Активация ихосуществляется под действием протеаз (плазмин, активатор плазминогенаурокиназного типа), и, возникающий при этом протеолиз тканей, в обычныхусловиях, имеет ограниченный характер, обусловленный подавлениемфункций ММР их тканевыми ингибиторами, экспрессируемыми клеткамистромы (ТIMP) [9, 54].
Для ПКР характерна гиперэкспрессия ММР-2 и ММР9,причемуровеньэкспрессиинапрямуюкоррелируютсостадиейзаболевания [9, 19, 101, 107].В настоящее время деятельность исследователей по разработке ивнедрению новых молекулярных маркеров, а также их комбинацийпроводится не только по направлению оценки прогнозирования развитияопухолей, но и с целью дифференциальной диагностики между различнымигистиотипами ПКР и другими первичными опухолями почек [34, 88].
Однако,анализ используемых для диагностики ПКР-прогностических маркеров,позволяет сделать вывод об их недостаточной специфичности. Так,показатели экспрессии р53, транскрипционного фактора, регулирующегоклеточный цикл и репликацию ДНК, могут с одной стороны, варьировать от12 (светлоклеточный рак) до 70% (папиллярный рак) [59, 119], а с другойстороны, вообще не иметь связи с гистологическим типом опухоли [32, 87,115].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
