Диссертация (1141037), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Тем не менее, самыми частыми симптомами,которые в достаточной мере влияют на активность и самочувствие больных с ПБ,являются лихорадка и абдоминальный болевой синдром. По литературнымданным, взрослые больные с ПБ имеют различные патологии ЖКТ, которыеухудшают течение болевого абдоминального синдрома [13;15]. Поэтому цельюнашего исследования явилось изучение функционального состояния желудочнокишечного тракта у детей, больных периодической болезнью, а также разработкаалгоритма ведения данной категории пациентов.
Для этого были поставленыследующиезадачи:изучитьморфо-функциональноесостояниеслизистойоболочки желудочно-кишечного тракта, оценить обсемененность Helicobacterpylori; определить функциональное состояние желчного пузыря и поджелудочнойжелезы у больных периодической болезнью, оценить внешенесекреторнуюфункцию поджелудочной железы методом определения в кале эластазы-1;выявить особенности клиники, течения и прогноза функциональных нарушенийжелудочно-кишечного тракта у больных периодической болезнью в зависимостиот генотипа; оптимизировать терапию функциональных нарушений желудочнокишечного тракта у больных периодической болезнью.Для изучения особенностей состояния ЖКТ у детей с ПБ проведенокомплексное обследование у 66 детей, страдающих ПБ, в возрасте от 4 до 18 лет,из них 39 детей находились во время приступа, 27 детей были вне приступа.
Вгруппу сравнения были включены данные о 61 ребенке с функциональной147патологией ЖКТ (исключая эрозивно-язвенные процессы СО верхних и нижнихотделов ЖКТ, органическую патологию печени и поджелудочной железы).При анализе клинико-анамнестических данных и выявлении особенностейтечения на современном этапе нами установлено, что манифестация заболеванияприходиться на первые 5 лет жизни и это подтверждает данные зарубежныхавторов [7; 91; 108].
У наблюдаемых нами больных на 1- году жизни заболеваниеманифестировало в 36% случаев, на 2-м году – в 20% случаев, на 3-м году – у 18%детей, на 4- м году – в 4% случаев, у детей 5-6-летнего возраста манифестацияПБ отмечалась в 11% случаев, в 7-8 лет заболевание начиналось у 8% детей,лишь в 3% случаев возраст начала болезни был старше 10 лет.
У девочек возрастначала заболевания был несколько более ранний (2.56±0,39 лет), чем у мальчиков(3,2±0,43 лет). Время задержки в постановке диагноза в среднем составило около3 лет (3,16±0,73 лет). У наших пациентов абдоминальная форма ПБ (сочетаниелихорадки и аспетического перитонита) встречалась в 19,7% случаев, смешаннаяформа (сочетание лихорадки, асептического перитонита и других симптомов ПБ)отмечалась в 80,3% случаев. Довольно частыми симптомами ПБ у наших больныхявлялись суставной синдром (до 66,7% случаев), торакалгии (до 48,5% случаев) иголовные боли (до 25,8% случаев). Больные с ПБ в связи с развитиемасептического перитонита до постановки диагноза и начала терапии колхициномбыли повергнуты оперативным вмешательствам на брюшной полости в 20%случаев. Оперативные вмешательства были проведены по поводу: аппендицита,кишечной непроходимости, инвагинации кишечника, парадуоденальной грыжи.Известно, что ПБ чаще страдают народы средиземноморского бассейна, нов последние годы отмечается расширение географии распространенности ПБ.
Внашем исследовании основную массу больных составили дети армянскойнациональности (63,6% случаев), 12,1% детей были азербайджанцами, в 10,6%случаев больные были уроженцами Дагестана. В 6,1% случаев больные имелирусскую национальность. Также встреались больные из Чечни (в 4,5% случаев),кабардинцы (1,5% случаев) и грузины (1,5% случаев).148Также по данным литературы некоторые национальности могут иметьособенности клинической картины [7; 13; 63; 80; 87; 100; 139]. В нашемисследовании мы выявили, что абдоминальная форма ПБ встречалась у детейармянской, азербайджанской ирусской национальностях, но только пригрузинской национальности абдоминальная форма встречалась достоверно чаще(р<0,05).
У детей армянской национальности чаще всего отмечались суставнойсиндром (до 62,3% случаев), торакалгии (до 50,0%) и головные боли (до 26,2%случаев). У детей азербайджанской национальности торакалгии встречалисьдостоверно реже, чем при других национальностях (лишь в 12,5% случаев,р<0,05), суставной синдром отмечался в 75% случаев, головные боли – в 25%. Длядетей из Дагестана были характерны торакалгии (р<0,05), которые отмечались у85,7% детей. Также неспецифичними проявлениями ПБ у данной подгруппыдетей был суставной синдром (до 71,4% случаев) и головные боли (до 28,6%). Удетей из Чечни с равной частотой встречались торакалгии и суставной синдром(до 66,7% случаев), и головные боли (до 33,3%).
У русских детей встречалсясуставной синдром (в 75% случаев), торакалгии (до 50%) и головные боли (до25%).КлючевымисследованиемдляточнойдиагностикиПБявляетсягенетическое тестирование, которое позволяет определить точный генотипболезни, что помогает прогнозировать ее течение, ответ на колхицинотерапию ичастоту развития амилоидоза. У всех наших больных был проведен генетическийанализ мутаций гена MEFV.
24,2% больных имели гетерозиготные мутации генаMEFV, 39,4% - компаунд-гетерозиготные, 36,7% - гомозиготные. Наши данныеотличаются от данных зарубежных авторов, где основную массу больных с ПБсоставляюткомпаунд-гетерозиготы(до42%),гомозиготы–до14,5%,гетерозиготы – до 18%. [63].У наблюдаемых нами больных чаще всего встречались такие мутации, какM694V/M694V (27,3%), M694V/V726A (21,1%), M694V/N (16,7%), V726A/V726A(6,1%),мутацииM694V/R761H,M694V/M680I,M680I/V726A,V726A/Nвстречалась в равных долях у 4,5%. По данным литературы одним из показателей149тяжести течения ПБ является возраст начала заболевания и частота приступов,также известно, что мутация M694V ассоциирована с тяжелым течением ПБ [63;109]. При сборе анамнеза мы выявили, что на 1-м году жизни проявления болезниначинались у 36% больных с такими мутациями: M694V/M694V, M694V/V726A,M694V/N, M694V/R761H, M680I/M680I, M680I/R761H.
На 2-м году заболеваниеманифестировало в 20% случаев и ассоциировалось с мутациями: M694V/M694V ,M694V/V726A, V726A/N, V726A/V726A, M694V/R761H, M694V/N, M680I/V726Aи F479L/E148Q. На 3- году заболевание начиналось лишь у 18% пациентов, приэтом генотип был представлен такими мутациями, как: M694V/V726A, M694V/N,V726A/V726A, M694V/M694V, M694V/M680I. Больные, старше 3-летнеговозраста, составили в совокупности 26% от всего числа наших пациентов, чтоубедительно доказывает тот факт, что манифестация заболевания происходитнаиболее часто в раннем возрасте.Частые приступы (более 2 раз в месяц)отмечались у 56% детей и ассоциировались с мутациями: M694V/M694V,M694V/V726A,M694V/N,V726A/V726A,M694V/R761H,M694V/M680I,M680I/V726A, M680I/M680I, M694V/E148Q.
Приступы средней частоты (раз вмесяц) отмечались в 34,8% случаев, при этом обнаружены были следующиемутации (в порядке убывания частоты): M694V/V726A, M694V/N, V726A/N,V726A/V726A,M694V/M694V,M694V/R761H,M694V/M680I,R761H/N,M680I/V726A, M680I/R761H, F479L/E148Q. Редкие приступы (реже раза в месяц)отмечались лишь у 5,6% больных с мутациями M694V/N, V726A/V726A, R761H/R761H , L695A/N. Исходя из этих данных, можно отметить, что мутация V726Aтакже может влиять на тяжесть течения ПБ.
Семейные случаи у родных братьев исестер нами были выявлены в 28,8% случаев, что не отличается от данныхлитературы [7; 13; 24].Мутации гена MEFV определяют течение и клиническую картину болезни.Многимиавторамидоказано,чтогомозигонаямутацияM694V/M694Vассоциирована с тяжелым течением ПБ и частым развитием амилоидоза [9; 11; 32;36; 79; 87; 92; 108; 125; 162]. В нашем исследовании было обнаружено, чтоабдоминальная форма ПБ встречалась при гомозиготной мутации M694V/M694V,150компаунд-гетерозиготныхмутацияхM694V/V726A,M680I/V726Aигетерозиготной мутации L695A.
Суставной синдром встречался несколько чаще угомозигот- в 70,8% случаев (при мутациях M694V/M694V, R761H/R761H,V726A/V726A), у гетерозигот- в 62,5% случаев (при мутациях M694V/N,V726A/N, R761H/N), у компаунд-гетерозигот – в 57,7% слуаев (при мутацияхM694V/V726A, M694V/M680I, M694V/E148Q, M694V/R761H). Торакалгии угетерозигот встречались достоверно реже (лишь в 18,8% случаев при мутацииV726A/N), чем у компаунд-гетерозигот (в 65,4% случаев при мутацияхM694V/V726A, M694V/M680I, M694V/E148Q, M680I/V726A, M694V/R761H)(p<0,01)игомозигот(в 52,4%случаевпримутацияхM694V/M694V,R761H/R716H, M680I/M680I, V726A/V726A) (p<0,05).
Головные боли отмечалисьпримерно с одинаковой частотой у гомозигот (в 20,8% случаев при мутацияхM694V/M694V и V726A/V726A), компаунд-гетерозигот (в 19,2% случаев примутациях M694V/V726A, M694V/R761H, M694V/M680I, M680I/V726A) и угетерозигот (в 25,0% случаев при мутациях V726A/N, M694V/N и R761H/N).Миалгии достоверно чаще встречались у гомозигот – в 16,7% случаев (примутациях M694V/M694V и V726A/V726A), чем у компаунд-гетерозигот, укоторых они не встречались вовсе (р<0,05). У гетерозигот миалгии отмечались в6,3% случаев (при мутации M694V/N). Изменения на коже отмечались в 8,3%случаев у гомозигот (при мутациях M694V/M694V и V726A/V726A) и у 3,8%компаунд-гетерозигот (при мутации M694V/R761H), у гетерозигот не отмечалисьвовсе.В нашем исследовании были получены данные, что мутантные аллели принекоторых национальностях имеют специфичность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
