Диссертация (1141037), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Гипомоторнаяфункция ЖП достоверно чаще обнаруживалась у детей во время приступа ПБ (в64,0% случаев) по сравнению с детьми вне приступа (23,1% случаев, р<0,05) идетьми из ГС (33,3%, р<0,05); гипермоторная функция, напротив, достоверночаще встречалась при ПБ вне приступа (61,5% случаев) по сравнению с детьми сПБ во время приступа (лишь в 8% случаев, р<0,01) и достоверно чащегипермоторная функция ЖП встречалась в ГС (33,3% случаев), чем у детей во160время приступа (8% случаев, р<0,05).Нормальная функция ЖП встречаласьнесколько реже у детей с ПБ вне приступа (15,4% случаев), чем у детей с ПБ вовремя приступа (28,0% случаев) и у детей из ГС (33,3%), но это не былоспецифичным для какой-либо из изучаемых групп.
Было обнаружено, что убольных с гетерозиготными мутациями гена MEFV достоверно чаще встречаютсяфиксированные перегибы ЖП (62,5% случаев) в сравнении с больными скомпаунд-гетерозиготными мутациями (30,8% случаев, р<0,05).связивидаивариантамутациигенаиMEFVКакой-либонарушенияфункциижелчевыводящих путей нами обнаружено не было.Своевременно начатое лечение больных с ПБ приводит к снижениючастотыприступовиуменьшенияихтяжести,препятствуетразвитиюосложнений. По данным литературы на сегодняшний день перспективы леченияПБ связывают с внедрением биологической терапии [100; 154]. РезультатынашегоисследованияотчетливопоказаливовлеченностьЖКТваутовоспалительный процесс при ПБ, что диктует необходимость разработкиалгоритмов коррекции различных нарушений ЖКТ у данной категории больных.В дополнение к терапии колхицином, как основного препарата для профилактикиприступов ПБ, в нашем исследовании у детей с ПБ, как во время приступа, так ивне приступа, апробирован и внедрен новый подход, а именно: заместительнаяферментнаятерапияпрепаратомпанкреатина10000ЕДбезвозрастныхограничений и коррекция моторных нарушений желчевыводящий путейпрепаратом гиосцина бутилбромида 10 мг в таблетированной форме детям старше6 лет.
При анализе эффективности заместительной ферментной терапии намиполучены убедительные положительные результаты: более чем в 60% случаев удетей с ПБ (во время приступа и вне его) отмечалось уменьшениеабдоминального болевого синдрома (р<0,01), что значительно улучшалосамочувствие детей, нормализация показателей копрограммы произошла более,чем в половине случаев (р<0,01). Терапия препаратом гиосцина бутилбромидатакже оказалась эффективной при различных нарушениях желчевыводящихпутей: у детей с ПБ более, чем в 50% случаев купировался или уменьшался161абдоминальный болевой синдром, уменьшилась болезненность при пальпации вточке желчного пузыря в более 50% случаев (р<0,01), лишь при фиксированныхперегибах желчного пузыря достоверных отличий по уменьшению частотыданного симптома обнаружено не было; уровень общего билирубина и ЩФ такжеснизился более, чем в 50% случаев (р<0.05).Все вышесказанное доказываетнеобходимость более широкого внедрения методов коррекции моторныхнарушений ЖКТ и экскреторной функции ПЖ при ПБ у детей.Таким образом, проведенная работа позволила получить новые данные осостоянии ЖКТ у детей с ПБ, выяснить особенности течения патологии ЖКТ приданном заболевании, определить функциональное состояние таких важныхорганов, как поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути, как во времяприступа, так и вне приступа, выявить связь с мутациями гена MEFV.
Также врамках данной работы впервые проводилась коррекция нарушений экскреторнойфункции ПЖ и моторных нарушений желчевыводящих путей, показана ееэффективностьиположительноевлияниенауменьшениеболевогоабдоминального синдрома у детей с ПБ. Работа ставит новые задачи передбудущими исследователями, в частности, более подробного изучения влияниянекоторых мутаций на процессы, протекающие в печени и поджелудочной железепри различных вариантах течения ПБ.162ВЫВОДЫ1.
У детей с периодической болезнью, как во время приступа, так и внеприступа, выявлены эрозивные изменения слизистой оболочки верхнихотделов желудочно-кишечного тракта, сопоставимые по частоте: впищеводе – до 15,4% случаев, в желудке – до 5,1%, в 12-перстной кишке –до 3,7%. Частота обнаружения Helicobacter рylori достигает 45,6 % внезависимости от периода болезни. Для приступа периодической болезнихарактерно более протяженное воспалительное поражение слизистойоболочки толстой кишки: левосторонний колит регистрировался в 23,1%случаев, эрозивные изменения слизистой оболочки толстой кишки – в 2,6%.2. Приступный период ПБ характеризуется нарушением функциональногосостоянияподжелудочнойжелезыипроявляетсявыраженнымиизменениями копрограммы по пакреатическому типу, уменьшениемприростаразмероворгана,выявленныхприпостпрандиальномультразвуковом исследовании, снижением активности панкреатическойэластазы-1 в кале. Данные изменения прямо коррелируют с тяжестьютечения периодической болезни.
Ранними индикаторами нарушенияфункции органа можно считать снижение пактератической эластазы-1 калаи снижение прироста размеров поджелудочной железы при УЗИ спрандиальной пробой.3. Удетей,больныхпериодическойболезнью,нарядусналичиемфиксированных перегибов желчного пузыря (в 42,4% случаев), выявленыгипомоторные функциональные нарушения желчевыводящих путей вприступный период, сменяющиеся на гипермоторные вне приступа.
Длябольных вне приступа периодической болезни характерны умеренныеповышения активности аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы.Длительностьзаболеванияаспартатминотрансфеазы.коррелируетсповышениемактивности1634. Абдоминальный болевой синдром при периодической болезни у детей, независимо от генотипа заболевания, характеризуется сходной клиническойсимптоматикой и в трети случаев сочетается с рвотой и разжиженнымстулом.5.
Вид мутантных аллелей гена MEFV оказывает влияние на течение и частотупатологии желудочно-кишечного тракта у больных с периодическойболезнью. Для детей с гомозиготными мутациями характерны: энтеральныйкопрологическийсиндромкопрограммы(33,3%),эндоскопическиепризнаки неэрозивного эзофагита (54,0%), гастрита (79%), дуоденита (75%),наличие дуодено-гастрального рефлюкса (33%).6. Для детей с гетерозиготными мутациями гена MEFV свойственны низкиепоказатели панкреатической эластазы-1 в кале, более высокая активностьтрансаминаз, фиксированные перегибы желчного пузыря (62,5%), явлениясфинктерита (18,8%).7.
При некоторых мутациях гена MEFV имеются особенности клиническойкартины периодической болезни. Мутация M694V/V726A ассоциирована сболее частыми воспалительными изменениями в толстой кишке, чем другиекомпаунд-гетерозиготные мутации.Для гомозиготной мутацииM694Vхарактерны изменения копрограммы по панктеатическому типу посравнению с другими гомозиготными мутациями.Прогностическинеблагоприянтыми факторами в развитии функциональных нарушенийЖКТ являются наличие гетерозиготных мутаций, а также мутацииM694V/V726A и M694V/M694V гена MEFV.8.
Включениевкомплекснуютерапиюудетеймикросферическихферментных препаратов и селективных спазмолитиков для коррекциинарушений экзокринной функции поджелудочной железы и моторныхнарушенийжелчевыводящихпутейспособствуетболеебыстромукупированию абдоминального болевого синдрома, уменьшению количествагоспитализаций и неоправданных хирургических вмешательств.164ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
У детей с периодической болезнью, имеющими в клинической картинеабдоминальный болевой синдром, вне зависимости от периода болезни,показано проведение комплексного дополнительного обследования ЖКТ,включающегобиохимическиеэндоскопическиеанализыисследованиякрови,копрограмму,(эзофагогастродуоденоскопия,колоноскопия), ультразвуковое исследование поджелудочной железы спрандиальной нагрузкой, ультразвуковое исследование желчного пузыря сжелчегонным завтраком (Хофитол) и определением объема выделеннойжелчи за минуту.2. Для выявления экзокринной недостаточности ПЖ предпочтительнееиспользовать неинвазивный метод определения панкреатической эластазы-1в кале, особенно у больных, имеющих высокую лабораторную активность(СОЭ, С-реактивный белок).3.
Больныеспериодическойболезньюидиагностированнымифункциональными изменениями желудочно-кишечного тракта должнынаходиться под систематическим наблюдением врача-гастроэнтеролога нереже 1 раза в квартал.4. Добавление к базисной терапии ПБ микросферических ферментных испазмолитическихпрепаратовдонормализацииклинических,лабораторных, эндоскопических и ультразвуковых показателей, курсом неменее 3 недель, приводит к уменьшению выраженности абдоминальногоболевого синдрома.165Перспективы дальнейшей разработки темы1. Дальнейшее изучение влияния новых мутаций гена MEFV на течение ПБ удетей, функциональной и органической патологии ЖКТ.2.
Проведение анализа взаимосвязи питания с течением ПБ у детей.3. Дальнейшее совершенствование алгоритмов леченияи ведения даннойкатегории пациентов.4. Создание базы данных фенотипов ПБ с последующим включением ее вмеждународный реестр.166Алгоритм диагностики и терапии функциональных нарушений у детей с ПБАбдоминальный болевой синдромПриступный период ПБВнеприступный период ПБЛабораторные показатели:• Общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ• Амилаза крови и мочи• Копрограмма (копрологический синдром)Моторные нарушенияверхних отделов ЖКТЭрозивные измененияСО верхних отделов ЖКТПрокинетикидо 2 недИПП, антациды6-8 недельИнструментальные методы:• УЗИ органов брюшной полости• ЭГДС с экспресс-тестом на НР• Ректоромано-/колоскопия с биопсией на амилоидОбнаружениеНР• Увеличение размеров ПЖ• Повышение о.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
