Диссертация (1141026), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Локальный статус: кожа кистей, стоп, локтевых и коленныхсгибов гиперемирована, лихенифицирована, на ней имеются свежиеэкскориации и скудное шелушение. На коже щек и лба - единичныеэритематозно-сквамозныеумеренный зуд.очагиокруглыхочертаний.Субъективно:103Фото 5 - Атопический дерматит, среднетяжелое течение(до лечения)По данным лабораторного обследования: выявлена замена в GSTPIle/Valв гетерозиготном состоянии и достоверное изменение уровней аутоантител кмембранному антигену клеток тонкого кишечника.Клинический диагноз: распространенный атопический дерматит встадии обострения, среднетяжелое течение.Былназначенкурсмедикаментознойтерапии:бетаметазонадипропионат 0,05% наружно (мазь "Белодерм") на очаги поражения 2 раза вдень, пимекролимус 1% наружно на кожу лица (крем "Элидел") 2 раза в день,акривастин перорально (таблетки "Акривастин" 8 мг) 3 раза в сутки.
Отпроведения фототерапии пациентка отказалась. Одновременно назначалосьэнтеросорбирующее средство с детоксикационным и пребиотическимдействием (таблетки «Лактофильтрум») по 1 таблетке 2 раза в день. Такжебыла назначена традиционная гипоаллергенная элиминационная диета.104Фото 6 - Атопический дерматит, среднетяжелое течение(после лечения)В результате проведенного в течение 21 дня курса лечения отмеченополное исчезновение высыпаний и зуда (фото 6), исчезновение чувствадискомфорта в области эпигастрия, улучшение качества жизни.Стойкая клиническая ремиссия в течение 7 месяцев; очередной рецидивбыл связан с нарушением диеты и манифестировался гораздо более скуднымивысыпаниями, чем обычно: единичными высыпаниями на лице без резкогозуда.
Таким образом, после проведенного лечения констатирован переходзаболевания в легкое течение.105ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВЦелью настоящего исследования было: оптимизировать профилактикуобострений у пациентов с атопическим дерматитом на основе молекулярногенетического тестирования и уровня плазменных аутоантител.Для достижения цели исследования были определены следующиезадачи:1. Изучить особенности фенотипа у пациентов с атопическимдерматитом в зависимости от генотипов генов GSTM1, GSTТ1,GSTР1.2. Определить плазменные уровни аутоантител к мембраннымантигенам митохондрий гепатоцитов, клеток стенки желудка иклеток стенки тонкого кишечника у пациентов с атопическимдерматитом с различными генотипами GSTM1, GSTT1, GSTP1.3.
Оценить эффективность терапии с включением энтеросорбента сдетоксикационным и пребиотическим действием у пациентов сатопическим дерматитом с учетом генотипирования GSTM1,GSTT1, GSTP1.4. Определитьвозможностииспользованиямолекулярно-генетического тестирования и изучения плазменных уровнейаутоантителдляпрогнозированияразвитияобостренийатопического дерматита и персонализации их профилактики.Материал исследования составили 102 пациента с АД легкого исреднетяжелого течения подросткового и молодого возраста (от 15 до 44 лет).Критериями исключения из исследования были: беременность, лактация,тяжелая онкологическая и инфекционная патология, сахарный диабет,сопутствующая соматическая патологии в стадии декомпенсации, проводимая1063 месяца назад и позже системная терапия кортикостероидными и/илицитостатическими препаратами.
Также, из исследования были исключеныпациенты с жалобами и анамнестическими указаниями на патологию состороны органов пищеварения.Для выполнения цели исследования были сформированы 2 группыпациентов, основная (52 человека) и группа сравнения (50 человек),отличающиеся тем, что основную группу составили пациенты, которымдополнительно назначали энтеросорбирующее средство с детоксикационными пребиотическим действием, а также разъяснялись и предписывалисьактивные персонализированные профилактические мероприятия по строгомуограничению контакта с конкретными экзогенными ксенобиотиками. В обеихгруппах стандартная базисная терапия проводилась в соответствии с«Федеральными клиническими рекомендациями по ведению пациентов сатопическим дерматитом» (2015 г.).
Всем пациентам в основной группедополнительноназначалосьэнтеросорбирующеесредствосдетоксикационным и пребиотическим действием, содержащее лигнингидролизный (полифан) и лактулозу по 1 таблетке 2 раза в день, в течение 3-хнедель.Были применены следующие методы исследования: клинические(изучение жалоб и анамнестических данных, клиническоготечениязаболевания, дерматологического статуса, определение интенсивности зуда,индексаSCORAD),лабораторные:общийанализкровиимочи,биохимический анализ крови, определение общего уровня IgE в сывороткекрови, иммунологические исследования (определение сывороточных уровнейаутоантител к мембранным антигенам органов пищеварения до и послелечения: сравнивались результаты, полученные в начале исследования и послепроведения курса лечения), дополнительно пациентам в основной группепроводилось молекулярно-генетическое исследование (определение методомПЦР полиморфизмов генов GSTM1 GSTT1 и GSTР1).107По окончании исследования были получены следующие результаты: уобследованных пациентов с АД подросткового и молодого (по критериямВОЗ) возраста с отсутствием жалоб и анамнестических указаний на патологиюоргановпищеваренияобнаруженыполиморфизмыгеновсистемыбиотрансформации ксенобиотиков GSTM1, GSTT1, GSTP1, а также отклоненияот нормальных значений уровней АТ к мембранным антигенам органовпищеварения, в первую очередь – к мембранным антигенам клеток стенкитонкого кишечника и к мембранным антигенам митохондрий гепатоцитов.Добавление в традиционный лечебный комплекс энтеросорбирующегосредствасдетоксикационнымперсонализированныеограничениюконтактаипребиотическимпрофилактическиесконкретнымимероприятияэкзогеннымидействиемпоистрогомуксенобиотикамиприводили к нормализации уровней АТ к мембранным антигенам органовпищеварения и пролонгации клинической ремиссии.Показано, что проводимое лечение было эффективным в обеих группах.Клиническое излечение или значительное улучшение в виде купированияобострения кожного процесса и зуда констатировано почти у всехобследованных пациентов – у 48 (92,3%) пациентов в основной группе и у 44(88,0%) пациентов - в группе сравнения.
Скорость регресса воспалительныхявлений на коже была примерно одинаковой у пациентов в обеих группах.Стабилизация кожного процесса в виде существенного удлиненияремиссии после окончания курса лечения была достигнута у 90,7% пациентовс непрерывно рецидивирующими высыпаниями в обеих группах наблюдения,причем у 30,2% из них ремиссия была спролонгирована до 1 года. Однако,стабильность достигнутой клинической ремиссии в значительной степениразнилась среди больных основной группы и группы сравнения. В основнойгруппе исследования большинство больных (71,2%) демонстрировалистабильность достигнутого после лечения клинического эффекта напротяжении 6 месяцев наблюдения; 48,1% пациентов - в течение 9 месяцев, а10844,2% пациентов – на протяжении 1 года. В то же время, в группе сравнения у74,0% пациентов стабильность ремиссии не превышала 3-х месяцев, а втечение года отмечена только у 6,0% пациентов.Таким образом, констатировано, что в основной группе клиническаяремиссия после проведенного лечения была существенно стабильнее.Учитывая тот факт, что группы наблюдения были идентичны по половозрастному составу, проявлениям и течением АД, и единственным отличиембыло включение в комплексное лечение пациентов основной группыэнтеросорбирующего средства с детоксикационным и пребиотическимдействием и настоятельными рекомендациями по ограничению контакта сконкретными экзогенными ксенобиотиками в зависимости от полиморфзизмагенов.
Следует сделать заключение, что даже не диагностированные,субклинические нарушения пищеварительной функции при отсутствииадекватной компенсации вносят существенный вклад в течение АД.Среди пациентов основной группы, связывающих обострения АД восновном с нарушениями гипоаллергенной диеты, после лечения стабильнаяремиссия в течение 1 года наблюдения отмечалась у 20 (74,1%) пациентов из28 человек.
В то же время, у 25 (50%) пациентов в группе сравнения,обострения кожного процесса у которых в основном были связаны снарушениями диеты, стабильного улучшения со стороны кожного процессаотмечено не было – длительность клинической ремиссии после окончаниялечения не превышала 4-8 недель. Данный факт убедительно показывает, чтопатология органов пищеварения - важный патогенетический фактор ввозникновении и развитии АД, так как сенсибилизация к пищевым антигенам,нарушениебиоценозакишечноймикрофлоры,барьернойфункциикишечника, повышение абсорбции пищевых аллергенов у пациентов с АДспособствуют развитию пищевой аллергии и усугублению проявленийаллергических реакций на коже.
Применение современных лекарственныхсредств - традиционных компонентов медикаментозного лечения АД,109снижающих желудочную секрецию, резистентность естественной кишечноймикрофлоры и общую иммунорезистентность организма (блокаторов Н2гистаминовых рецепторов, иммунодепрессантов), проблема коррекциипатологии органов пищеварения представляется ещё более значимой.Полученные данные показали, что среди обследованных пациентов сАД, полиморфизмы генов GSTМ1, GSTТ1 и GSTP1, кодирующих ферментывторой фазы биотрансформации представлены достоверно чаще. Наличиегенетическидетерминированныхнарушенийпроцессовдетоксикацииксенобиотиков связанных со снижением функции ферментов подтверждаетсяналичием различных полиморфных вариантов генов GSTM1, GSTT1, GSTP1,причем по результатам генотипирования все обследованные пациенты былиразделены на 4 подгруппы с учетом имеющихся полиморфизмов в генахGSTM1, GSTT1 и GSTP1: 1 - «сочетание трех полиморфных вариантов» пациенты с максимально сниженной экспрессией генов GSTM1,GSTT1, GSTP1и, следовательно, максимально нарушенными процессами детоксикациивследствие наличия у них двух полиморфизмов GSTT0/0, GSTM0/0, и GSTPVal/Val или GSTPIle/Val; 2 - пациенты с «одним полимофным вариантом»GSTT0/0 или GSTM0/0 или GSTPVal/Val, каждый из которых снижаетэкспрессию гена, но в меньшей степени, чем их сочетание; 3 - «полиморфнаязамена в гетерозиготном состоянии» - пациенты с полиморфизмомGSTPIle/Val, при GSTT1/1 и GSTM1/1 - при таком состоянии полиморфныхвариантов функция GSTМ1 и GSTТ1 не изменяется, а экспрессия GSTPснижается незначительно и частично сохраняется за счет второго аллеля беззамены; 4 - пациенты, не имеющие полиморфных вариантов генов GSTT1/1,GSTM1/1, GSTPIle/Ile, что позволяет предположить сохранение хорошегоуровня детоксикации ксенобиотиков у данных пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
