Диссертация (1140933), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У пациентов, получающих лечениегемодиализом, связь легочной гипертензии с дилатацией правого желудочкавыражена слабее (ρ = 0,2, р=0,05), что, по-видимому, обусловлено проведениемЭхо-КГ в данной группе после процедуры гемодиализа при достижении стойкойнормотензии и нормоволемии («сухого» веса), играющего одну из ведущих ролейв перегрузке правого желудочка и развитии легочной гипертензии в даннойгруппе больных [172].Таким образом, у пациентов с ХБП по мере снижения почечной функцииотмечается поражение миокарда, наиболее часто встречаются ГМЛЖ идиастолическая дисфункция миокарда левого желудочка 1 типа.
Обращаетвнимание развитие легочной гипертензии, непосредственно ассоциированной суремией и артериальной гипертензией.4.2.Биомаркеры поражения сердца при ХБП4.2.1 Мочевая кислота как маркер поражения сердца при ХБПСреди обследованных пациентов с ХБП (n=86) гиперурикемия выявлена у76,7% и показана отрицательная связь сывороточного уровня мочевой кислоты со108СКФ(ρ=-0,57,р<0,0001),что,какизвестно,связаносухудшениемурикозурической функции почек при прогрессировании ХБП [12, 33].
Висследовании Baker J.F. с соавт. (2005 г) концентрация мочевой кислоты былаизучена более чем у 2000 больных: частота гиперурикемии у обследованныхсоставила 1:5, причем наиболее часто повышение уровня мочевой кислотынаблюдалось при почечной недостаточности [42]. Согласно полученным намиданным, уровень мочевой кислоты был достоверно выше во всех группах посравнению с контрольной группой. Однако следует отметить, что в группах 2 и 3сывороточный уровень мочевой кислоты достоверно не отличался, что,обусловлено проведением сеансов гемодиализа в 3-й группе, приводящих кснижению мочевой кислоты сыворотки.Гиперурикемия сама по себеоказывает повреждающее действие напочечную ткань, механизмы которого не исчерпываются только последствиямиих кристаллизации в просвете почечных канальцев. Гиперурикемия способствуетгипертрофиигладкомышечныхклетоквнутрипочечныхартериол,гломерулосклерозу и тубулоинтерстициальному фиброзу [13, 89]. Кроме того,даже при умеренной гиперурикемии наблюдается персистирующая констрикцияафферентнойиэфферентнойпочечныхартериол,приводящаяквнутриклубочковой гипертензии [146].
Таким образом, гиперурикемия за счетизменения внутрипочечной гемодинамики и развития нефросклероза приводит кдисфункции почек [13, 89, 146].В настоящее время широко обсуждается роль мочевой кислоты не только впрогрессировании ХБП, но и в развитии сердечно-сосудистых осложнений [13,147]. Повышение сывороточного уровня мочевой кислоты ассоциировано нетолько с “большими” сердечно-сосудистыми осложнениями, но и с поражениеморганов-мишеней, в частности с ГМЛЖ, при этом мочевая кислота, как ивеличина ИММЖ, является детерминантной неблагоприятного прогноза [13].Полученныенамиданныеподтверждаютданнуюгипотезу.Внашемисследовании показана положительная связь мочевой кислоты с ИММЛЖ (ρ = 0,4р<0,0001).
Однако в группах 2 и 3 данной закономерности не выявлено, что,109возможно, связано с влиянием на развитие ГМЛЖ дополнительных факторов,таких как применение аллопуринола, анемия, нарушения костно-минеральногообмена. Тем не менее при ROC-анализе показано, что сывороточный уровеньмочевой кислоты более 415 мкмоль/л с высокой чувствительностьюиспецифичностью (84% и 61% соответственно, р<0,001) предсказывает развитиеГМЛЖ у пациентов с ХБП додиализной стадии.ГМЛЖ может быть объяснена тем, что гиперурикемия способствуетразвитию эндотелиальной дисфункции, пролиферации гладкомышечных клеток,воспалению. В эксперименте было показано, что у крыс с гиперурикемиейвозрастаетпочечнаятубулярныхструктурэкспрессияпочекколлагена,макрофагами;остеопонтина,одновременноинфильтрацияуменьшаетсяинтенсивность синтеза NO клетками macula densa, что способствует развитиюэндотелиальной дисфункции и увеличению системного АД [118].
В нашемисследовании также выявлена положительная корреляционная связь междугиперурикемией и АГ на додиализных стадиях ХБП (ρ=0,4 р<0,0001), аотсутствие данной закономерности у пациентов диализной группы обусловленоснижением как урикемии, так и АД врезультате сеансов программногогемодиализа.Поданнымлитературы,упациентовсАГ,ассоциированнойсгиперурикемией, выявлена высокая и достоверная корреляция между урикемией иконцентрацией в плазме крови эндотелина-1 – показателя генерализованнойэндотелиальной дисфункции (r=0,864; p<0,001) [12, 25, 33]. Мочевая кислотатакже приводит к гипертрофии мезангиальных клеток, нарастанию концентрациив их цитоплазме ионов кальция, экспрессии ими вазоактивных молекул имедиаторов фиброгенеза – ангиотензина II и эндотелина-1 [147]. АктивируяРААС,гиперурикемиястимулируетросткардиомиоцитовиразвитиеинтерстициального фиброза, которые являются отличительными признакамиГМЛЖ [147].Кроме того, и в эксперименте, и in vitro было показано, что мочевая кислотаспособствует активации медиаторов воспаления, таких как фактор некроза110опухоли-альфа, митоген активируемые протеинкиназы, которые индуцируютГМЛЖ [188].
Таким образом, гиперурикемия, поддерживающая эндотелиальнуюдисфункцию, активацию РААС, воспаление, приводит к увеличению жесткостистенок аорты и ее магистральных ветвей [99], что способствует увеличениюпостнагрузки на левый желудочек и гипертрофии его стенок.В нашем исследовании у пациентов с ХБП также получена слабая, нодостовернаякорреляциясывороточногоуровнямочевойкислотысдиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ρ=0,33, р=0,001),однако в отдельных группах данной закономерности не отмечено, что может бытьсвязано с небольшим количеством пациентов в отдельных группах и слабойсвязью диастолической дисфункции миокарда левого желудочка со СКФ (ρ=0,35,р=0,001).
Кроме того, данная связь может быть косвенной и обусловленадостаточно сильной корреляцией диастолической дисфункции миокарда левогожелудочка с ГМЛЖ (ρ=0,5, р<0,001), коррелирующей с сывороточным уровнеммочевой кислоты (ρ = 0,4 р< 0,0001).В настоящее время в доступной литературе нет данных по изучениювлияния гиперурикемии на развитие изолированной диастолической дисфункциимиокарда левого желудочка у пациентов с ХБП.
Однако при изучении впопуляции связи гиперурикемии с систолической и диастолической дисфункциеймиокардалевогожелудочкапоказано,чтопациентысизолированнойдиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка и пациенты ссистолической и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка имелиболее высокие уровни мочевой кислоты, чем пациенты с нормальной функциейлевого желудочка (6,54 ± 0,72 мг% vs. 5,42 ± 0,78 мг%, p = 0,016); кроме тогопрогрессирующееухудшениесистолическойфункциимиокардалевогожелудочка коррелировало с постепенным увеличением сывороточного уровнямочевой кислоты [129]. В основе данных событий также обсуждаются развитие врезультате гиперурикемии эндотелиальной дисфункции, окислительного стрессаи воспаления [129, 138].111Таким образом, у пациентов с ХБП сывороточный уровень мочевойкислоты может считаться фактором риска и маркером ГМЛЖ уже принезначительном снижении СКФ (СКФ < 90 мл/мин).4.2.2 Цистатин С как маркер поражения миокарда у пациентов с ХБПВ результате проведенного исследования выявлено достоверное повышениесывороточного уровня цистатина С в сыворотке крови по мере снижения СКФ(ρ=-0,9; р<0,0001), что обусловлено тем, что цистатин С, синтезируемый всемиядерными клетками, свободно фильтруется через гломерулярную мембрану иполностью метаболизируется после его реабсорбции в проксимальных канальцахи в настоящее время, по данным литературы [5, 21, 74], является показателемпочечной функции.Показано, что сывороточный уровень цистатина С сильно коррелирует сИММЛЖ (ρ=0,51, р<0,0001), обладает достаточно высокой чувствительностью(78%) в отношении развития ГМЛЖ у пациентов с ХБП.
При этом отмечено, чтоуровень цистатина С преимущественно связан с концентрическим типом ГМЛЖ.Полученные нами данные согласуются с данными исследования Dallas HeartStudy 2009 г. [132], оценивающему связь цистатина С и структуру и функциюмиокарда левого желудочка в общей популяции,включающему 2548 лиц ввозрасте от 30 до 65 лет, в результате которого, примногофакторномрегрессионном анализе, включающем возраст, пол, ИМТ, расу, сахарный диабет,систолическое и диастолическое АД, уровни С-реактивного белка и NT-proBNP,уровень цистатина С независимо коррелировал с ИММЛЖ, толщиной стенкилевого желудочка (р<0,001), концентрическим типом ремоделирования миокардалевого желудочка (р=0,027).
В нашем исследовании при многофакторномрегрессионном анализе цистатин С также независимо коррелировал с ИММЛЖ(β = 0,29, р =0,02) и систолическим АД (β = 0,25, р = 0,036).В нашем исследовании также показано, что на ранних стадиях ХБП связьконцентрической ГМЛЖ с цистатином С значительно сильнее, чем с креатинином(ρ=0,4 р=0,03 vs. ρ=0,25 р=0,04).
Полученные данные позволяют предположить,112что при незначительном снижении СКФ, цистатин С (концентрация которого независит от пола, возраста, мышечной массы) является, в сравнении скреатинином, не только более чувствительным маркером в отношениипрогрессирования ХБП [77], но также и более чувствительным маркеромпоражения миокарда [35].Механизмы, объясняющие взаимосвязь сывороточного цистатина С иконцентрической ГМЛЖ до конца не изучены и могут быть обусловленыдостаточно сильной связью цистатина С с АГ (ρ = 0,5, р = 0,001), полученной внашем исследовании. Эта гипотеза подтверждается и данными литературы [86,88].
В эксперименте и у крыс, и у пациентов с ГМЛЖ, индуцированной АГ,уровень мРНК цистатина в миокарде был значительно повышен, что необнаруживалось у больных ХСН, вызванной АГ, подтверждая тем самым участиецистатина С в процессах ремоделирования сердца [50]. Кроме того, цистатин Сможет сам влиять на изменения структуры миокарда левого желудочка. Xie L. ссоавт. в эксперименте показали, что цистатин ингибирует биоактивностькатепсина В, что способствует накоплению основных белков экстрацеллюлярногоматрикса – фибронектина и коллагена I/III типа [183], что ведет кремоделированию миокарда. Для уточнения механизмов связи цистатина С соструктурой и функцией миокарда левого желудочка необходимы дополнительныеисследования.В настоящем исследовании показана связь цистатина С с диастолическойдисфункцией миокарда левого желудочка (ρ = 0,3, р = 0,01): у пациентов 1 группыс меньшим значением цистатина С (1489,49 ± 520,76 нг/мл) диастолическаядисфункция миокарда левого желудочка встречалась у 45%, а у пациентов 3-йгруппы с наибольшим значении цистатина С (5166,02 ± 1586,61) – у 65%.Полученные данные, по-видимому, обусловлены в большей степени сильнымисвязями цистатина С с АГ и ГМЛЖ, которые являются основными причинамиразвития диастолической дисфункции миокарда левого желудочка [2, 28], чтоотражают данные проведенного многофакторного анализа (таблица 3.26).113В исследовании Heart and Soul Study 2000 - 2002 г [88], включавшем 818пациентов с ишемической болезнью сердца без сердечной недостаточности, такжепродемонстрирована связь цистатина С с ГМЛЖ и диастолической дисфункциеймиокарда левого желудочка.
ГМЛЖ встречалась у 68% пациентов с наибольшимуровнем цистатина С и у 44% при наименьшем значении цистатина С;диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка встречалась у 24% и 12%пациентов соответственно.Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка приводит кгемодинамической перегрузке левого предсердия и его дилатации, что показано внашем исследовании у пациентов с ХБП:при наличии диастолическойдисфункции миокарда левого желудочка индекс объема левого предсердия былдостоверно выше, чем у пациентов без диастолической дисфункции (26,68 ± 7,12мл/м2 vs 21,54 ± 6,72 мл/м2 соответственно, р<0,0001), отмечена высокаячувствительность (72%) цистатина С в отношении дилатации левого предсердия,однако в отдельных группах ХБП данной закономерности не выявлено, что,возможно, связано со слабой корреляцией индекса объема левого предсердия идиастолической дисфункции миокарда левого желудочка со СКФ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
