Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1140933), страница 16

Файл №1140933 Диссертация (Роль биологических маркеров в ранней диагностике поражения сердца при хронической болезни почек на додиализной стадии) 16 страницаДиссертация (1140933) страница 162019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 16)

У пациентов, получающих лечениегемодиализом, связь легочной гипертензии с дилатацией правого желудочкавыражена слабее (ρ = 0,2, р=0,05), что, по-видимому, обусловлено проведениемЭхо-КГ в данной группе после процедуры гемодиализа при достижении стойкойнормотензии и нормоволемии («сухого» веса), играющего одну из ведущих ролейв перегрузке правого желудочка и развитии легочной гипертензии в даннойгруппе больных [172].Таким образом, у пациентов с ХБП по мере снижения почечной функцииотмечается поражение миокарда, наиболее часто встречаются ГМЛЖ идиастолическая дисфункция миокарда левого желудочка 1 типа.

Обращаетвнимание развитие легочной гипертензии, непосредственно ассоциированной суремией и артериальной гипертензией.4.2.Биомаркеры поражения сердца при ХБП4.2.1 Мочевая кислота как маркер поражения сердца при ХБПСреди обследованных пациентов с ХБП (n=86) гиперурикемия выявлена у76,7% и показана отрицательная связь сывороточного уровня мочевой кислоты со108СКФ(ρ=-0,57,р<0,0001),что,какизвестно,связаносухудшениемурикозурической функции почек при прогрессировании ХБП [12, 33].

Висследовании Baker J.F. с соавт. (2005 г) концентрация мочевой кислоты былаизучена более чем у 2000 больных: частота гиперурикемии у обследованныхсоставила 1:5, причем наиболее часто повышение уровня мочевой кислотынаблюдалось при почечной недостаточности [42]. Согласно полученным намиданным, уровень мочевой кислоты был достоверно выше во всех группах посравнению с контрольной группой. Однако следует отметить, что в группах 2 и 3сывороточный уровень мочевой кислоты достоверно не отличался, что,обусловлено проведением сеансов гемодиализа в 3-й группе, приводящих кснижению мочевой кислоты сыворотки.Гиперурикемия сама по себеоказывает повреждающее действие напочечную ткань, механизмы которого не исчерпываются только последствиямиих кристаллизации в просвете почечных канальцев. Гиперурикемия способствуетгипертрофиигладкомышечныхклетоквнутрипочечныхартериол,гломерулосклерозу и тубулоинтерстициальному фиброзу [13, 89]. Кроме того,даже при умеренной гиперурикемии наблюдается персистирующая констрикцияафферентнойиэфферентнойпочечныхартериол,приводящаяквнутриклубочковой гипертензии [146].

Таким образом, гиперурикемия за счетизменения внутрипочечной гемодинамики и развития нефросклероза приводит кдисфункции почек [13, 89, 146].В настоящее время широко обсуждается роль мочевой кислоты не только впрогрессировании ХБП, но и в развитии сердечно-сосудистых осложнений [13,147]. Повышение сывороточного уровня мочевой кислоты ассоциировано нетолько с “большими” сердечно-сосудистыми осложнениями, но и с поражениеморганов-мишеней, в частности с ГМЛЖ, при этом мочевая кислота, как ивеличина ИММЖ, является детерминантной неблагоприятного прогноза [13].Полученныенамиданныеподтверждаютданнуюгипотезу.Внашемисследовании показана положительная связь мочевой кислоты с ИММЛЖ (ρ = 0,4р<0,0001).

Однако в группах 2 и 3 данной закономерности не выявлено, что,109возможно, связано с влиянием на развитие ГМЛЖ дополнительных факторов,таких как применение аллопуринола, анемия, нарушения костно-минеральногообмена. Тем не менее при ROC-анализе показано, что сывороточный уровеньмочевой кислоты более 415 мкмоль/л с высокой чувствительностьюиспецифичностью (84% и 61% соответственно, р<0,001) предсказывает развитиеГМЛЖ у пациентов с ХБП додиализной стадии.ГМЛЖ может быть объяснена тем, что гиперурикемия способствуетразвитию эндотелиальной дисфункции, пролиферации гладкомышечных клеток,воспалению. В эксперименте было показано, что у крыс с гиперурикемиейвозрастаетпочечнаятубулярныхструктурэкспрессияпочекколлагена,макрофагами;остеопонтина,одновременноинфильтрацияуменьшаетсяинтенсивность синтеза NO клетками macula densa, что способствует развитиюэндотелиальной дисфункции и увеличению системного АД [118].

В нашемисследовании также выявлена положительная корреляционная связь междугиперурикемией и АГ на додиализных стадиях ХБП (ρ=0,4 р<0,0001), аотсутствие данной закономерности у пациентов диализной группы обусловленоснижением как урикемии, так и АД врезультате сеансов программногогемодиализа.Поданнымлитературы,упациентовсАГ,ассоциированнойсгиперурикемией, выявлена высокая и достоверная корреляция между урикемией иконцентрацией в плазме крови эндотелина-1 – показателя генерализованнойэндотелиальной дисфункции (r=0,864; p<0,001) [12, 25, 33]. Мочевая кислотатакже приводит к гипертрофии мезангиальных клеток, нарастанию концентрациив их цитоплазме ионов кальция, экспрессии ими вазоактивных молекул имедиаторов фиброгенеза – ангиотензина II и эндотелина-1 [147]. АктивируяРААС,гиперурикемиястимулируетросткардиомиоцитовиразвитиеинтерстициального фиброза, которые являются отличительными признакамиГМЛЖ [147].Кроме того, и в эксперименте, и in vitro было показано, что мочевая кислотаспособствует активации медиаторов воспаления, таких как фактор некроза110опухоли-альфа, митоген активируемые протеинкиназы, которые индуцируютГМЛЖ [188].

Таким образом, гиперурикемия, поддерживающая эндотелиальнуюдисфункцию, активацию РААС, воспаление, приводит к увеличению жесткостистенок аорты и ее магистральных ветвей [99], что способствует увеличениюпостнагрузки на левый желудочек и гипертрофии его стенок.В нашем исследовании у пациентов с ХБП также получена слабая, нодостовернаякорреляциясывороточногоуровнямочевойкислотысдиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ρ=0,33, р=0,001),однако в отдельных группах данной закономерности не отмечено, что может бытьсвязано с небольшим количеством пациентов в отдельных группах и слабойсвязью диастолической дисфункции миокарда левого желудочка со СКФ (ρ=0,35,р=0,001).

Кроме того, данная связь может быть косвенной и обусловленадостаточно сильной корреляцией диастолической дисфункции миокарда левогожелудочка с ГМЛЖ (ρ=0,5, р<0,001), коррелирующей с сывороточным уровнеммочевой кислоты (ρ = 0,4 р< 0,0001).В настоящее время в доступной литературе нет данных по изучениювлияния гиперурикемии на развитие изолированной диастолической дисфункциимиокарда левого желудочка у пациентов с ХБП.

Однако при изучении впопуляции связи гиперурикемии с систолической и диастолической дисфункциеймиокардалевогожелудочкапоказано,чтопациентысизолированнойдиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка и пациенты ссистолической и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка имелиболее высокие уровни мочевой кислоты, чем пациенты с нормальной функциейлевого желудочка (6,54 ± 0,72 мг% vs. 5,42 ± 0,78 мг%, p = 0,016); кроме тогопрогрессирующееухудшениесистолическойфункциимиокардалевогожелудочка коррелировало с постепенным увеличением сывороточного уровнямочевой кислоты [129]. В основе данных событий также обсуждаются развитие врезультате гиперурикемии эндотелиальной дисфункции, окислительного стрессаи воспаления [129, 138].111Таким образом, у пациентов с ХБП сывороточный уровень мочевойкислоты может считаться фактором риска и маркером ГМЛЖ уже принезначительном снижении СКФ (СКФ < 90 мл/мин).4.2.2 Цистатин С как маркер поражения миокарда у пациентов с ХБПВ результате проведенного исследования выявлено достоверное повышениесывороточного уровня цистатина С в сыворотке крови по мере снижения СКФ(ρ=-0,9; р<0,0001), что обусловлено тем, что цистатин С, синтезируемый всемиядерными клетками, свободно фильтруется через гломерулярную мембрану иполностью метаболизируется после его реабсорбции в проксимальных канальцахи в настоящее время, по данным литературы [5, 21, 74], является показателемпочечной функции.Показано, что сывороточный уровень цистатина С сильно коррелирует сИММЛЖ (ρ=0,51, р<0,0001), обладает достаточно высокой чувствительностью(78%) в отношении развития ГМЛЖ у пациентов с ХБП.

При этом отмечено, чтоуровень цистатина С преимущественно связан с концентрическим типом ГМЛЖ.Полученные нами данные согласуются с данными исследования Dallas HeartStudy 2009 г. [132], оценивающему связь цистатина С и структуру и функциюмиокарда левого желудочка в общей популяции,включающему 2548 лиц ввозрасте от 30 до 65 лет, в результате которого, примногофакторномрегрессионном анализе, включающем возраст, пол, ИМТ, расу, сахарный диабет,систолическое и диастолическое АД, уровни С-реактивного белка и NT-proBNP,уровень цистатина С независимо коррелировал с ИММЛЖ, толщиной стенкилевого желудочка (р<0,001), концентрическим типом ремоделирования миокардалевого желудочка (р=0,027).

В нашем исследовании при многофакторномрегрессионном анализе цистатин С также независимо коррелировал с ИММЛЖ(β = 0,29, р =0,02) и систолическим АД (β = 0,25, р = 0,036).В нашем исследовании также показано, что на ранних стадиях ХБП связьконцентрической ГМЛЖ с цистатином С значительно сильнее, чем с креатинином(ρ=0,4 р=0,03 vs. ρ=0,25 р=0,04).

Полученные данные позволяют предположить,112что при незначительном снижении СКФ, цистатин С (концентрация которого независит от пола, возраста, мышечной массы) является, в сравнении скреатинином, не только более чувствительным маркером в отношениипрогрессирования ХБП [77], но также и более чувствительным маркеромпоражения миокарда [35].Механизмы, объясняющие взаимосвязь сывороточного цистатина С иконцентрической ГМЛЖ до конца не изучены и могут быть обусловленыдостаточно сильной связью цистатина С с АГ (ρ = 0,5, р = 0,001), полученной внашем исследовании. Эта гипотеза подтверждается и данными литературы [86,88].

В эксперименте и у крыс, и у пациентов с ГМЛЖ, индуцированной АГ,уровень мРНК цистатина в миокарде был значительно повышен, что необнаруживалось у больных ХСН, вызванной АГ, подтверждая тем самым участиецистатина С в процессах ремоделирования сердца [50]. Кроме того, цистатин Сможет сам влиять на изменения структуры миокарда левого желудочка. Xie L. ссоавт. в эксперименте показали, что цистатин ингибирует биоактивностькатепсина В, что способствует накоплению основных белков экстрацеллюлярногоматрикса – фибронектина и коллагена I/III типа [183], что ведет кремоделированию миокарда. Для уточнения механизмов связи цистатина С соструктурой и функцией миокарда левого желудочка необходимы дополнительныеисследования.В настоящем исследовании показана связь цистатина С с диастолическойдисфункцией миокарда левого желудочка (ρ = 0,3, р = 0,01): у пациентов 1 группыс меньшим значением цистатина С (1489,49 ± 520,76 нг/мл) диастолическаядисфункция миокарда левого желудочка встречалась у 45%, а у пациентов 3-йгруппы с наибольшим значении цистатина С (5166,02 ± 1586,61) – у 65%.Полученные данные, по-видимому, обусловлены в большей степени сильнымисвязями цистатина С с АГ и ГМЛЖ, которые являются основными причинамиразвития диастолической дисфункции миокарда левого желудочка [2, 28], чтоотражают данные проведенного многофакторного анализа (таблица 3.26).113В исследовании Heart and Soul Study 2000 - 2002 г [88], включавшем 818пациентов с ишемической болезнью сердца без сердечной недостаточности, такжепродемонстрирована связь цистатина С с ГМЛЖ и диастолической дисфункциеймиокарда левого желудочка.

ГМЛЖ встречалась у 68% пациентов с наибольшимуровнем цистатина С и у 44% при наименьшем значении цистатина С;диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка встречалась у 24% и 12%пациентов соответственно.Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка приводит кгемодинамической перегрузке левого предсердия и его дилатации, что показано внашем исследовании у пациентов с ХБП:при наличии диастолическойдисфункции миокарда левого желудочка индекс объема левого предсердия былдостоверно выше, чем у пациентов без диастолической дисфункции (26,68 ± 7,12мл/м2 vs 21,54 ± 6,72 мл/м2 соответственно, р<0,0001), отмечена высокаячувствительность (72%) цистатина С в отношении дилатации левого предсердия,однако в отдельных группах ХБП данной закономерности не выявлено, что,возможно, связано со слабой корреляцией индекса объема левого предсердия идиастолической дисфункции миокарда левого желудочка со СКФ.

Характеристики

Список файлов диссертации

Роль биологических маркеров в ранней диагностике поражения сердца при хронической болезни почек на додиализной стадии
Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6521
Авторов
на СтудИзбе
302
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее