Диссертация (1140933), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В ряде исследований[74, 160] у пациентов с идиопатической легочной гипертензией показано, чтоповышение уровня NT-proBNP отражает ремоделирование правого желудочка иснижение его систолической функции: выявлена достоверная корреляционнаясвязь NT-proBNP с систолическим давлением в легочной артерии (r=0,25, р<0,05),конечным диастолическим объемом правого желудочка (r=0,5, р<0,01), фракциейвыброса правого желудочка r=-0,78, р< 0,001).Таким образом, у пациентов с ХБП, у которых систолическая функциялевого желудочка сохранена сывороточный уровень NT-proBNP может являтьсямаркером легочной гипертензии и предиктором дилатации правого желудочка.При этом, согласоно данным нашего исследования, NT-proBNP не можетрассматриваться в качестве раннего маркера поражения сердца у пациентов сХБП додиализных стадий и приобретает диагностическое значение только надиализной стадии ХБП, что обусловлено имеющейся у этой категории больныхгиперволемией.
Роль NT-pro-BNP в отношении диастолической дисфункции упациентов с ХБП требует дальнейшего изучения.4.2.4. Роль провоспалительных маркеров (hsСРБ и фибриногена) времоделировании сердца у пациентов с ХБППроводимая в исследовании оценка вовлечения провоспалительныхмаркеров в ремоделирование миокарда у пациентов с ХБП показала: во-первых,что уровень hsСРБ у пациентов с ХБП был достоверно выше, чем в контрольнойгруппе с сохранной СКФ ( р < 0,01); и во-вторых, что гиперфибриногенемияразвивалась во всех группах с ХБП, однако лишь во 2-й группе (СКФ 44 – 15мл/мин) уровень фибриногена был достоверно выше, чем в 1-й группе (СКФ 89 –45 мл/мин) и группе-контроль (р = 0,02 и р = 0,009 соответственно).119Таким образом, выявлена отрицательная связь между уровнем фибриногенаи СКФ (ρ = -0,35 р = 0,003), отмечена тенденция к нарастанию уровня hsCРБ приснижении СКФ (р = 0,07), что соответствует данным литературы [43, 58, 65].
ТаквисследованииDounousiE.ссоавт.(2012год)изучалосьвлияниепровоспалительных маркеров на прогрессирование ХБП и выявлено, что по мереухудшения функции почек от 1 до 4 стадии ХБП происходит достоверноеувеличение сывороточного уровня фактора некроза опухоли-альфа (р=0,003) иплазменного уровня фибриногена (р = 0,001), тенденция к росту уровняинтерлейкина-6, в то время как уровень hsСРБ оставался неизменным на всехстадиях ХБП [58].
Постепенный прирост уровня фибриногена отмечалсяпреимущественно при снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 [176]. Кроме того,по данным Bash L.D. с соавт. [43] и Fried L. С соавт. [65], фибриноген являетсяфактором риска прогрессирования ХБП за счет развития атеросклероза игломерулосклероза. В некоторых исследованиях выявлена сильная отрицательнаясвязь между С-реактивным белком и СКФ [45, 155]. Противоречивостьрезультатовможнообъяснитьразнообразиемэкспрессируемыхмаркероввоспаления при ХБП. Кроме того, уровни провоспалительных маркеров, в томчисле hsСРБ, не постоянны и зависят от сопутствующей патологии и наличияскрытой инфекции.К причинам развития системного воспалительного ответа при ХБП можноотнести снижение клиренса провоспалительных цитокинов, повышение уровняуремических токсинов, окислительный стресс, эндотелиальную дисфункцию,метаболический ацидоз, хроническую перегрузку объемом, а также наличиесопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарныйдиабет, воспалительные заболевания и др.
[57, 84]. В свою очередь развитиестойкого воспалительного ответа участвует в ремоделировании миокарда иявляется одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при ХБП[54, 114].Нами выявлена положительная связь между уровнем hsСРБ и ГМЛЖ(ρ=0,32 р=0,003), но при оценке в отдельных группах данная корреляция120сохранятся лишь в 1-й группе (ρ=0,5 р<0,05). Отмечена также связь междугиперфибриногенемией и ГМЛЖ (ρ=0,33 р=0,001), однако в отдельных группахХБП данной закономерности не выявлено, что может быть связано со слабойкорреляцией фибриногена со СКФ. Механизмы данных взаимосвязей не ясны.
Соднойстороны,недостаточности,ГМЛЖсвязанаприкоторойпровоспалительныхцитокинов.гиперфибриногенемиейможетспоследующимувеличиваютсяВзаимосвязьбытьразвитиемплазменныеГМЛЖобусловленасердечнойсраннейуровниhsСРБиэкспрессиейгипертрофированным миокардом провоспалительных маркеров [116]. С другойстороны, C-реактивный белок, возможно, оказывает непосредственное влияние намиокард, подобно тому, как способствует гипертрофии интимы, что показано и вin vitro, и в эксперименте на животных [178, 184]. Кроме того, взаимосвязьмежду провоспалительными маркерами и ГМЛЖ может быть косвенной иобусловленной, как показано в эксперименте на трансгенных мышах, связью Среактивного белка и фибриногена с АГ и развитием периваскулярного фиброза[184].
Наши данные подтверждают связь hsСРБ и гиперфибриногенемии с АГ(ρ=0,3 р = 0,01), которая имеет сильную связь с ГМЛЖ (ρ = 0,56 р < 0,0001).Приоценкисвязипровоспалительныхмаркеровс диастолическойдисфункцией миокарда левого желудочка у пациентов с ХБП выявленаположительная связь между диастолической дисфункцией миокарда левогожелудочка и гиперфибриногенемией (ρ=0,46 р < 0,0001) в целом по группе (n=86).Однако при оценке отдельных групп ХБП данная закономерность характерналишь для пациентов 2-й группы (СКФ 44-15 мл/мин), в этой же группе выявленасвязь уровня фибриногена с индексом объема левого предсердия (ρ = 0,35 р < 0,5),что объясняется достоверным нарастанием уровня фибриногена именно в этойгруппе и обусловлено выраженностью уремии, нарастанием степени идлительности течения АГ, хронической гипергидратацией.
Косвенным признакомпоследней является достоверное снижение экскреции натрия во 2-й группе посравнениюсконтрольнойгруппой(2,48±1,4г/сутvs.4,82±0,71г/сутсоответственно, р<0,05). При СКФ 44-15 мл/мин повышение уровня фибриногена121более 4,0 г/л с чувствительностью 73% и специфичностью 80% свидетельствует оналичии диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов сХБП.Связи диастолической дисфункции миокарда левого желудочка с уровнемhsСРБ не выявлено, что может быть обусловлено, с одной стороны, одинаковымуровнем hsСРБ у всех пациентов с ХБП, а с другой стороны, еще разподтверждать разнообразие и непостоянство уровня экспрессируемых маркероввоспаления при ХБП [57].
При этом отмечена достоверная взаимосвязь (р < 0,01)между hsСРБ и дилатацией левого предсердия. На додиализной стадии ХБПповышение hsСРБ более 6,5 мг/л с чувствительностью 80% и специфичностью85% свидетельствует о наличии дилатации левого предсердие. По данныммногофакторного анализа, с уровнем hsСРБ независимо коррелируют уровеньфибриногена (β=0,43 р=0,003) и наличие дилатации левого предсердия (β=0,42р=0,002). Тем не менее, взаимосвязь между hsСРБ и дилатацией левогопредсердия может быть косвенной (hsСРБ достоверно не отличается в отдельныхгруппах с ХБП) и отражает связь hsСРБ с фибриногеном, АГ, ГМЛЖ.Таким образом, фибриноген и hsCРБ являются не только маркерамипрогрессирования ХБП, но и отражают ремоделирование миокарда уже принезначительном снижении СКФ (< 90 мл/мин) у пациентов с ХБП без признаковсердечной недостаточности.ЗаключениеВнастоящемисследованиипродемонстрированыранниеэхокардиографические признаки поражения сердца при ХБП додиализныхстадий: ГМЛЖ, преимущественно гипертрофического типа, диастолическаядисфункция миокарда левого желудочка 1 типа, дилатация левого предсердия,умеренная легочная гипертензия; при этом не выявлено поражения перикарда иклапанного аппарата сердца, что характерно в большей степени для ХБПдиализной стадии и связано с выраженными нарушениями косно-минеральногообмена и гиперволемией.122Показано, что цистатин С, мочевая кислота, провоспалительные факторы(фибриноген и hsСРБ) тесно коррелируют с параметрами морфометрии ипоказателямикардиогемодинамикииявляютсямаркерамираннегодоклинического поражения сердца у пациентов на додиализных стадиях ХБП.
Наранних стадиях ХБП (2 и 3а) наибольшее значение имели цистатин С, мочеваякислота сыворотки, hsСРБ. При дальнейшем прогрессировании ХБП (3б и 4стадии) - цистатин С, hsСРБ, а также фибриноген.Классический маркер ХСН – NT-proBNP –– имеет диагностическоезначение только на диализной стадии ХБП, что обусловленоповышениемдавления в правом желудочке и левом предсердии в ответ на перегрузку объемому этой категории больных.Такимобразом,полученныерезультатыисследования,позволяютиспользовать изученные сывроточные биомаркеры (цистатин С, мочевая кислота,hsСРБ и фибриноген) для мониторирования доклинического поражения сердца иранних признаков развития кардиоренального синдрома на додиализных стадияхХБП, определения тактики лечения этой категории больных и, следовательно,предупреждения развитие кардиоренального синдрома.123ВЫВОДЫ1.
У пациентов с ХБП додиализных (2, 3а, 3б и 4) стадий раннимиэхокардиографическими признаками поражения сердца являются: ГМЛЖ(53%), диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (41%),дилатация левого предсердия (15%) и легочная гипертензия (21%). Частотавстречаемостиэтихпризнаковувеличивается(р<0,05)померепрогрессирования ХБП.2.
Уровень цистатина С в сыворотке крови более 1045 нг/мл с высокойчувствительностью и специфичностью свидетельствует о наличии ГМЛЖ(78% и 62% соответственно) и легочной гипертензии (71% и 60%соответственно);выявленыдостоверныеположительныекорреляциисывороточного уровня цистатина С с индексом объема левого предсердия(ρ=0,3 р<0,05) и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка(ρ=-0,3 р<0,05), что позволяет считать цистатин С ранним маркеромдоклинического поражения сердца у пациентов с ХБП додиализных стадий.3.
Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови резко возрастает (р<0,0001) припрогрессировании ХБП и повышение ее уровня более 415 мкмоль/л с высокойчувствительностью (84%) и специфичностью (61%) свидетельствует о наличииГМЛЖ у пациентов с ХБП додиализых стадий.4. У пациентов с ХБП додиализных стадий уровень NT-proBNP в сывороткекрови достоверно не отличается от уровня здоровых лиц (р>0,05) и не можетрассматриватьсяв качестве раннегомаркера поражениясердца. Онприобретает диагностическое значение только на диализной стадии ХБП икоррелирует с дилатацией левого предсердия и правого желудочка, легочнойгипертензией, что отражает перегрузку объемом, характерную для этой стадииХБП.5.
У пациентов с ХБП додиализных стадий увеличение уровня hsСРБ в сывороткекрови коррелирует с ГМЛЖ (ρ=0,5 р<0,05) и дилатацией левого предсердия(ρ=0,3, р<0,01), а фибриногенемия более 4,0 г/л с чувствительностью 73% испецифичностью80%отражаетразвитиедиастолическойдисфункции124миокарда левого желудочка, что свидетельствует о значимости определенияпровоспалительных биомаркеров в мониторировании поражения сердца надодиализных стадиях ХБП.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
