Диссертация (1140933), страница 15
Текст из файла (страница 15)
По данным многофакторного регрессионного анализасистолическое АД является одним из независимых факторов ГМЛЖ (β=0,29р=0,03) у пациентов с ХБП (таблица 3.45). А в своем исследовании Levin А. ссоавт. [101] установили, что у больных с ХПН повышение систолического АД накаждые 5 мм. рт. ст. увеличивает риск развития ГМЛЖ на 3%. Во-вторых, по мереснижения СКФ и уменьшении почечной перфузии, происходит активация РААС.В настоящее время в ряде экспериментальных работ [111, 106] показан прямойгипертрофический эффект ангиотензина II.
Считается, что основные эффектыангиотензина II реализуются через рецепторы 1 типа, однако и рецепторы 2 типамогут иметь значение в регуляции сердечно-сосудистого ремоделирования, таккак их активация имеет антипролиферативное действие и индуцирует апоптозклеток [173].
Подтверждением роли РААС служат кардиопротективные эффекты103иАПФ, результатом которых является уменьшение степени ГМЛЖ (уменьшениеИММЛЖ) и предупреждение его фиброза [137].Следует отметить, что в нашем исследовании выраженность ГМЛЖ(ИММЛЖ) достоверно не отличалась в группах 1 и 2 (додиализные стадии ХБП),что обусловлено, по-видимому, медикаментозной коррекцией АГ (все пациентыполучалимногокомпонентнуюантигипертензивнуютерапию).НарастаниеИММЛЖ у пациентов 3 группы (ХБП диализной стадии) обусловлено влияниемдополнительных факторов, среди которых выделяют традиционные для ХБП:анемия, нарушения костно-минерального обмена, перегрузка объемом инетрадиционные, такие какокислительный стресс, гипергомоцистеинемия иэндотелиальная дисфункция, которые ускоряют процесс атерогенеза, вызываявоспаление и протромботические состояния эндотелия сосудов клубочков, чтоусугубляет как ХБП, так и ГМЛЖ [163].Показано, что у пациентов с ХБП додиализной стадии встречаетсяпреимущественно концентрический тип ГМЛЖ, в то время как у пациентов сХБП диализной стадии достоверно возрастает частота эксцентрического типаГМЛЖ, что можно объяснить преобладанием на додиализной стадии ХБПповышенной постнагрузки, в основном, за счет АГ, на диализной же стадии ХБПотмечается не только повышение постнагрузки, но и увеличение преднагрузки какза счет хронической перегрузки объемом [31, 33], так и за счет увеличениячастоты сердечных сокращений, ударного и минутного объемов с развитиеманемии, выраженность которой нарастает при снижении СКФ < 15 мл/мин [9,102].В нашем исследовании у пациентов с ХБП, как и в большинстве работ, нона больных с АГ [2, 20, 17, 59], и в отдельных работах при ХБП [31, 32, 106, 131],продемонстрированакорреляционнаясвязьГМЛЖсдиастолическойдисфункцией миокарда левого желудочка (ρ=0,5, р<0,0001).
При этом у пациентовс ХБП нами был выявлен только гипертрофический тип (1 тип) диастолическойдисфункциимиокардалевогожелудочка,чтообусловленодизайномисследования (были исключены пациенты со злокачественной артериальной104гипертензией,катастрофами).сердечнойДостаточнонедостаточностью,высокаячастотасердечно-сосудистымидиастолическойдисфункциимиокарда левого желудочка у больных с ХБП (46,5 %) ожидаема, так как однойиз основных ее причин является ГМЛЖ [32], частота которой достовернонарастает по мере снижения СКФ (р<0,0001), как по данным нашегоисследования, так и по данным литературы [11, 21, 143, 151]. Однако следуетотметить, что частота встречаемости диастолической дисфункции миокардалевого желудочка в группах с ХБП додиализной стадии (в группе 1 – 45,5%; вгруппе 2 – 36,4%) достоверно не отличается, что, по-видимому, обусловленоодинаковой выраженностью ГМЛЖ и АГ в указанных группах.
В целом, связьмежду диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка и СКФ слабая,но достоверная (ρ=0,35, р=0,001) и, по-видимому, в первую очередь, отражаетсвязь ГМЛЖ со СКФ.У пациентов с ХБП выявлена положительная корреляционная связь междудиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка 1 типа и индексомобъема левого предсердия (ρ 0,36, р<0,0001), что также ранее было показано убольных с АГ [2, 59, 69, 112] и в отдельных работах при ХБП [32, 38] и связано суменьшением податливости гипертрофированного миокарда левого желудочка,приводящей к гемодинамической перегрузке левого предсердия и его дилатации[32].
У пациентов с ХБП при наличии диастолической дисфункции миокардалевого желудочка индекс объема левого предсердия был достоверно выше, чем упациентов без диастолической дисфункции (26,68 ± 7,12 мл/м 2 vs 21,54 ± 6,72мл/м2 соответственно, р<0,0001),однако в отдельных группах даннойзакономерности не выявлено, что связано со слабой корреляцией индекса объемалевого предсердия и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка соСКФ (ρ = -0,35, р=0,001 и ρ=0,35, р=0,001 соответственно).
Выявленная же связьдилатации левого предсердия и СКФ у пациентов с ХБП слабая, но достоверная(ρ=0,3, р=0,002), при этом на додиализной стадии ХБП (группы 1 и 2) частотавстречаемости дилатации левого предсердия достоверно не отличалась, нодостоверно нарастала у пациентов с ХБП диализной стадии (группа 3), что может105быть связано с непосредственной связью дилатации левого предсердия с АГ(ρ=0,36 р=0,003) и длительностью ее течения (ρ=0,3 р=0,005). Встречаемость ивыраженность АГ достоверно не отличалась во всех группах ХБП, при этом в 3группе длительность течения АГ была достоверно выше чем в 1 и 2 группах(10,21 ± 5,21 лет vs. 5,21 ± 4,6 лет и 5,56 ± 4,3 лет соответственно, р=0,03), чтотакже объясняет нарастание в данной группе ИММЛЖ, частоты диастолическойдисфункции миокарда левого желудочка 1 типа.Таким образом, у пациентов с ХБП связь дилатации левого предсердия соСКФ отражает связь дилатации левого предсердия с АГ и ИММЛЖ (ρ=0,6,р<0,0001), сильно коррелирующим со СКФ.
По данным многофакторногорегрессионного анализа ИММЛЖ являлся самым сильным фактором, влияющимна индекс объема левого предсердия (β=0,51 р<0,0001) у пациентов с ХБПдодиализной стадии (таблица 3.47).Наиболее интересным фактом является выявление у пациентов с ХБПлегочной гипертензии. Частота легочной гипертензии достоверно увеличиваетсяпо мере снижения СКФ (в 1 группе – 18,2%, в 3 группе – 35%, р=0,02), чтоочевидно связано с ремоделированием миокарда левого желудочка (ГМЛЖ,диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, дилатация левогопредсердия) [36, 113, 172].значениеАГ,свидетельствуютВ развитии легочной гипертензии может иметьсопутствующаяполученныеухудшениюнамипочечнойданные:функции,выявленасвязьочемлегочнойгипертензии и АГ (ρ=0,35, р=0,001), легочной гипертензии и ГМЛЖ (ρ=0,35,р<0,0001).
В основе патогенеза обсуждается увеличение давления в левомпредсердии, что ведет к пассивной легочной гипертензии с последующимповреждением альвеолярно-капиллярной стенки, при длительном сохранениикоторого происходит потенциально необратимое ремоделирование альвеолярнокапиллярной мембраны, характеризующееся избыточным отложением коллагенаIV типа, как показано в экспериментальных моделях на животных [71]. Крометого, длительное увеличение давления в легочных венах может приводить кмускуляризации артериол, гипертрофии медии иформированию неоинтимы106дистальных легочных артерий, т.е.
к морфологически необратимым изменениямсосудов легких [141]. Все вышеуказанное приводит к увеличению легочногососудистого сопротивления.Таким образом, диаметр левого предсердия может быть предикторомлегочной гипертензии у пациентов с ХБП [75], что соответствует полученнымнами данным: показана положительная корреляционная связь между дилатациейлевого предсердия и легочной гипертензией в группах с ХБП додиализной стадии(ρ=0,3, р=0,001). Кроме того, Agarwal R. с соавт. (2012) [36] показали, что диаметрлевого предсердия был самым сильным предиктором не только легочнойгипертензии, но и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, чтоуказывает на то, что диастолическая дисфункция миокарда левого желудочкаможет быть наиболее ранним и важным механизмом развития легочнойгипертензии.
Однако в нашем исследовании не получено связи диастолическойдисфункции миокарда левого желудочка с легочной гипертензией у пациентов сХБП как на додиализной, так и на диализной стадиях, что может быть связано сналичием в группах пациентов только с легкой стадией диастолическойдисфункции миокарда левого желудочка (1 тип), а также достижениемнормоволемии в результате проведения процедур гемодиализа.Также прямое влияние на развитие легочной гипертензии может оказыватьуремия, ассоциированная с хроническим воспалением и развитием иммуннойдисфункции в результате увеличения количества провоспалительных моноцитов,цитокинов, тучных клеток, Т-лимфоцитов и снижения количества Т-регуляторныхклеток [162]. Увеличение циркулирующих медиаторов воспаления вызывает всвою очередь увеличение окислительного стресса и приводит к эндотелиальнойдисфункции.
Кроме того, пациенты с ХБП имеют повышенный уровеньвазоконстрикторов, таких как эндотелин-1, ангиотензин II и сниженные уровниэндогенных вазодилататоров, в частности, оксида азота (NO) [55]. Дисбалансвазоактивных пептидов непосредственно влияет на тонус легочных сосудов иприводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления, вызывая развитиелегочной артериальной гипертензии. Agarwal R. с соавт. [36] в своем107исследовании показали, что выраженное снижение уровня мочевины крови (засчет увеличения дозы гемодиализа) является статистически значимым защитнымэффектом от развития легочной гипертензии. Это может указывать также напервичную роль уремических токсинов в патогенезе легочной гипертензии.Увеличение давления в легочной артерии приводит в увеличениюпостнагрузки на правый желудочек, при длительном сохранении которойформируется дилатация правого желудочка [113], что соответствует даннымнашего исследования: у пациентов с ХБП додиализной стадии была выявленадостаточно сильная корреляционная связь между легочной гипертензией идилатацией правого желудочка (в группе 1: ρ = 0,7, р< 0,0001; в группе 2 ρ = 0,35,р=0,03), а по данным многофакторного регрессионного анализа, включающегоАГ, цистатин С сыворотки крови, систолическое давление в легочной артерии,последнее явилось независимым фактором (β=0,37 р=0,004), влияющим на индексразмера правого желудочка (таблица 3.48).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
