Диссертация (1140933), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Выявленнаясвязь цистатина С с индексом объема левого предсердия (ρ = 0,44, р = 0,001), повидимому, также обусловлена сильнойсвязью цистатина С (р=0,001) с АГ,которая является одним из основных факторов, ведущих к ремоделированиюмиокарда [2, 28, 88].Таким образом, согласно результатам нашего исследования и даннымлитературы [93, 88, 132], цистатин С сыворотки может рассматриваться вкачестве раннего маркера ГМЛЖ, выявляемого уже на самых ранних стадиях упациентов с ХБП (чувствительность 78%, специфичность 62%).Однако в настоящее время изучается связь сывороточного цистатина С сфункцией правого желудочка и легочной гипертензией. В нашем исследованиивыявлена связь цистатина С с дилатацией правого желудочка (ρ = 0,4, р=0,02) илегочной гипертензией (ρ = 0,35, р=0,01). При этом связь дилатации правогожелудочка и легочной гипертензии с цистатином С выражена сильнее, чем со114СКФ, расчитанной по креатинину (с дилатацией правого желудочка ρ=-0,2,р=0,05; с легочной гипертензией ρ = -0,2, р=0,02), что еще раз отражает, чтоцистатин С, концентрация которого не зависит от пола, возраста, мышечноймассы, является, в сравнении с креатинином, не только более чувствительныммаркером в отношении прогрессирования ХБП [77], но также можетрассматриваться как более чувствительный маркер поражения миокарда приХБП.Связь легочной гипертензии не только со СКФ, но и с цистатином Сподверждаетнепосредственноевлияниеуремиинаразвитиелегочнойгипертензии [36, 55, 162].
При этом на додиализной стадии ХБП цистатин Сможет обсуждаться как предиктор легочной гипертензии. Согласно нашимданным при ХБП додиализной стадии показана высокая чувствительностьцистатина С (71%) в оценке наличия легочной гипертензии. На диализной стадииданной закономерности не выявлено, возможно, из-за влияния на развитиелегочной гипертензии не только уремической васкулопатии и артериальнойгипертензии, но и гиперволемии, выраженных нарушений костно-минеральногообмена.Полученные нами данные согласуются с результатами проспективногоисследования Fenster B.E. с соавт. [61], включающего 14 человек с легочнойгипертензией и 10 человек контрольной группы, у которых систолическоедавление правого желудочка было значительно повышено у пациентов с легочнойгипертензией по сравнению с контрольной группой (57 ± 17 мм.рт.ст. vs.
28 ± 8мм. рт.ст., р <0,0001). Цистатин С был значительно повышен в когорте у больныхс легочной гипертензией по сравнению с контрольной группой (1,00 ± 0,23 м/л vs.0,78 ± 0,05 мг/л, р = 0,001). Кроме того, цистатин С положительно коррелировал ссистолическим давлением правого желудочка (ρ=0,61, р=0,002), конечнодиастолическимобъемомправогожелудочка(ρ=0,50,р=0,01),конечно-систолическим объемом правого желудочка (ρ =0,58, р = 0,003).
Те же корреляциибыли получены с BNP и NT-proBNP [61].115Таким образом, в исследованиях на небольших группах больных цистатин Сзначимо коррелировал с функцией правого желудочка и давлением в правомжелудочке, что дает основание обсуждать цистатин С в качестве новогомаркера легочной гипертензии, однако это требует дальнейшего изучения вболее крупных исследованиях.4.2.3.
Роль NT-proBNP в ремоделировании сердца у пациентов с ХБПВ настоящее время уровень NT-proBNP является общепризнанныммаркером ХСН. В нашем исследовании предстояло выяснить, может ли NTproBNP являться предиктором раннего поражения миокарда у пациентов с ХБПна додиализных стадиях.На додиализной стадии ХБП уровень NT-proBNP в сыворотке кровидостоверно не отличался от контрольной группы, нарастание уровня NT-proBNPотмечено лишь в 3-й диализной группе (р < 0,0001).
Повышение уровня NTproBNP можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, прогрессированиепочечного поражения сопряжено с увеличением частоты структурных ифункциональных изменений сердца [6, 10, 32], вызывающих повышениенапряжениястенкимиокарда,чтоявляетсятриггеромдлясекрециинатрийуретических пептидов. Согласно, полученным нами данным у пациентов сХБП в 3-й группе отмечена корреляция NT-proBNP с дилатацией правогожелудочка (ρ = 0,7 р = 0,002) и дилатацией левого предсердия (ρ = 0,56 р = 0,02),которые вследствие их перегрузки давлением и/или объемом являются стимуломдлясекрецииNT-proBNP.Крометого,хроническаягипергидратация,существующая у пациентов с ХБП, особенно в диализной группе, способствуетперегрузке объемом, дилатации камер сердца и ведет к повышенной секреции NTproBNP.
Во-вторых, повышение уровня натрийуретичских гормонов связано ссуществованием частичного почечного пути их метаболизма [4, 73], чтоподтверждает полученная обратная связь уровня NT-proBNP со СКФ, приснижении последней менее 45 мл/мин: в 1-й группе достоверной связи невыявлено; во 2-й группе выявлена обратная связь умеренной силы между NT-116proBNP и СКФ (ρ = -0,38 р=0,04); в 3-й группе сила связи существенно возрастает(ρ=- 0,89 р=0,001).Согласно данным крупных многоцентровых проспективных исследований[63, 92, 148], была показана прямая связь уровня NT-proBNP с массой миокардалевого желудочка и обратная связь с систолической дисфункцией миокардалевого желудочка у пациентов с ХБП, получающих ЗПТ.
В настоящемисследовании ИММЛЖ и ГМЛЖ не влияли на уровень сывороточногоNT-proBNP ни в одной из групп ХБП, что, по-видимому, связано с отсутствием унаших больных клинических (отрицательный тест 6-минутной ходьбы) иэхокардиографических признаков (ФВ > 55%) сердечной недостаточности.БольшинствоисследованийпосвященоизучениюNT-proBNPприсистолической ХСН, роль же при диастолической ХСН еще исследуется иостается неясной [110, 170]. По данным отдельных исследований уровень NTproBNP может являться предиктором диастолической дисфункции при сохраннойсистолической функции миокарда левого желудочка [166].
В нашем исследованиини в одной из групп ХБП взаимосвязи между уровнем NT-proBNP идиастолической дисфункцией миокарда левого желудочка не получено, что,возможно, обусловлено легкой стадией диастолической дисфункции у всехобследуемых пациентов с ХБП (у всех отмечался только гипертрофический типдиастолической дисфункции миокарда левого желудочка). Согласно даннымлитературыдостоверновысокиеуровниNT-proBNPвыявленыприпсевдонормальном и рестриктивном типах трансмитрального кровотока, то естьпри застойной ХСН [109, 123, 171]. В то время как при гипертрофическом типетрансмитрального кровотока (т.е. при начальной стадии диастолическойдисфункции) у больных ХСН предикторная роль NT-proBNP остаетсяпо-прежнему неясной, а данные литературы противоречивы.Однако, с учетом того, что в более крупных исследованиях [134, 150, 182],в которых обследовалось значительно большее количество пациентов, былинайдены корреляции между уровнями NT-proBNP и стадиями диастолическойдисфункции, отсутствие достоверных связей в настоящем исследовании, может117быть обусловлено, во-первых, небольшой выборкой (в 1 группе – 33 пациента, во2-й группе – 33 пациента, в 3-й группе – 20 пациентов) и, во-вторых,значительной вариабельностью средних уровней NT-proBNP, свойственной этомумаркеру [47, 128].
Кроме того, в нашем исследовании диастолическая дисфункциямиокарда левого желудочка оценивалась по данным допплер-эхокардиографии.Согласно исследованию, оценивающему уровень NT-proBNP при изолированнойдиастолической ХСН [171], в котором сопоставлялись уровни NT-proBNP сданными инвазивных и неинвазивных методов, включая катетеризацию сердца,допплер-эхокардиографию и тканевую допплер-эхокардиографию, уровни NTproBNP у пациентов с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочкабыли выше в четыре раза по сравнению с контролем и достоверно увеличивалисьсогласно функциональным классам ХСН (NYHA).
При этом не выявленокорреляций NT-proBNP с большинством эхокардиографических параметров (сконечно-диастолическим размером, конечно-систолическим размером, массоймиокарда левого желудочка,пикамиЕ и А, отношением Е к А, а также -потоками в легочных венах), но выявлены корреляции уровней NT-proBNP синвазивными параметрами, в частности с конечным диастолическим давлением влевом желудочке.При диастолической дисфункции миокарда левого желудочка proBNP,очевидно, синтезируется преимущественно в ответ на увеличение конечногодиастолическогонапряжения на стенку левого желудочка, вследствиененормального диастолического давления наполнения при отсутствии дилатациии перегрузки его объемом [85].
Эти предположения подтверждаютсярядомисследований, в которых показано, что синтез proBNP миокардом желудочковсердцаосуществляется преимущественно при их растяжении вследствиеперегрузки объемом и /или повышении конечного диастолического напряженияна стенку [66, 126].Как отмечалось ранее, при изучении кардиогемодинамики у пациентов сХБПбылавыявленалегочнаягипертензия(у 24,4%пациентов). Прикорреляционном анализе была отмечена слабая положительная связь NT-proBNP118с систолическим давлением в легочной артерии на додиализных стадиях ХБП(ρ=0,3 р=0,03), и положительная связь средней силы в диализной группе ХБП(ρ=0,5 р=0,02), что отражает повышение давления в правом желудочке сразвитием его дилатации [71, 160], наиболее выражеными на диализной стадииХБП, что обусловлено перегрузкой объемом в этой группе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
