Диссертация (1140806), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Выполняли лазерную деструкцию полипэктомиюцервикального канала с использованием Nd-YAG- лазерного излучения.Средняя продолжительность операции составила 4.5 ± 0.9 минут, объемкровопотериминимальный(менее 10мл).Наблюдение вклиникеосуществлялось в течение 30-60 мин.Только 2 (5.7%) женщин смножественными мелкими полипамиэндоцервикса были госпитализированыв связи с необходимостьюпроведения вмешательства в условиях стационара под внутривеннойанестезией.
Продолжительность операции варьировала от 6 до 8 минут.Средняя кровопотеря составила 18,6 ± 0,9 мл. Интра- и послеоперационныхосложнений не было отмечено.Гистологическое исследование препаратов производили у всех 35пациентоксполипамиэндоцервикса.Морфологическибыливерифицированы: железисто-фиброзные полипы эндоцервикса 35(100%).Всем пациенткам в послеоперационном периоде проводились курсыэтиотропной, противовоспалительной и антибактериальной терапии с учётомчувствительности к препаратам, выявленной в результате бактериальныхпосевов.Нормализациюменструальнойфункциипослеоперативноговмешательства отмечали 31( 88.5%) женщин.24 пациенткам через 3-6 месяцев после вмешательств была произведенаконтрольная офисная гистероскопия, при которой ни у одной пациентки изних патологии выявлено не было.Наступила беременность у 27(77%) женщин через 3-8 месяцев послеоперативного вмешательства.
Из них самопроизвольно – в 12(44.4%)наблюдениях, и у 15(55.5%) пациенток после ЭКО и ПЭ. У 9(33%) пациентокбеременность завершилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке,[Введите текст]51у одной женщин произошел поздний самопроизвольный выкидыш на сроке22-25 недель. 16(59%) пациенток родоразрешены на сроке 38-40 недель. У 1пациентки в настоящее время беременность прогрессирует.109987765544321100Самопроизвольная беременностьСамопроизвольный аборт в раннем периодеБеременность после ЭКО и ПЭСамопроизвольный аборт в позднем периодеРодыРисунок 13. Результаты наступления беременности после лечения упациенток второй группыТакимобразом,миниинвазивныевнутриматочныевмешательствапозволили обнаружить внутриматочную патологию (полипы эндоцервикса),у которых ранее не было отмечено ее достоверных эхопризнаков и провестинемедленное лечебное вмешательство. Включение офисной гистероскопиипри обследование женщин с бесплодием приводит к значительномуувеличению шансов успешной имплантации.3.3 Результаты обследования и лечения пациенток III группы свнутриматочными синехиямиДанную группу составили 126 (42.5%) женщины с внутриматочнымисинехиями.
Возраст больных колебалсясоставил 32.5 лет.[Введите текст]от 23 до 45 лет, и в средне-м52Рисунок 14. Гистероскопическая картина внутриматочных синехийОсновной жалобой пациенток было отсутствие беременности в течение1-5 лет у 101 ( 80 %) женщин и от 5 до 10 лет у 25 (19%) больных.У 77(61%) женщин были жалобы на скудные менструации и у 98(88%)жалобы на болезненные менструации, а отсутствием менструаций страдали27(21%) пациентки.Изперенесенных гинекологических заболеваний воспалительныезаболевания придатков отмечалисьу94(74.6%) больных;12(16.6%)женщинам из 35(27.7%), у которых была миома матки, проведеналапароскопия,миомэктомияиу13(10.3%) была лапаротомияимиомэктомия; образованиями яичников страдали 27(21.4%) женщины, всемпациенткам проводилась лапароскопия, резекция яичников; наружныйгенитальный эндометриоз отмечался у 21(16.6%) пациенток, лазеро-, ирадиолечение эрозии шейки матки произведена 29(23%) больным.Беременности в анамнезе были у 40(31.7%) пациенток, из них родамизакончились у 31(24.6%) женщин, в 28(22.2%) случаях имело местоискусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши споследующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 19(15%)пациенток, из них у троих имели место поздние самопроизвольныевыкидыши.
ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в анамнезе имели место в[Введите текст]5368(53.9%) наблюдениях, из них у 29(23 %) - наступила беременность, нолишь у 12(9.5%) из них беременность завершилась родами.Всем пациенткам с внутриматочными синехиями на амбулаторном этапепроводилиультразвуковоекартированием(ЦДК).Уисследованиебольшинствавнутриматочными синехиями отсутствовалисдопплеровскимпациенток72(57%)сэхографические признакивнутриматочной патологии. У 54(42%) пациенток с внутриматочнымисинехиямиимелись сомнительные признаки.
При этом показателивнутриматочного кровотока от нормативных не отличались. Однако вобласти синехий визуализировать спиральные артерии при ЦДК неудавалось.Впланкомплексногообследованиябыловключенаофиснаягистероскопия в амбулаторных условиях, результаты которой позволилиподтвердить наличие внутриматочной патологии и, соответственно маточнойформы бесплодия у обследуемых, а также разработать дальнейшуюлечебную тактику.Большинству пациенток 101(80%) хирургическое лечение проводилось вамбулаторных условиях без анестезии, фиксации шейки матки и расширениицервикальногоканала,сиспользованиемофисногогистероскопа,соперационным каналом.
Выполняли лазерную деструкцию внутриматочныхсинехий с использованием Nd-YAG- лазерного излучения. Этапы лазернойдеструкции внутриматочных синехий представлены на рисунке 14. Средняяпродолжительность операции составила 5 ± 1.1 минут, объем кровопотериминимальный (менее 10 мл).
Наблюдение в клинике осуществлялось до 60мин.[Введите текст]54А. Гистероскопическая картина внутриматочных синехийВ. Лазерная деструкция внутриматочной синехий[Введите текст]55Продолжение рисункаС.Гистероскопическаякартинаполостиматкипослелазернойдеструкции внутриматочных синехий.Рисунок 14. Этапы лазерной деструкции внутриматочных синехий25 (19.8%) пациентки с полной или почти полной облитерацией полостиматки фиброзными сращениями были госпитализированыв связи снеобходимостью проведения вмешательства в условиях стационара подвнутривеннойанестезией.Гистероскопияслазернойдеструкциейвнутриматочных синехий у женщин с распространенным процессомпроизводилась под интраоперационным УЗ-контролем для предотвращенияперфорации матки.[Введите текст]56Рисунок 15.
Множественные внутриматочные фиброзные сращения.Продолжительность операции варьировала от 11 до 14 минут. Средняякровопотеря составила 30 ± 1,9 мл. Интра- и послеоперационных осложненийне было отмечено.Биопсия эндометрия на 6-8 день цикла с последующим гистологическимисследованиемсинехиями.былавыполнена90женщинамВ препаратах определялисьсвнутриматочнымифрагменты фиброзной ткани сединичными эндометриальными железами (ткань внутриматочных синехий),фрагменты эндометрия фазы пролиферации, в большинстве случаевотмечали очаговый фиброз стромы, неравномерное распределение желез,утолщениестенокспиральныхартерий,лимфогистиоцитарнуюинфильтрацию, что соответствовало морфологической картине хроническогоэндометрита.[Введите текст]57Рисунок16.Внутриматочныесинехииихроническийэндометрит.Неравномерное расположение желез, фиброз стромы.
Лимфоплазмоцитарнаяинфильтрация стромы. Окраска гематоксилином и эозином. х 10042пациенткамиммуногистохимическоесвнутриматочнымиисследование,усинехиямивсех42(100%)проведенопациентокотмечалось снижение уровня экспрессии Ki67, как в эпителии желез, так и вклетках стромы, у 13 (31%) пациенток повышенная экспрессия маркераплазматических клеток СD 138, а у 31 (73.8%) снижение экспрессииэстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов.Всем пациенткам для профилактики спаечного процесса послеоперации в полость матки под эхографическим контролем вводилиантиадгезивный гель, в состав которого входят: гиалуроновая кислота,карбоксиметилцеллюлоза и альгинат натрия.Впослеоперационномпериодевсемпациенткампроводилосьциклическая гормональная терапия в течении трёх менструальных цикловпрепаратами эстрогенов и гестагенов по схеме.
В раннем послеоперационномпериоде для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных ипролиферативных[Введите текст]процессовпроводилиськурсылазеротерапии,для58улучшения метаболических процессов в эндометрии и восстановления егорецептивности, активации энергетических процессов в клетке, устраненияпоследствий гипоксии тканей проводилась антигипоксическая терапия.Нормализация менструальной функции – отсутствие болезненныхменструаций, увеличение менструальной кровопотери – после оперативноговмешательства отмечали 113(89.6%) женщин.98 пациенткам через 3-6 месяцев после вмешательств была произведенаконтрольная офисная гистероскопия.
При этом у 95 (96.8%)из нихпатологии выявлено не было, у 3 (3%) пациенток после полной облитерациибыли обнаружены единичные спайки, по поводу чего им повторно былапроизведена офисная гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочныхсинехий.Рисунок 17. Нормальная гистероскопическая полость.Наступила беременность у 86(68%) женщин через 3-8 месяцев послеоперативного лечения. Из них самопроизвольно – в 48(55.8%) наблюдениях,и у 38 (44.1%) пациенток после ЭКО и ПЭ. У 13(17%) пациентокбеременность завершилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке,у 2(2%) женщин произошли поздние самопроизвольные выкидыши на сроке[Введите текст]5922-25 недель. 67(77.9%) пациенток родоразрешены на сроке 38-40 недель.
У4 пациенток в настоящее время беременность прогрессирует.403535323025201591045200Самопроизвольная беременностьСамопроизвольный аборт в раннем периодеБеременность после ЭКО и ПЭСамопроизвольный аборт в позднем периодеРодыРисунок 18. Результаты наступления беременности после лечения упациенток третьей группыТакимпозволилиобразом,миниинвазивныеобнаружитьвнутриматочныевнутриматочнуювмешательствапатологию(внутриматочныесинехии) у пациенток с бесплодием, у которых ранее не было отмечено еедостоверных эхопрзнаков и провести лечебное вмешательство, а в рядеслучаевпроизвестибиопсиюэндометриясморфологическимииммуногистохимическим исследованием.3.4 Результаты обследования пациенток IV группы с нормальнойгистероскопической картинойГруппусоставили104(26%)женщиныснормальнойгистероскопической картиной. Возраст больных колебался от 23 до 45 лет, ив среднем составил 33.7 лет.Основной жалобой пациенток было отсутствие беременности 1-5 лет у60 (58%) женщин и от 5 до 10 лет у 44(42%) больных. У 35(33%) женщинбылижалобы на нерегулярные менструации и у 69(66%) жалобы наболезненные менструации, а обильные менструации у 38(36%) пациентки.[Введите текст]60Изперенесенных гинекологических заболеваний воспалительныезаболевания придатков отмечались у 78(75%) больных; 15(14%) женщинамиз 22(21%), у которых была миома матки, проведена лапароскопия,миомэктомия и у 7(6.7%) была лапаротомия и миомэктомия; образованиямияичников страдали 13(12.5%) женщины, всем пациенткам проводиласьлапароскопия, резекция яичников; наружный генитальный эндометриозотмечался у 11(10.5%) пациенток, лазеро-, и радиолечение эрозии шейкиматки произведена 19(18%) больным.Беременности в анамнезе были у 36 (34%) пациенток, из них родамизакончились у 21(20%) женщин, в26(25%) случаях имело местоискусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши споследующим выскабливанием стенок полости матки произошли у 17(16%)пациенток, из них у двоих имели место поздние самопроизвольныевыкидыши.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
