Диссертация (1140806), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Cамопроизвольные выкидыши случались ванамнезе у 110 (27,5%). Данные также согласуются с данными литературы иподтверждаютрольвмешательствввозникновениивнутриматочнойпатологии. [67]. Роды в прошлом были всего у 133 (28%) женщин, причем вбольшинстве случаев – 94 (37%) – они были единственные.Следует отметить, что проблема не наступления беременности в связи сналичием внутриматочной патологии касается и женщин с проведенными ванамнезе программами ЭКО. В нашем исследовании указания на программыЭКО и ПЭ были у 151 (40%) пациенток, причем 2 и более попытки отмеченыу 72 (17.5%), что подтверждает данные ряда авторов о роли патологииполости матки в неудачах ВРТ [93].Наиболее широко применяемым и действительно информативнымметодом диагностики внутриматочной патологии является транвагинальноеультразвуковое исследование. Высокая специфичность и чувствительностьметода (24.8-94.4%) доказана многими исследователями, что обосновываетиспользование эхографического исследования в качестве скрининговогомониторинга у женщин с бесплодием [143,189].
Несмотря на это,ложноположительные результаты встречаются в 25-78,6% случаев, аложноотрицательные в 8,1-34% [3, 26, 158]. Что может послужитьпрепятствием для своевременной постановки диагноза и, соответственно,адекватного лечения. В нашем исследовании у 279 (69,7%) пациенток сбесплодиемотсутствовалиэхографическиепризнакивнутриматочнойпатологии, а у 121 (30.2%) имелись сомнительные ее признаки. Женщины субедительными эхографическими данными о наличии патологии полостиматки в исследование включены не были.После проведенного обследования обнаружено, что у 296 из 400 (74%)пациенток имелись внутриматочные синехии, мелкие полипы эндометрия иэндоцервикса.
Таким образом процент ложноотрицательных результатов[Введите текст]68оказался существенно выше представленного в источниках литературы [3,26,158].«Золотым стандартом» диагностики и лечения внутриматочнойпатологии является гистероскопия [125,137], без использования которой внастоящее время не обходится ни один гинекологический стационар.
Всовременных условиях внутриматочная хирургия – это новый разделхирургической гинекологии [24,114,75]. Однако применение традиционныхпанорамных оперативных гистероскопов связано с фиксацией шейки матки,расширением цервикального канала, что требует госпитализации, общейанестезии и т.д. [175,195].В последние два десятилетия усовершенствование эндоскопическойтехники привело к внедрению в практику «офисных» гистероскопов,позволяющих, в первую очередь, атравматично в амбулаторных условияхдостоверно диагностировать патологию полости матки [45, 46].А современные офисные гистероскопы позволяют при обнаружениивнутриматочной патологии одномоментно провести и ее хирургическоелечение (103, 110,177).
В нашем исследовании офисная гистероскопия вамбулаторных условиях производилась всем 400 женщинам. Отсутствиенеобходимостиванестезиологическомпособииделаловозможнымпроведение процедуры без дополнительных медикаментов, что важно вчастности для женщин с аллергическими реакциями на лекарственныепрепараты [84, 182]. Не требовалось расширения цервикального канала, чтоявляется наименее травматичным и особенно важным для нерожавшихженщин [118,180]. Следует отметить, что офисная гистероскопия позволилаобнаружить внутриматочную патологию, у 296 (74%) пациенток сбесплодием,у которыхранее не былоотмеченоеедостоверныхэхопризнаков. В настоящее время в доступной нам литературе мы невстречали исследований, рекомендующих включить офисную гистероскопиюв алгоритм обследования пациенток с бесплодием. Именно это былоположено в основу проведенного исследования.[Введите текст]69Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости отвыявленной патологии. I группу составили 135 женщин с полипамиэндометрия, II – 35 с полипами цервикального канала, III – 126 свнутриматочными синехиями, а в IV группу вошли 104 пациентки, у которыхне было обнаружено гистероскопических признаков патологии полостиматки.В нашем исследовании для хирургического лечения выявленнойвнутриматочной патологии использовались лазерные технологии.
В течениепоследних двух десятилетий в мире при оперативной гистероскопии широкоеприменение нашли высокие энергии (электрохирургия, лазерное излучение)[25, 38, 92], операции проводятся в условиях стационара, под общимобезболиванием, с помощью традиционной эндоскопической техники(операционных гистероскопов с тубусами диаметром от 5 мм и более). Влитературе есть данные о результатах применения высокоэнергетическоголазерногоизлученияприоперативнойгистероскопии[92].Однакопрактически отсутствуют указания о методике проведения лазерныххирургических вмешательств с помощью офисных гистероскопов какстационарзамещающей технологии.По нашему мнению, разработка и внедрение таких минимальноинвазивных методик имеет большое значение для лечения пациенток сбесплодием, особенно для нерожавших ранее женщин в связи с отсутствиемво время вмешательства дополнительных травмирующих факторов и общегообезболивания, а также прецизионным воздействием в случае единичныхполипов и фиброзных сращений без травматизации всего эндометрия.В нашей работе лазерное воздействие при внутриматочной патологииосуществлялось 296 пациентам при помощи твердотельного лазера наалюмоиттриевом гранате с неодимом и длиной волны 1,06 мкм, подающегоэнергию в непрерывном режиме на базе установки “Medilas 5010 Fibertom”фирмы“Dornier”(Германия).Контактныйметодволокно-тканьосуществляли при помощи Nd-YAG-лазерного излучения в непрерывном[Введите текст]70режиме.Контактный(рассечения,методвапоризации,использоваликоагуляции)присцельюпрепарированияналичиипатологическихобразований (полипы эндометрия, эндоцервикса, внутриматочные синехии) вполости матки.После проведения офисной гистероскопии всего 39 пациенток из 296(13,2%)былигоспитализированыдляпроведенияоперативноговмешательства в условиях стационара под внутривенным обезболиванием.Это были пациентки с выявленными множественными полипами эндометрия(12), эндоцервикса (2) и почти полной облитерацией полости маткисинехиями (25).
Остальным 257 (86,8%) женщинам лазерохирургическиевмешательства производились сразу во время офисной гистероскопии.В I группе лазерная полипэктомия во время офисной гистероскопиипроизведена123пациенткам.Средняяпродолжительностьоперациисоставила 5+1,1 мин, объем кровопотери минимальный (менее 10 мл).Наблюдение в клинике осуществлялось в течение 30-60 мин. В то же времясредняя продолжительность операции у 12 женщин, которым гистероскопияи лазерная полипэктомия проводилась в условиях стационара подвнутривенным обезболиванием, составила 8±1,3 мин, объем кровопотери20±1 мл, что согласовывается с данными других авторов [35,62].Морфологически были верифицированы железисто-фиброзные и фиброзныеполипы эндометрия. Все пациентки находились под наблюдением в течение1-2 лет.
Динамическое ультразвуковое исследование производилось через 3,6 мес. 104 женщинам через 3-6 мес. после вмешательства была произведенаофисная гистероскопия. Рецидив полипов (единичные до 3 мм) был выявлентолько у 3 (2,4%) женщин, что существенно ниже известных политературным источникам данных, в которых речь идет о традиционнойгистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием [113,182].Нам известно о наступлении беременности у 84 (63%) женщин,самопроизвольно – у 36 (435), после ЭКО и ПЭ – у 48 (57%).
56 (41%)женщин родоразрешены на доношенных сроках, у 26 (19,2%) произошли[Введите текст]71самопроизвольные выкидыши на разных сроках беременности. У 2пациенток беременность прогрессирует.Во II группе лазерная полипэктомия при офисной гистероскопии вамбулаторных условиях произведена 33 пациенткам из 35 (94%). Всего 2женщинысэндоцервиксаобнаруженнымибылимножественнымигоспитализированывсвязимелкимисполипаминеобходимостьюпроведения операции под внутривенной анестезией. Ни у кого из пациентокполипы цервикального канала не были выявлены ни при осмотре икольпоскопии,ниприУЗ-исследовании,лишьу14(39%)приультразвуковом исследовании определялось незначительное расширениецервикального канала (до 3 мм) и неоднородность структуры эндоцервикса.Поданнымисточниковлитературы,достоверностьэхографическихпризнаков полипов эндоцервикса достигает 42% [26,158], что соответствуети нашим данным. Известно, что офисная гистероскопия является наиболееинформативным методом для установления диагноза: полип цервикальногоканала в случаях, когда образование не достигает наружного зева и невизуализируется как при осмотре, так и при кольпоскопии [83].
Однако,полипы эндоцервикса могут являться причиной бесплодия, в том числе иединственной в связи с нарушением транспорта гамет [10]. Следуетотметить, что в литературе встречаются единичные сообщения обизолированном удалении полипов цервикального канала с помощьюминиинвазивных технологий в сочетании с высокими энергиями [205]. Внашем исследовании предложена методика полипэктомии при офиснойгистероскопии с использованием лазерного излучения в амбулаторныхусловиях без анестезии. Средняя продолжительность операции составила4.5+0,9 мин, объем кровопотери минимальный (менее 10 мл). Наблюдение вклинике осуществлялось в течение 30-60 мин. Известно, что общепринятые втаких случаях вмешательства – гистероскопия и раздельное диагностическоевыскабливание эндоцервикса и эндометрия – производятся в стационаре под[Введите текст]72общей анестезией и сопряжены со всеми анестезиологическими ихирургическими рисками [39,114].Морфологическибыливерифицированыжелезисто-фиброзныеифиброзные полипы эндоцервикса.
Под наблюдением в течение 1-2 летнаходились 32 пациентки. Динамическое ультразвуковое исследованиепроизводилось через 3, 6 мес. 24 женщинам через 3-6 мес. послевмешательства была произведена цервико-гистероскопия (офисная). Ни укого из них рецидива обнаружено не было. С рецидивом обратилась 1женщины (2,8%) через 2 года после удаления полипа, не находившаяся поддинамическимнаблюдением.Притрадиционныхвмешательствах(гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием), рецидивыотмечаются в 45.9% случаев [72]. Беременность наступила у 27 (77%)пациенток, причем у 12 (44,4%) – самостоятельно, что говорит о ролиполипов эндоцервикса в этиологии бесплодия у этих пациенток. У 15 (55,5%)беременность наступила после ЭКО и ПЭ. 16 (59%) женщин родоразрешенына доношенных сроках, у 10 (37%) произошли самопроизвольные выкидышина разных сроках беременности.
У 1 пациентки беременность прогрессирует.Следует особо отметить пациенток с внутриматочными синехиями,вошедших в III группу. Как известно, синехии занимают лидирующее местосреди причин маточной формы бесплодия [146,168]. По данным различныхавторов, частота встречаемости внутриматочных синехий у женщин снарушениямименструальногоциклаинеудачамиреализациирепродуктивной функции может достигать 45% [165].
Находкой пригистероскопии у женщин с бесплодием синехии могут быть в 7-20%[134,165,172]. По нашим данным, эта патология была выявлена у 126 из 400обследованных женщин (31%), что можно объяснить высокой частотойперенесенных ранее различных внутриматочных вмешательств у нашихпациенток.Эффективность диагностики внутриматочных синехий выросла запоследние два десятилетия в связи с широким внедрением в повседневную[Введите текст]73практику эндоскопических методов [80,131]. Чувствительность метода можетдостигать 96-98% [118], однако такой малоинвазивный и атравматичныйметод, как офисная гистероскопия, все еще не нашел достаточно широкогоприменения.При предварительном УЗ-исследовании органов малого таза у 72 (57%)пациентокэхографическиепризнакивнутриматочнойпатологииотсутствовали, а у 54 (43%) визуализировалась неоднородность М-эхо, приэтомприцветовомдопплеровскомкартированиипоказателивнутриматочного кровотока от нормативных не отличались.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
