Диссертация (1140806), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Менструальный цикл установился у всех женщин втечении 2-х лет. Продолжительность менструального цикла у большинствапациенток - 226 (57%) находилась в пределах 28-30 дней. Длительностьменструаций у 268 (63%) пациенток составила 4 и более дней. Характерменструальной функции обследованных больных представлен в таблице 3.[Введите текст]31Таблица 3 - Характеристика менструальной функции обследованныхбольныхХарактеристикименструального n (абс)%циклаРегулярностьРегулярные25464Нерегулярные11930Аменорея277Умеренные19248Обильные9223ОбильностьСкудные, мажущие кровянистые 11629выделенияБолезненностьБолезненные26867Безболезненные13233Как видно из таблицы 3, у 249(62%) женщин отмечается нарушенияменструального цикла.
На отсутствие менструации жаловались 27(7%)женщин (9.1%), на нерегулярные менструации - 119(30%). Обильныеменструации отмечали 92 (23%) женщины, скудные и мажущие кровянистыевыделения – 116 (29%).При изучении акушерско-гинекологического анамнеза только у 133(33%) из 231 пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе были роды.Одни роды в анамнезе были у 94 (24%) женщин, двое родов – у 17(9%), трое– у 2(1%). Искусственное прерывание беременности было проведено 132(33%) женщинам, из них у 30(14%) – более трех раз.
Самопроизвольные[Введите текст]32выкидыши в анамнезе отмечались в 110(27.5%) случаях, из них у 13(6%)женщин – более трех раз.ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в анамнезе имели место в 151(38%)наблюдениях, более двух попыток ЭКО (2–6) – 72(17.5%)пациенток. Из них у74(18.5%) -наступила беременность, но лишь у 33(8.25%) из нихбеременность завершилась родами.Данные о проведении ЭКО и ПЭ представлены на рисунке 1.2 попытки иболее у 72пациенток[ИМЯКАТЕГОРИИ] у 79пациентокРисунок 1.
Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионовУ 291 (72%) пациентки в анамнезе до обращения в клинику были различныелечебно-диагностические внутриматочные хирургические вмешательства.Анализперенесенныхранеевнутриматочныхвмешательствпоказалдостоверно более высокую частоту операций у пациенток с вторичнымбесплодием, что представлено на рисунке 2.[Введите текст]3342%45%40%35%31%30%26%25%22%21%20%15%15%10%5%0%0%0%ИскусственноепрерываниебеременностиСамопроизвольныйвыкидыш (споследующимвыскабливанием стенокполости матки)Первичное бесплодиеГистероскопияЛапароскопияВторичное бесплодиеРисунок 2. Частота внутриматочных хирургических вмешательств у больныхс бесплодиемРанее перенесенными гинекологическими заболеваниями страдали частьженщин. Воспалительные заболевания органов малого таза встречались у271(68%)женщин, у 121(30%)-миома матки, у 81(20%) –доброкачественныеобразования яичников, наружный генитальный эндометриоз – у 72(18%)больных.
Заболеваниями шейки матки страдали 92(23%) пациентки.Частота перенесенных гинекологических заболеваний представлена нарисунке 3.Воспалительные заболевания органов малоготаза68%Миома маткиДоброкачественные образования яичниковНаружный генитальный эндометриозЗаболевания шейки матки30%20%18%23%Рисунок 3. Данные о перенесенных гинекологических заболеваниях[Введите текст]34Всем женщинам было проведеногинекологическое обследование:патологии наружных половых органов не выявлено, оволосение по женскомутипу.
Осмотр шейки матки в зеркалах в 68(17%)случаях позволил выявитьрубцовую деформацию шейки матки, в 37(9%) случаях – эктопию шейкиматки. При бимануальном гинекологическомисследования измененийразмеров матки не отмечалось, придатки с обеих сторон без особенностей,безболезненны.2.2. Методы обследованияУ всех пациенток изучались жалобы, анамнез жизни, перенесенныезаболевания,менструальнаяфункция,анамнеззаболевания,гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, состояниерепродуктивной, половой и генеративной функции.Увсехнаследственнаяобщесоматическимпациентокизучалсяаллергологическийпредрасположенностьзаболеваниям,условияканамнез,гинекологическимтрудаибытаи(наличиепрофессиональных вредностей), вредных привычек (алкоголизм, наркотики,курение).Особое внимание уделялось состоянию репродуктивной функции.Определяли длительность бесплодия, сроки прерывания беременности,самопроизвольные выкидыши, роды.
Подробно изучали оперативныевмешательства по поводу акушерско-гинекологической патологии.При объективном обследовании проводили оценку общего видапациентки, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, особенностираспределения волосяного покрова (характер оволосения определяли пошкале Ferriman и Gallway), тип телосложения, индекс массы тела (индексBrey), степень половой зрелости, осмотр молочных желез проводился всостоянии стоя и лежа на спине. Определяли температуру тела, частотудыхания, пульс, артериальное давление, физиологические отправления.[Введите текст]35При гинекологическом исследовании производился осмотр наружныхполовых органов, оценивали тип и характер оволосения, развитие больших ималых половых губ, наличие высыпаний и патологических образований напромежности, состояние половой щели.При осмотре с помощьювлагалищных зеркал оценивали состояние слизистой влагалища и шейкиматки, форму шейки матки, наличие гиперемии в области наружного зева,характер выделений.
В процессе бимануального исследования определялиположение матки, размер, консистенцию и подвижность тела матки,состояние придатков, болезненность.Всем больным проводили полное общеклиническое обследование:клиническоеисследованиекровиимочи,микроскопическоеимикробиологическое исследование материала из цервикального канала ивлагалища, цитологическое исследование экто и эндоцервикса.Специальные методы исследования включали:трансвагинальноеультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометриейкровотока в сосудах матки, офисную гистероскопию, биопсию эндометрия,морфологическое и иммуногистохимическое исследование соскобов.Трансвагинальное ультразвуковое исследование и допплерометриюосуществлялинаультразвуковомаппарате«ToshibaSSH-140A»странсвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц.
Всем больнымультразвуковое исследование производилось до начала лечения и после него,и в некоторых случаях интраоперациооно. Перед лечением оценивалиразмеры матки, наличие аномалий её развития, структуру миометрия,толщину и эхо-структуру эндометрия. Особое внимание уделялось изучениюсрединного маточного эха (М-ЭХО) - отражению от эндометрия и стенокполости матки. Изучали расположение, форму, размеры и структуруматочной шейки. При наличии миоматозных узлов, внутриматочныхсинехий, полипов эндометрия и эндоцервикса оценивалось их количество,размеры, локализация и особенности эхоструктуры. При осмотре яичниковоценивали их общий размер, структуру, отмечали наличие[Введите текст]и размеры36фолликулов и желтых тел.
После хирургического лечения ультразвуковоеисследованиевыполнялосьдопплерометрическоеэндометрия.исследованиеОпределялирезистентности,через3месяца.характерасистолодиастолическоепульсационныйиндекс,Производиликровотокавсоотношение,отражающиесосудахиндекссосудистоесопротивление периферической части сосудистого русла.Диагностику и лечение внутриматочной патологии проводили спомощьюофисногогистероскопаKARLSTORZсканаломдляоперационных инструментов диаметром 1,8 мм (5 Fr*), который позволялприменятьлазерныекварцевыесветоводы.Офисныйгистероскоппредставлен на рисунке 4.Рисунок 4.
Офисный гистероскоп KARL STORZИнструмент оснащен оптической системой со стержневыми линзами.Для инстилляции жидкости с целью регуляции скорости потока жидкости идавления использовали электрическую помпу HAMOU ENDOMAT, «KarlStorz». Постоянное давление в полости матки поддерживалось на уровне 40мм рт. ст. В качестве среды расширения использовался изотоническийраствор хлорида натрия.[Введите текст]37Процедуру проводили в условиях гинекологического кабинета, враннюю фазу пролиферации (6-10 день), так как именно в это время цикласостояние полости матки наиболее оптимально для исследования.Во время офисной гистероскопии осуществляли осмотр слизистойцервикальногоканала,стенокполостиматки,оценивалисостояниеэндометрия и устьев маточных труб, проводили забор материала (биопсия)для гистологического и иммуногистохимического исследования, а такжеоценивали эффективность проведенного лечения.Забор материала проводили с помощью биопсийных щипцов.
Открытыебиопсийные щипцы располагали напротив исследуемого участка эндометрия,затем их погружали в ткань, не доходя до мышечного слоя, и проводиливдоль на протяжении 0,5-1 см. При получении достаточной порции слизистойоболочки бранши щипцов закрывали и весь гистероскоп извлекали изполости матки.При обнаружении патологического процесса в цервикальном канале илиполостиматкипроводилинемедленноехирургическоелечение,нетребовавшее фиксации шейки матки и расширения цервикального канала, а вряде случаев и без анестезии.Морфологическое и иммуногистохимическое исследование материала,полученного в результате оперативных вмешательств, осуществляли накафедре патологической анатомии Первого Московского ГосударственногоМедицинского Университета им.
И.М. Сеченова.Для гистологического исследования соскобы эндометрия и тканификсировали в формалине (10%) и после чего заливали в парафин.Гистологические срезы 4-6 мкм окрашивали эозином и гематоксилином. Впрепаратах оценивали состояние желез эндометрия и стромы, наличиефиброза, количество и калибр спиральных артерий, толщину их стенок.Дляиммуногистохимическогоиммунопероксидазный[Введите текст]стрептавидинисследования–биотиновыйиспользовалиметод.Реакцию38проводили с применением моноклональных антител к эстрогеновым(ER) ипрогестероновым(PR) рецепторам, антител Кi-67, CD138.2.3.
Методы леченияОперативноевмешательствоосуществлялосьбезанестезииамбулаторно, а в ряде случаев требовалось проведения вмешательства вусловиях стационара под внутривенной анестезией. Его проводили офиснымгистероскопом KARL STORZ с каналом для операционных инструментовдиаметром 1,8 мм.Лазерную деструкцию внутриматочных синехий,полипэктомию в цервикальном канале и полости матки осуществляли,используя твердотельный лазер на алюмо-иттриевом гранате с неодимом(Nd-YAG) и длиной волны 1,06 мкм, подающего энергию в непрерывном илиимпульсном режиме на базе установки “Medilas 5010 Fibertom” фирмы“Dornier” (Германия).
В качестве оптимального волновода использовалигибкие световоды из высокоочищенного кварцевого стекла.Контактный метод волокно-ткань осуществляли при помощи Nd -YAGлазерного излучения в непрерывном или импульсном режиме, с частотойследования импульсов 10-15 Гц и выходной мощностью излучения 25 Вт,использовали с целью препарирования при наличии патологическихобразований в полости матки. Хирургическое лечение проводилось на 6-10день менструального цикла.Впослеоперационномпротивовоспалительная,периодеангиопротекторная,проводиласькомплекснаяантигипоксическаяи,попоказаниям, гормональная терапия, с целью профилактики рецидивовзаболеванияивосстановлениянормальногоморфофункциональногосостояния эндометрия.В рамках проведения этиотропной терапии нами использовалисьантибиотики широкого спектра действия, группы полусинтетическихтетрациклинов и фторхинолонов третьего поколения.[Введите текст]39Назначалась терапия, направленная на улучшение метаболическихпроцессов в эндометрии и восстановление его рецептивности, активациюэнергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксииткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза.Проводиласьфазоваягормонотерапияспомощьюпрепаратовэстрадиола и прогестерона.
Эстрогены назначались с 5 по 25 день м.ц. втечении 3-4 месяцев, гестагены с 16 по 25 день м.ц. Проведениекомплексноголеченияпозволялодостоверноувеличитьвероятностьимплантации.Дляулучшениямикроциркуляции,стимуляциирепаративныхипролиферативных процессов нами применялся лазер с низкоинтенсивнымизлучением.Стерапевтическойцельювмедицинеиспользуютсянизкоэнергетические лазеры, генерирующие излучение в видимой иультрафиолетовой областях спектра. Из лазеров этой группы чащеприменяются гелий-неоновые лазеры, излучающие потоки световой энергиив красной области спектра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
