Диссертация (1140806), страница 9
Текст из файла (страница 9)
ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в анамнезе имели место в40(38%) наблюдениях, из них у 24(23%) -наступила беременность,у10(9.6%) из них беременность завершилась родами.У104пациентокотсутствовалиэхографическиепризнакивнутриматочной патологии. Показатели внутриматочного кровотока отнормативных не отличались.Впланкомплексногообследованиябылавключена офиснаягистероскопия в амбулаторных условиях, результаты которой позволилиподтвердить или опровергнуть наличие внутриматочной патологии и,соответственно, маточной формы бесплодия.Офисную гистероскопию с операционным каналом проводили всемпациенткам в амбулаторых условиях без анестезии, фиксации шейки матки ирасширения цервикального канала. Во время офисной гистероскопии небыловыявленовнутриматочныхгистероскопическиегиперемия[Введите текст]ниполиповсинехий.признакислизистой,эндометрияОднако,ухроническоговыраженныйили49эндоцервикса,(47%)эндометрита,сосудистыйниопределялисьтакиерисунок,какналичие61субэндометриальных кровоизлияний. Во время проведения гистероскопиипроизводили забор материала с помощью биопсийных щипцов.Рисунок 19.
Гистероскопическая картина хронического эндометритаБиопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованиембыла выполняли всем женщинам с бесплодим. Все биоптаты, доставленныедля морфологического исследования, были взяты в фазу пролиферации, на 68-й день цикла. У 37(35%) пациенток была нормальная морфологическаякартина, эндометрий соответствовал фазе пролиферации,отмечалиспиральныхнеравномерноеартерий,распределениежелез,лимфогистиоцитарнуюа у 67 (54%)утолщениеинфильтрацию,соответствовало морфологической картине хронического эндометрита.[Введите текст]стенокчто62Рисунок 20.
Эндометрий ранней стадии фазы пролиферации. Окраскагематоксилином и эозином. Ув.100Рисунок 21. Хронический эндометрит. Лимфоплазмоцитарная инфильтрациястромы. Окраска гематоксилином и эозином. х400.[Введите текст]6360(57%) пациенткам с бесплодием проведено иммуногистохимическоеисследование.При иммуногистохимическом исследовании у 26(43.32%)пациенток отмечалось снижение уровня экспрессии Ki67, как в эпителиижелез, так и в клетках стромы, а у 11(18.3%) пациенток повышеннаяэкспрессия маркера плазматических клеток СD 138, у 23(38.3%) снижениеэкспрессии эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов.Таким образом, миниинвазивные внутриматочные вмешательства могутслужить весьма информативным диагностическим методом у пациенток сбесплодием,приотсутствиикаких-либопризнаковвнутриматочнойпатологии.
Производить биопсию эндометрия с морфологическим ииммуногистохимическимисследованиемдляуточнениясостоянияэндометрия.ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПроблема диагностики и лечения гинекологической патологии уженщин, страдающих бесплодием, остается важной как медицинской, так исоциальной проблемой. Одно из ведущих мест в структуре гинекологическойзаболеваемости занимает внутриматочная патология, которая может служитьпричиной аномальных кровотечений, бесплодия, невынашивания, болевогосиндрома [23,30,55]. Частота встречаемости внутриматочной патологии уженщин с неудачами реализации репродуктивной функции колеблется от 24до 62%[124]. Причем она может служить как одной из причин, так иединственной причиной бесплодия [196].
Зачастую наличие патологииполости матки может являться препятствием для проведения программыЭКО.Клиническая симптоматика у пациенток с различной внутриматочнойпатологией может быть как ярко выраженной (маточные кровотечения,нарушения менструального цикла, гипоменорея), так и стертой, а, в рядеслучаев, симптомы могут и отсутствовать [160].[Введите текст]64Особого внимания заслуживают пациентки с так называемой «немой»или «скрытой» внутриматочной патологией, у которых не наблюдается какклинической симптоматики, так и эхографических признаков патологииполости [3,158]. Это касается пациенток с единичными внутриматочнымисинехиями, не сопряженными с такими проявлениями, как аменорея илигипоменструальный синдром, или с единичными мелкими полипамиэндометрияилиэндоцервикса,несочетающимисяснарушениямименструального цикла [123, 164, 181].
Но, к сожалению, в таких случаяхмогут возникать проблемы с реализацией репродуктивной функции [194,204].Современные методы диагностики, к которым относятся, в первуюочередь, ультразвуковые и эндоскопические, позволяют с высокой точностьювыявить и пролечить различные патологические процессы в полости матки[3]. Однако, что касается вышеуказанной «скрытой» внутриматочнойпатологии, в ряде случаев, она может явиться «находкой» при проведениигистероскопии [26, 158], в связи с чем возможна не совсем адекватнаялечебная тактика: например, тотальное выскабливание слизистых вместовозможного прецизионного воздействия [112,120].Развитие в последние десятилетиярепродуктивной хирургиисиспользованием минимально инвазивных эндоскопических технологийпозволило добиться значительных успехов в диагностике и леченииматочной формы бесплодия [30].
Широкое внедрение в клиническуюпрактику офисной гистероскопии существенно расширило возможностидиагностики внутриматочной патологии, а возможность использования приэтом лазерных технологий и прецизионного хирургического лечения[92,100,138].Таким образом, изучение возможностей офисной гистероскопии ииспользования при этом лазерных технологий для диагностики и лечения«немой» внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием, можетпредставлять научный и практический интерес.[Введите текст]65В данном исследовании проведена оценка результатов обследования 400женщин репродуктивного возраста с первичным и вторичным бесплодием,296 из которых после выявления различной ранее не диагностированнойвнутриматочнойпатологиибылипролеченыспомощьюлазерныхминимально инвазивных технологий, что позволило разработать тактикуведения и лечения этой категории пациенток с бесплодием.Все пациентки по результатам проведенной офисной гистероскопиибыли разделены на 4 группы: у 135 женщин были диагностированы полипыэндометрия (1 группа), у 35 пациенток - полипы цервикального канала (2группа), у 126 — внутриматочные синехии (3 группа), а у 104 женщинотсутствовали гистероскопические признаки патологии (4 группа).
Среднийвозраст пациенток статистически значимо не различался и составил 32.5года, что соответствует репродуктивному возрасту.Анализданныхнаследственногоанамнеза,экстрагенитальнойигинекологической патологии не выявил статистически значимых различий висследуемых группах.
Следует отметить высокую частоту перенесенныххирургических вмешательств на матке, что согласуется с даннымиотечественных и зарубежных авторов [6,82,186,193]. Наиболее высокаячастота внутриматочных вмешательств в анамнезе отмечена у пациенток свнутриматочными синехиями (56%), что соответствует данным S. Betocchi(2000г.). Все 400 женщин предъявляли жалобы на отсутствие беременностипри регулярной половой жизни. При этом у 150 пациенток были жалобы ещеи на невынашивание беременности, у 249 на нарушения менструальногоцикла.В изученной литературе соотношение этих симптомов может отличатьсяв зависимости от многих факторов [56,145].У 169 из 400 женщин отмечалось первичное бесплодие, а у 231 женщин— вторичное бесплодие. Большинство женщин (30%) были в возрасте от 33до 36 лет, что согласовывается с данными литературы в связи с отмеченной впоследние десятилетия тенденцией к повышению возраста деторождения до[Введите текст]6635 и более лет.
[10.68,70] Эта тенденция имеет значение для повышенияколичества органосохраняющих операций, особенно у женщин, которые ещене реализовали свои репродуктивные планы [81].Изучениегинекологическогоанамнезапациентокпоказало,чтодлительность бесплодия составляла 6,5±0.5 и 3.1±0.7 лет соответственно вгруппах с первичным и вторичным бесплодием, клиническими проявлениямивнутриматочнойпатологиибылинарушениярепродуктивнойименструальной функции, что подтверждает данные других авторов [128]. Внашем исследовании нерегулярный менструальный цикл отмечался у 119(29%) пациенток с бесплодием, болезненные менструации — у 268(67%). Нааменорею в течение 6 и более месяцев жаловались 27(9%) женщин, обильныеменструации – 92(23%).У большого количества наших пациенток в анамнезе были указания наналичиегинекологическойпатологии,влияющейнанаступлениебеременности, а также ее вынашивание.
У 271(65%) пациентки — этовоспалительные заболевания органов малого таза, миома матки встречалась у121(30%), доброкачественные образования яичников – у 81(23%), наружныйгенитальный эндометриоз – у 72(18%), заболевания шейки матки – у 92(23%).Анализ данных показывает, что у каждой третьей пациентки выявлялосьсочетаниедвухиболеегинекологическихзаболеваний,чтотакжесоответствует данным отечественных и зарубежных авторов. К моментунашего исследования все пациентки были пролечены от вышеуказанныхзаболеваний.Следуетобратитьособенноевниманиенавысокуючастотуперенесенных в анамнезе внутриматочных вмешательств, к которымотносятсякакпрерываниябеременности,такиразнообразныедиагностические вмешательства.
По данным многих авторов, большоеколичество этих вмешательств имеет серьезное значение для возникновенияматочногофактораисследованием. [69].[Введите текст]бесплодия[124],чтоподтверждаетсяинашим67Искусственное прерывание беременности ранее было проведено132(33%) женщинам из 231 с вторичным бесплодием, как по медицинским,так и по социальным показаниям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
