Диссертация (1140806), страница 11
Текст из файла (страница 11)
По даннымразличных авторов, чувствительность УЗИ в диагностике внутриматочныхсинехий варьирует от 12 до 97 % [26,158].Известно, что наличие даже единичных фиброзных сращений в полостиматки может служить препятствием для наступления беременности [6,82]. Унаших пациенток при отсутствии нарушений менструального циклаединичные синехии были обнаружены в 101 (80,2%) случае.
У остальных 25(19,8%) были обнаружены множественные сращения, обуславливающиепочти полную облитерацию полости матки. Следует отметить, что у этихженщин кроме основной жалобы на бесплодие, присутствовали жалобы наскудные менструации или их отсутствие. Они были госпитализированы дляпроведения вмешательства в условиях стационара под внутривеннойанестезиейиодновременнымУЗ-контролемвоизбежаниетакогоосложнения, как перфорация матки, что возможно при использовании вовремя гистероскопии высоких энергий (электро- или лазерная) в 5-7 %случаев[35,62].Вмешательствапроводилисьспомощьюофисногогистероскопа без расширения цервикального канала, однако в этих случаях,кроме внутривенной анестезии, требовалась фиксация шейки матки в связи сраспространенностью процесса.Средняя продолжительность операции у этой подгруппы пациентоксоставила 12+1,6 мин, объем кровопотери 30+1,9 мл.
Женщины находились встационаре в течение суток, тогда как остальным 101 пациентке с[Введите текст]74обнаруженнымиединичнымипроизводиласьсразусращениямивовремяихлазернаяофиснойдеструкциягистероскопииприпродолжительности операции 5±1,1 мин и минимальной кровопотере (до 10мл). Под наблюдением они находились до 60 мин.Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованиембыла произведена в 90 случаях (80 – при единичных сращениях и 10 – примножественных). Во всех случаях определялись фрагменты фиброзной тканисединичнымиэндометриальнымижелезами(тканьвнутриматочныхсинехий), фрагменты эндометрия фазы пролиферации.
У 64 (71%)определяласьморфологическаякартинахроническогоэндометрита(очаговый фиброз стромы, неравномерное распределение желез, утолщениестенок спиральных артерий, лимфогистиоцитарная инфильтрация), чтосогласовывается с данными литературы [50].88 (70%) пациенткам сразу после лазерной деструкции синехий вполость матки вводили антиадгезивный гель, в состав которого входитгиалуроновая кислота. В течение последних лет в литературе появилисьсведения об использовании антиадгезивных гелей для профилактикирецидивов внутриматочных синехий, причем введение геля производится какинтраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде [194,204]. Внашем исследовании введение геля производилось во всех случаяхинтраоперационно, сразу после деструкции синехий.Впослеоперационномциклическаягормональная,периодевсемапротивовоспалительнаятакжепациенткамназначаласьтерапия.Проводились курсы лазерной терапии для улучшения микроциркуляции,стимуляции репаративных процессов [205].Под нашим наблюдением в течение 1-2 лет находились 102 пациентки.Контрольная офисная гистероскопия произведена 98 женщинам через3-6 месяцев после вмешательства.
У 95 (96,8%) внутриматочных синехий вполости выявлено не было, лишь у 3 (3,2%) были обнаружены единичныесращения, которые были также разделены с помощью лазерного излучения.[Введите текст]75Эти 3 пациентки были из подгруппы с распространенными фибрознымисращениями.Известно, что беременность наступила у 86 (68%) женщин через 4-8месяцев после вмешательства. Из них самопроизвольно – у 48 (55,8%), послепрограмм ЭКО и ПЭ – у 38 (44,1%). Родоразрешены 67 (77,9%) женщин, у 15(19%) беременность прервалась на различных сроках, у 4 – беременность внастоящее время прогрессирует.Внимания также заслуживают 104 (26%) женщины, составившие IVгруппу, у которых при диагностической офисной гистероскопии не быловыявлено ни полипов эндометрия или эндоцервикса, ни внутриматочныхсинехий.
Однако, у 49 (47%) определялись гистероскопические признакихронического эндометрита, такие как гиперемия слизистой, выраженныйсосудистыйрисунок,наличиесубэндометриальныхкровоизлияний.Прицельная биопсия эндометрия с помощью эндоскопических щипцов споследующимгистологическимисследованиемпроизведенавсемпациенткам, причем морфологические признаки хронического эндометритабыли обнаружены у 67 (64%) женщин, включая тех, у которых визуальныепризнаки ХЭ отсутствовали. По данным литературы, в 7-10% случаевморфологические признаки ХЭ могут выявляться у женщин с бесплодием ипри наличии нормальной гистероскопической картины [74,75].
В нашемисследовании таковые были определены у 18 (32,7%) пациенток, что, повидимому, связано также с анамнестическими данными о перенесенныхранее внутриматочных вмешательствах. Соответственно, после верификациихронического эндометрита, пациенткам перед планированием беременностиназначалась адекватная терапия, включающая как медикаментозные, так ифизиотерапевтические составляющие.
Такая тактика ведения пациенток сбесплодием и хроническим эндометритом представлена в многих источникахлитературы [56,145].Одним из составляющих элементов диагностического алгоритма внашем исследовании явилось иммуногистохимическое исследование ткани[Введите текст]76эндометрия, которое было проведено 42 пациенткам III группы свнутриматочными синехиями и 60 женщинам IV группы. Определялись:экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, Ki67 и маркераплазматических клеток CD 138, которые могут свидетельствовать офункциональнойнеполноценностиэндометрияипрепятствиидляимплантации [9,11,65,170].Снижение уровня экспрессии Ki67 определялось у всех пациенток свнутриматочными синехиями и у 43,3% пациенток IV группы, что говорит онизкой пролиферативной активности эндометрия, особенно у женщин свнутриматочнымисинехиями[11, 42].Снижение уровняэкспресииэстрогеновых и прогестероновых рецепторов отмечено у 73,8% пациенток IIIгруппы и у 38,3% пациенток IV группы.
Также в большем проценте случаев уженщин III группы по сравнению с пациентками IV группы, соответственно31% и 18,3%, выявлено повышение экспрессии маркера плазматическихклеток CD 138, свидетельствующем о наличии воспалительных изменений вэндометрии, которые могут служить препятствием длянормальнойимплантации [9].Определениеисследованииэтихпослужилоиммуногистохимическихдополнительныммаркеровмаркеромвнашемфункциональнойнесостоятельности эндометрия у женщин с бесплодием, говорящим онарушениях рецептивности и, как следствие, препятствии в наступлениибеременности [33,56,145].Таким образом, в результате нашего исследования разработан алгоритмобследования и лечения пациенток с бесплодием, позволяющий выявить«скрытую» внутриматочную патологию в 74% случаев, а в 87% провести еехирургическую коррекцию в амбулаторных условиях без общей анестезии итравматизации шейки матки, что немаловажно и для психологическогосостояния пациенток в связи с элиминацией стресса, связанного сгоспитализацией и наркозом.
Возможность прицельной биопсии эндометрияи лазерохирургических вмешательств при офисной гистероскопии позволила[Введите текст]77с высокой точностью верифицировать характер внутриматочной патологии,определить дальнейшую лечебную тактику.Можнотакжеговоритьоцелесообразностивключениявдиагностический алгоритм определения в эндометрии морфологических ииммуногистохимическихпоказателей,которыемогутслужитьдополнительным критерием для уточнения состояния эндометрия как приналичии, так и при отсутствии каких-либо признаков внутриматочнойпатологии.Офисная гистероскопия может быть рекомендована как в качествескринингового метода диагностики «скрытой» внутриматочной патологии упациенток с бесплодием, так и в качестве «контрольного» методаобследования после коррекции различных видов внутриматочной патологии.[Введите текст]78ВЫВОДЫ1)Включение в диагностический алгоритм у женщин с бесплодиемофисной гистероскопии позволяет повысить эффективность выявленияпатологическихпроцессовэндометрияиполостиматки,недиагностированных при предварительном обследовании, а в 257(87%)случаев провести сразу и лечебное вмешательство.2)Офиснаягистероскопияпозволила обнаружитьвнутриматочнуюпатологию, у 296(74%) пациенток с бесплодием, у которых ранее не былоотмечено ее достоверных эхопризнаков, из них полипы эндометрия - 135(45.6 %), полипы цервикального канала – 35 (11.8%), внутриматочныесинехии – 126 (42.5%).3)Лазерохирургические вмешательства при офисной гистероскопии,проведенные в амбулаторных условиях без анестезии и травматизации шейкиматки, послужили альтернативой традиционной стационарной гистероскопиив 257(87%) случаев.4)Офиснуюгистероскопиюцелесообразнопроизводитьприобследовании женщин с вторичным бесплодием и указанием в анамнезе навнутриматочные вмешательства вне зависимости от эхографической картиныи у пациенток с сомнительными эхопризнаками внутриматочной патологии.[Введите текст]79ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1) С целью уточнения состояния полости матки и эндометрия у пациенток сбесплодием и недостоверными эхопризнаками внутриматочной патологиив алгоритм обследования следует включить офисную гистероскопию вкачестве скрининговогометода как до, так и после лечебныхмероприятий.2) При наличии единичных мелких полипов эндоцервикса или эндометрия, атакже единичных внутриматочных синехий хирургическую коррекциювозможно проводить с помощью лазерного излучения при офиснойгистероскопии в амбулаторных условиях без анестезии и травматизациишейки матки.3) Приотсутствиикаких-либогистероскопическихпризнаковвнутриматочной патологии у женщин с бесплодием, целесообразнопроизводитьбиопсиюиммуногистохимическимэндометриясисследованиемморфофункционального состояния эндометрия.[Введите текст]морфологическимдляиуточнения80СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИCD – 138 – cluster of differentiation (кластердифференцировки) 138ER – estrogen receptor (рецепторы к эстрогену)Fr – французская шкала диаметра катетеровKi-67 – маркер пролиферацииNd-YAG – лазер на алюмо-иттриевом гранате с неодидомPR – progesterone receptor (рецепторы к прогестерону)АБЭ – аспирационная биопсия эндометрияВМП – внутриматочная патологияВОЗ - всемирная организация здравоохраненияВРТ – вспомогательные репродуктивные технологииГСГ - гистеросальпингографияМ-ЭХО – срединное маточное ЭХОНГЭ – наружный генитальный эндометриозПЭ –перенос эмбрионаУЗИ – ультразвуковое исследованиеХЭ – хронический эндометритЦДК – цветовое допплеровское картированиеЭКО – экстракорпоральное оплодотворение[Введите текст]81СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Абашидзе, А.А. Методы реабилитации репродуктивной функции уженщин с трубно-перитонеальным бесплодием / А. А. Абашидзе // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. – 2014. - №2.,2. Авраменко, Н.В. Эндометриоз: патогенез, классификация, диагностика,современные аспекты терапии / Н. В. Авраменко // Патология. - 2014. – №2(31). – С. 4–113. Агаджанян А.Г.
Сравнительная оценка результатов комбинированногоприменения трансвагинального УЗИ, эхогистерографии, аспирационнойбиопсии эндометрия и диагностической гистероскопии в диагностикевнутриматочной патологии в условиях поликлиники. Материалы, VIIIВсерос. Научного форума «Мать и дитя», М 2006; 310-311.,4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
