Диссертация (1140806), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Просветы некоторых железнеравномерно расширены или кистозно растянуты. Расположение желез вразличных направлениях неравномерно — это одна из отличительныхморфологических особенностей тканей полипов слизистой оболочки теламатки. Железистый эпителий в полипах либо пролиферативный, либонефункционирующий; в кистозно-расширенных железах эпителий уплощен.В поверхностных слоях строма полипов богаче клетками, а ближе коснованию полипов, особенно к зоне роста ножки, — более плотная, часто[Введите текст]19фиброзная. Отличительной особенностью как железисто-фиброзных, так идругих полипов является утолщение склерозированных стенок кровеносныхсосудов, представленных в виде клубков в различных местах полипов [32].В железистых полипах отмечается преобладание в отдельных участкахжелезистого компонента над стромальным.
Строма представлена рыхлойсоединительной тканью, богата клетками и содержит клубки кровеносныхсосудов в основании и ножке. Железы располагаются под углом друг к другув различных направлениях, длина их неодинакова. Железистый эпителийпролиферативного типа.Фиброзные полипы богаты волокнистой соединительной тканью.Железы единичные и выстланы нефункционирующим эпителием.
Сосудынемногочисленны, с утолщенными склерозированными стенками.Морфологическая картина внутриматочных сращений отличаетсязаменойстромыэндометрияфибрознойтканьюижелезыобычнопредставлены неактивным призматическим эпителием эндометриальноготипа. Различие между функциональным и базальным слоями эндометриятеряется,причемфункциональныйслойзаменяетсяэпителиальныммонослоем, который не отвечает на гормональное воздействие.КритериямиморфологическойдиагностикиХЭявляются[50]:воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидныхэлементов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, режедиффузно.
Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» ирасполагаются не только в базальном, но и во всех отделах функциональногослоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты, отмечено наличие иплазматических клеток. Очаговый фиброз стромы, возникающий придлительномтечениихроническоговоспаления,иногдазахватываетобширные участки. Склеротические изменения стенок спиральных артерийэндометрия, появляются при наиболее длительном и упорном течениизаболевания и выраженной клинической симптоматике.[Введите текст]20Иммуногистохимическое исследование эндометрия при бесплодии –это метод выявления точной локализации того или иного клеточного илитканевого компонента благодаря связыванию его с мечеными антителами.Большое значение для успешного оплодотворения имеет рецептивностьэндометрия, которая во многом определяется количеством функциональнополноценных рецепторов к стероидным гормонам – эстрогенам(ЭР) ипрогестерону(ПР).На протяжении всего менструального цикла уровеньгормонов изменяется, что приводит к наступлению овуляции, при которойабсолютное содержание стероидных гормонов в плазме крови не являетсястоль важным, сколько количество и соотношение полноценных рецепторовв эндометрии [31,170].
Одной из причин бесплодия может быть повышениеэкспрессииэстрогеновыхрецепторов содновременнымснижениемэкспрессии прогестиновых рецепторов в клетках эндометрия в раннююсекреторную фазу, что нарушает способность эндометрия к имплантацииоплодотворенной яйцеклетки.При хроническом эндометрите отмечается смещение максимальногопика экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в сторонупролиферативной фазы, уменьшение количества клеток, экспрессирующихрецепторы, более раннее истощение рецепторного аппарата с резкимснижениемэстрогеновыхрецептороввраннююсекреторнуюфазу.Аналогичные изменения характерны и для рецепторов к прогестерону вклетках эпителия желез.Важным показателем полноценности «окна имплантации» являетсяпролиферативная активность эндометрия, основным маркером которойявляется белок Ki67, который экспрессируется практически во всех фазахмитотического цикла.
Имеется обратно пропорциональная связь междууровнемki-67 и наличием рецепторов к стероидным гормонам. Внеизмененном эндометрии отмечается снижение процессов пролиферациифункционального слоя эндометрия, т.е. экспрессия ki-67 как в железистом,так и в стромальном компонентах слизистой тела матки. При хроническом[Введите текст]21эндометрите имеет место повышение митотической активности клетокэпителия желез и клеток стромы эндометрия у женщин, страдающиххроническим эндометритом, т.е. увеличение экспрессии ki-67 [11, 65].Маркеры плазматических клеток CD 138 были обнаружены только уженщин с репродуктивными потерями, имея более высокую численнуюплотностьвстромеэндометрия,распределялисьдиффузно,чтосвидетельствует о высокой активности иммунологических процессов,протекающих в эндометрии этих пациентов [9].Частота травм матки, согласно данным литературы, при выполненииофисной гистероскопии минимальна [184, 185, 192].Время, затрачиваемое на хирургический этап, должно быть адекватнопоставленной задаче.
Единых стандартов в этом вопросе нет, нообщепринятым считается, что хирургический этап не должен превышать 30–40 мин – этого достаточно для того, чтобы удалить полипы или подслизистыемиомы диаметром до 2 см [200].1.4 Показания и противопоказания к офисной гистероскопии.Срокипроведенияофиснойгистероскопииопределяютсяцельюисследования: для оценки секреторной трансформации эндометрия упациенток с бесплодием ее целесообразно производить в секреторную фазуменструального цикла - период «имплантационного окна» с одновременнойбиопсией эндометрия, во всех остальных случаях - для оценки состоянияполости матки, цервикального канала и обнаружения внутриматочнойпатологии-в раннюю фазу пролиферации (6-10 день менструального цикла).Показаниями для проведения офисной гистероскопии являются [50,72.]:Нарушение фертильности.
Существенная доля обнаруживаемой при1.гистероскопии патологии в полости матки влияет на успех лечения бесплодия[129].Любой патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональноесостояние матки, способствует формированию бесплодия. К значимым[Введите текст]22патологическим изменениям матки, влияющим на репродуктивную функцию,относятся врожденные (полная и неполная внутриматочная перегородка,двурогая, седловидная матка) и приобретенные (хронический эндометрит,гиперплазия и полипы эндометрия, внутриматочные синехии, деформацияполостиматкиВнутриматочнаязасчетпатология,узловмиомы)можетбытьаномалииразвитиясамостоятельнымматки.факторомбесплодия, определяющим неудачи ЭКО.Частота наступления беременности в программе ЭКО в России всреднем составляет 32.4% (РАРЧ, 2014).Успешность программы ЭКОзависит от нескольких факторов, среди которых большое значение уделяюткачеству эмбрионов, а также восприимчивость эндометрия.
Считается, что2/3всехимлантационныхпотерьсвязаныснарушениемусловийимплантации, обусловленных внутриматочной патологией, и только 1/3 – скачеством эмбрионов [191]. Патология матки может отрицательно влиять нарепродуктивный исход, препятствуя имплантации, вызывая спонтанныевыкидыши. Поэтому исключение внутриматочной патологии являетсяважным шагом перед подготовкой к программе ВРТ.Внутриматочная патология может стать причиной невынашиваниябеременности.Проблема невынашивания беременности имеет большое медицинское исоциальное значение в первую очередь в связи с тем, что неблагоприятныйисход беременности вызывает сильнейшую психоэмоциональную травму.Согласно принятому определению, привычное невынашивание – это наличиев анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерыванийбеременности[122,202].Большинствоспециалистов,занимающихсяпроблемой невынашивания беременности, в настоящее время считают, чтопри 2 последовательных выкидышах необходимо отнести супружескую паруккатегориипривычноговыкидышаспоследующимобязательнымобследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности[Введите текст]23[155].Причиныневынашиваниябеременностимногочисленныиразнообразны.Среди них выделяют генетические, анатомические, эндокринные,инфекционные,иммунологическиеитромбофилическиефакторы.Кпатологическим изменениям матки относятся врожденные (атрезия матки,удвоение матки, двурогая матка, однорогая матка) и приобретенныеаномалииматки(хроническийэндометрит,гиперплазияиполипыэндометрия, внутриматочные синехии, деформация полости матки за счётузлов миомы и др.) у пациенток с привычным невынашиванием, колеблютсяот 6.3% до 67% [186, 193].В связи с вышеизложенным, различные авторы предлагают включитьофисную гистероскопию в алгоритм обязательного обследования женщин сбесплодием и невынашиванием [150, 169, 178, 192].2.Нарушения менструальной функции.
Диагностическая гистероскопияобладает чувствительностью 0,84-0,97 и специфичностью 0,88-0,93 вотношении диагностики внутриматочной патологии [118]. Возможностьодновременного удаления патологического образования определяет высокуюэффективность данной процедуры [201, 203].3.Синехии в полости матки. Причиной возникновения синехий являетсяхроническое воспаление в полости матки в сочетании с травмой базальногослоя эндометрия[6, 82]. В результате выскабливания стенок матки послеродов или во время аборта может возникать «травматическая» аменорея,которую впервые описал Ашерман в 1948 г. Гистологическое исследованиеудалённой матки выявило отсутствие слизистой оболочки и плотныесращения между стенками матки, что впоследствии было названо синдромомАшермана. С момента описания разрабатывались способы лечения аменореии бесплодия у этих больных.Существуют три типа внутриматочных синехии: спайки эндометрия,миофиброзные и соединительнотканные спайки [34, 140].
Классификациявнутриматочных синехии, предложена C.M. March (1978 г): I степень –[Введите текст]24вовлечение менее ¼ полости – тонкие спайки, дно м устья маточных трубсвободны; II степень – вовлечение от ¼ до ¾ полости матки – слипаниястенок не наблюдается, тонкие спайки, дно и устья маточных труб частичнозакрыты; III степень – в спаечный процесс вовлечено более ¾ полости матки.Основными клиническими проявлениями внутриматочных синехийявляютсягипоменореяилиаменорея,сопровождающиесяболевымсиндромом, бесплодием, привычным невынашиванием, неразвивающимисябеременностями.
В последнее время с внутриматочными синехиямисвязываютнарушениепроцессоввспомогательныхрепродуктивныхпреждевременныхродов,имплантациивтехнологий,ростаномальнуюлокализациюпрограммахчастотыплацентыинеправильное положение плода [121, 194, 204]. Частота внутриматочныхсинехий неуклонно растет и достигает 22 % среди бесплодных пар [146,168.]. Долявнутриматочныхсинехийу пациенток с нарушениямименструального цикла и репродуктивными потерями в анамнезе варьирует от2,8% до 45,5% [160].Наличие в анамнезе искусственных абортов, выскабливаний стенокполости матки с диагностической целью, а также по поводу маточногокровотечения, послеродового эндометрита часто является предпосылкой квыявлению внутриматочных синехии [34, 59].
Появление гипо- или аменореивслед за выскабливанием стенок полости матки у пациенток с двухфазнойбазальной температурой позволяет предполагать наличие внутриматочныхсинехий.Офисная гистероскопия и одновременный адгезиолизис являютсялучшим лечением [80, 131, 134, 165, 172].4.Внутриматочная перегородка. Основным методом диагностики илечения перегородки в полости матки, является офисная гистероскопия.Гистероскопическая метропластика снижает частоту невынашивания с 80 до14%, преждевременных родов с 9 до 6% [76, 115].[Введите текст]255.Внутренний эндометриоз (аденомиоз).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
