Диссертация (1140806), страница 3
Текст из файла (страница 3)
в Италии S.Betocchi внедрил выполнение гистероскопии вамбулаторных условиях без анестезии и вспомогательных инструментов[101, 123, 135, 179] применяя только минигистероскоп нового поколения с5Fr электродами. Уже через 4 года в этой же клинике количество процедурофисной гистероскопиипревысило 5 тысяч. Это дало возможностьрассматриватьгистероскопиюофиснуюкакоднуизважнейшихстационарзамещающих технологий [99, 101].В 2012 год, Carta G.
с соавт. показали, что уменьшение времениожидания офисной гистероскопии снижает уровень дискомфорта во время еепроведения [110, 141,152,167].1.3Офисная гистероскпия – специальный метод диагностики илеченияНасегодняшнийденьофисная(амбулаторная)хирургическаягистероскопия, которая, заменяя более инвазивные операции, предполагаетодновременно сравнимые, а часто и лучшие результаты диагностики и[Введите текст]14лечения внутриматочной патологии, представляет интерес в диагностике илечении пациенток, страдающих бесплодием. Офисная гистероскопия — этоценная, но пока нечасто применяющаяся в России технология, что, впрочем,не отличается от данных мировой литературы, где указывается, что всеголишь 15-20% гинекологов применяют офисную гистероскопию в своейрутинной практике [23, 106]. Вместе с тем Всемирная организацияздравоохранения рекомендует применять офисную гистероскопию во всехслучаях обнаружения патологического внутриматочного процесса при УЗИили гистеросальпингографии (ГСГ), а также у женщин после неудачныхпрограмм вспомогательных репродуктивных технологий [1,36, 58, 91, 97,149,161,174,199].Согласноданнымлитературы,припроведениигистеросальпингографии имеется большее количество ложноположительныхили ложноотрицательных результатов по сравнению с гистероскопией [137,173,195].Донастоящеговремениосновнымметодомдиагностикивнутриматочной патологии на амбулаторном этапе остается ультразвуковоеисследование органов малого таза.
В тоже время у 15-25% пациенток сбесплодиемвнутриматочнаяпатологияявляется«находкой»гистероскопии, так как эхография не всегда позволяетпридиагностироватьпатологические процессы в цервикальном канале и полости матки.Определенширокийспектрпоказанийкгистероскопии:гиперпластические изменения эндометрия, эндометриоз внутренних половыхорганов, пороки и аномалии развития матки, внутриматочные синехии,перегородки в полости матки, подслизистая миома матки, определениеположения внутриматочной контрацепции, бесплодие, невынашиваниебеременности, неудачные попытки ЭКО и ПЭ, контрольная ревизия маткипосле оперативного или гормонального лечения, плацентарный полип,пузырный занос, неполный выкидыш, хориоэпителиома, подозрение назлокачественное новообразование [18, 22,27,85, 87, 89,139, 144, 159, 171].[Введите текст]15Диагностированная при гистероскопии внутриматочная патологияспособствует повышению эффективности лечения бесплодия.Многие зарубежные специалисты используют гистероскопию в качествепервичного обследования пациенток с бесплодием [126, 130, 153, 164, 181].Возможностиофиснойгистероскопиипозволяютпроводитьлечениевнутриматочной патологии без анестезии и премедикации.
Новый подход«увидел-вылечил» [94], устраняет различия между диагностическими илечебными процедурами – теперь они объединены в единое целое, когдахирургическая процедура «встроена» в диагностическое обследование.Офиснаягистероскопияпозволяетизбежатьпрактическивсехпредшествующих травмирующих действий, что в итоге снижает болевыеощущения и обеспечивает лучшую переносимость процедуры [112, 120].Использованиемини-эндоскоповвысокогоразрешения[109],атравматического введения инструментов [101] привели к формированиюнового вида вмешательства «no-touch» – бесконтактной гистероскопии иливагиноскопического способа введения гистероскопа, что подразумеваетпроведение гистероскопа через влагалище, шейку матки и полость матки безиспользования зеркал, пулевых щипцов, анальгезии или анестезии.Использование эндоскопов, специально предназначенных для офиснойгистероскопии, у женщин с правильно определенными показаниями, даже вотсутствие местной анестезии дискомфорт и во время операции не вызываютили он незначителен [97, 110].Болезненность разных этапов офиснойгистероскопии неодинакова и определяется характером иннервации матки.Наибольшаяконцентрациянервныхокончанийимеетсявобластивнутреннего зева и устьев маточных труб.
Поэтому именно данные зонысильнее реагируют на растяжение и давление.При проведении офисной гистероскопии пациентку укладывают влитотомическое положение. Головной конец кушетки во время процедурывсегдадолженнаходитьсявнесколькоприподнятомположении.Предварительной обработки наружных половых органов и влагалища[Введите текст]16антисептиками не требуется. Гистероскоп вводится в задний свод влагалища.После расправления стенок влагалища, осмотра его стенок и влагалищнойпорции шейки матки гистероскоп продвигается в сторону цервикальногоканала. Нормальная анатомия канала предполагает его щелевидную форму,расположенную горизонтально (по отношению к хирургу).
С цельюминимизации болевых ощущений используют гистероскопы с овальным икруглым профилем. Считается, что овальный профиль наружного тубуса приразмерах 3,5–4,5 мм, соответствуя реальному профилю цервикальногоканала, позволяет значительно минимизировать дискомфорт, испытываемыйво время процедуры [97]. Для снижения болезненности офисный гистероскопна этом этапе важно продвигать медленно и плавно.После прохождения через внутренний зев гистероскоп поворачиваетсяобратно на 90° в стандартное положение, и полость матки расширяется засчет поступающего физраствора. После того как полость матки расширилась,выполняется обзорная гистероскопия: осмотр задней, передней и боковыхстенок полости матки, устьев маточных труб, перешеечной области с учетомлокализации, особенностей и размеров полипов, синехий, миом или инойпатологии.Техника введения гистероскопа, его размеры и методика растяженияматки-чрезвычайноважныефакторы,помогающиеснизитьчувстводискомфорта у пациенток при амбулаторном обследовании [88, 161,198].
Дляхорошего растяжения полости матки и поддержания в ней давления около25-40 мм рт. ст., как правило, достаточно иметь постоянный потокстерильного физиологического раствора со скоростью от 200 до 350 мл/мин,а давление отсасывания установить равным 0.2 бара [187]. Указанныйдиапазон не превышает величины противодавления в маточных трубах 70 ммрт.
ст., благодаря чему растягивающая среда не может проникнуть вбрюшную полость [90], что исключает возможность проявления болевогосиндрома и вагального рефлекса.[Введите текст]17Наличие в арсенале офисной гистероскопии операционного чехла,микроинструментов (щипцы, ножницы, биполярный электрод) и лазернойаппаратуры позволяет проводить не только прицельную «щипковую»биопсию, но и такие внутриматочные вмешательства, как удаление полипов,рассечение синехий и внутриматочных перегородок [97].Новоепоколениегистероскоповсоздавалосьсканаломдляоперационных инструментов диаметром 1,8 мм (5 Fr), который позволяетприменятьразличныевнутриматочнойпревосходныехирургическиепатологии.инструментыНесколькохирургическиерезультатыисследованийтехнологииприлеченииподтвердиливразделахпереносимости, безопасности и эффективности [129,132,133].
Преимуществаметода проявились в экономии времени, лекарств для анестезии ианальгезии, персонала, операционной и, в итоге, госпитальных затрат.Помимо механических, для операций могут быть использованы моно- ибиполярныеэлектроинструментысоответствующим 5 Fr[100].сминимальнымдиаметром,Использование электроинструментоврассматривается как эффективная и безопасная альтернатива резектоскопии,что подтверждается более коротким временем операций и значительноменьшим числом осложнений, при этом предпочтение также отдаетсябиполярным устройствам [98, 117].
Особое место в внутриматочнойхирургии принадлежит высокоэнергетическим лазерам.Учитывая большую проникающую способность (4–6 мм), Nd-YAGлазер нашел свое применение в гистероскопии.В литературе имеютсямногочисленные данные о результатах использования Nd-YAG- лазера вгинекологии, в основном при эндоскопических операциях [35, 62] применялиNd-YAG-излучение для рассечения внутриматочных синехий. Авторыприводят выводы о целесообразности использования этого вида излучениядля оперативной гистероскопии [92]. Goldrath и Fuller (1981) впервыеописали технику абляции эндометрия с помощью NdYAG-лазера приматочных кровотечениях [138].
Современные световодные системы открыли[Введите текст]18перспективу нового подхода в лечении миомы матки, эндометриоза, полиповэндометрия, внутриматочных синехий и других новообразований матки [35,62, 205].Лазерно-хирургические вмешательства при внутриматочной патологииосуществляетсяприжидкостнойгистероскопииподвнутривеннойанестезией при помощи твердотельного лазера на алюмо-иттриевом гранате снеодидом (Nd-YAG) в непрерывном или импульсном режиме.Любой раствор, применяемый в качестве дистенционной среды, долженобладать хорошими оптическими свойствами и при попадании в системныйкровоток не должен вызывать выраженных нарушений гемостаза [5, 34, 77].При лазерной хирургии наиболее оптимальным является изотоническийраствор хлорида натрия.Также во время исследования у пациенток с бесплодием возможныпроведение прицельной щипковой биопсии, что значительно увеличиваетинформативность по сравнению со слепой аспирационной биопсиейэндометрия [95, 101, 111] и оценка проходимости труб при помощи«пузырькового» теста.Особого внимания заслуживают данныеморфологического и иммуногистохимического исследования биоптатовэндометрия.Морфологическоеисследованиеполиповэндометрияиэндоцервикса.Железисто-фиброзныеполипыхарактеризуютсяналичиемжелезразличной длины неправильной формы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
