Диссертация (1140800), страница 8
Текст из файла (страница 8)
группеполипозным(n=20)риносинуситом (n= 87)136,4±5,6138 ± 6,2Гемоглобинг/лЭритроцитых 10 /л4,2±0,414,7±0,3Лейкоцитых 10/л6,8±0,644,6±0,6%4,8±0,554,1±0,08%47,4±5,644,6±4,3Эозинофилы%3±0,22±0,6Базофилы%0,5±0,040,5±0,06Лимфоциты%32,6±5,335,2±3,2Моноциты%7,2±0,67,5±0,5мм\ч10,7±3,79,4±2,4НейтрофилыПалочкоядерныеНейтрофилыСегментоядерныеСОЭИз таблицы 11 видно, что исследования показателей общего анализакрови не указывают на наличие банальной воспалительной реакции убольных хроническим полипозным риносинуситом и не выходят за пределынормативных значений.Достоверных патологических изменений в общем анализе мочи, так жене выявлено.58Учитывая этиопатогенетическую роль при формировании полипозногопроцесса целого ряда медиаторов аллергического воспаления, в том числелейкотриенов, нами была изучена динамика концентрации лейкотриена С4(LTC4) в крови при различной степени выраженности назальной обструкцииу больных полипозным риносинуситом.Динамика маркеров аллергического воспаления при полипозномриносинусите представлена в таблице 12.Таблица 12Показатели маркеров аллергического воспаления при различнойстепени выраженности полипозного процессастадиилабораторныеIIIIIIIVнормапоказателиLTC4 нмоль/мг%содержаниеэозинофиловВсего больных0,174±0,06 0,203±0,04*1,2%±1,36 (6,9%)±2,41,2%±1,320 (23%)±4,50,246±0,007* 0,356±0,07*1,3%±1,243 (49,4%)±6,64,7%**±1,218 (20,7%)±4,20,2561-6%87 (100%)* - отмечены статистически значимые различия для p<0,01междугруппами I и II, II и III, I и IV, II и IV, II и IV** - отмечены статистически значимые различия для p<0,05 междугруппами I и IV, II и IV, III и IVИз таблицы 12 следует, что усиление назальной обструкции у больныхполипозным риносинуситом происходило пропорционально нарастаниюконцентрации LTC4 в крови от 0,174 нмоль/мг при I стадии, что на 32% ниженормы, до 0,203 нмоль/мг при II стадии, что на 20,7% ниже нормы, до 0,246нмоль/мг при III стадии, что на 3,9% ниже нормы, до 0,356 нмоль/мг при IVстадии, что превышает нормативный показатель на 28,1% (рис.22).Процентное содержание эозинофилов в периферической крови висследуемой группе больных не выходило за пределы нормы, в том числе и59при IV стадии полипоза, при которой средний показатель составлял 4,7% принорме от 1 до 6% (рис.22).%40LTC43028,1Эозинофилы20101,21,24,71,300СтадииIIIIII-3,9IV-10-20-30-20,7-32-40%Рис.22.
Динамика маркеров аллергического воспаления при различнойстепени выраженности полипозного процессаУстановлено, что данные показатели не зависели от наличия у взятыхдля исследования больных бронхиальной астмы.Полученные результаты о динамике концентрации в крови лейкотриенаС4 свидетельствовали о выраженности аллергического воспалительногопроцесса, подтвержденного гистологическим исследованием полипознойткани, взятой для биопсии или удаленной при операции.Рис.23. Гистологический препарат. Окраска Рис.24. Гистологический препарат.
Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 100.гематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.Общий вид слизистой с отеком и Васкулит, полнокровие, краевого стояниявоспалением.лейкоцитов, лейкодиапедез60Припервичномполипозеубольных,неполучавшихмедикаментозного лечения, морфологически определяется картинаваскулита, полнокровия, краевого стояния лейкоцитов, лейкодиапедеза(рис.24). В отечном основном веществе в большом количестве рассеянныеэозинофилы (рис.25), резко выраженное полнокровие (рис.26).Рис.25.
Гистологический препарат. Окраска Рис.26. Гистологический препарат. Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.гематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.В отечном основном веществе в большом Резко выраженное полнокровие.количестве рассеянные эозинофилы.При первичном полипозном риносинусите, ассоциированном сбронхиальной астмой, на фоне резчайшего отека в подслизистой основе игиперпродукции слизи (рис.27), определяется большое количествоэозинофилов, плотных периваскулярных инфильтратов с большимколичеством эозинофильных гранулоцитов (рис.28, 29), скоплениеэозинофилов вокруг желез (рис.30).Рис.27. Гистологический препарат.
Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 100.Рис.28. Гистологический препарат. Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.61Общий вид слизистой с резчайшем отеком Плотные периваскулярные инфильтраты,и гиперпродукцией слизи.эозинофилияРис.29. Гистологический препарат. Окраска Рис.30. Гистологический препарат. Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.гематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.Подслизистая основа с резким выраженным Скопление эозинофилов вокруг желез.отеком, гиперпродукция слизи и большимколичеством эозинофильных гранулоцитов.Рецидивирующий характер процесса морфологически проявляетсяочагами фиброза с деформацией слизистых желез, атрофия слизистой нафоне отека, периваскулярных инфильтратов, эрозий на поверхностислизистой (рис.
31), (рис. 32), (рис. 33).Рис.31. Гистологический препарат. Окраска Рис.32. Гистологический препарат. Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 100.гематоксилин-эозином. Увеличение Х 100.Очаги фиброза с деформацией слизистых Выраженные очаги фиброза.желез, атрофия слизистой, отек, эрозии наповерхности слизистой62На наличие бронхиальной астмы при рецидивирующем полипозеуказывает скопление густой и плотной слизи в просветах респираторныхслизистых желез, как морфологический феномен астмы (рис. 34).Рис.33.
Гистологический препарат. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.Переваскулярные инфильтраты, резко выраженный отек основного веществаподслизистой основы.Рис.34. Гистологический препарат. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.Густая плотная слизь в просветах респираторных слизистых желез.Полученные в ходе морфологического исследования данные непротиворечат результатам В.П. Быковой с соавт. (2006), Б.Х. Давудовой ссоавт.(2010),С.Б.Безшапочногоссоавт.(2013),Н.А.Комашкос соавт. (2013), Larsen P., Tos M. (2004), Bachert C. et al. (2005),Pauli C.
et al. (2007).Результаты настоящего исследования послужили основанием дляиспользованияантагонисталейкотриеновыхрецепторовпрепаратамонтелукаст для фармакологического контроля назальной обструкции убольных полипозным риносинуситом (патент № 2499597 от 27.02.2013).63РезюмеВ соответствии с поставленными задачами проведен сравнительныйанализ клинико-лабораторных показателей назальной обструкции у 87больных полипозным риносинуситом.Установлено, что согласноклассификации И.Б. Солдатова исоавт. (1997), у 70,1% больных распространенность полипоза в полости носасоответствует III - IV стадиям.По данным компьютерной томографии, у всех больных обнаруженомножественное поражение околоносовых пазух, которое, по классификацииПискунова С.З.
и Пискунова Г.З. (2002), у 75,8% больных соответствует I-IIстадиям, т.е. не коррелирует с данными риноскопии и кардинально не влияетна состояние носового дыхания, как по оценке ВАШ, так и по даннымриноманометрии.Снижениеобъемасуммарногопотокавоздухаприполипозепроисходило пропорционально снижению проходимости обеих половин носас 606 мл/с при I стадии до 25 мл/с при IV стадии.
Суммарное сопротивлениенаоборот возрастало по мере усиления полипозной обструкции с 0,25Па.см³/сек при I стадии до 0,69 Па.см³/сек при IV стадии.Установлено, что по мере усиления назальной обструкции нарасталонапряжение CO2 в крови и превышало нормативные показатели при всехстадиях распространенности процесса: от 9,6% при I стадии до 24,2% при IVстадии.
Напряжение O2 в периферической крови наоборот снижалось иоказалось ниже лабораторной нормы даже при I стадии на 16,4%.Полученные результаты указывают на наличие у больных полипознымриносинуситом гипоксии, уровень которой находится в соответствии сраспространенностью полипозного процесса в полости носа.Изучениединамикиконцентрациимаркероваллергическоговоспаления, играющего важную роль в развитии полипоза показало, чтоусиление назальной обструкции у больных полипозным риносинуситомпроисходило пропорционально нарастанию в сыворотке крови концентрации64LTC4 от 0,174 нмоль/мг при I стадии полипоза, когда этот показатель былниже нормы на 32%, до 0,356 нмоль/мг при IV стадии, тогда ужеконцентрация LTC4 превышала норму на 28,1%.Полученныеаллергическогорезультатывоспаления,свидетельствовалиналичиеокотороговыраженностиподтвержденоморфологически, в связи с чем послужили основанием для использованияантагониста лейкотриеновых рецепторов для фармакологической коррекцииназальной обструкции у больных полипозным риносинуситом.65ГЛАВА IVКЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ НАЗАЛЬНОЙОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМНесмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросамлечения полипозного риносинусита, одним из самых сложных и спорныхвопросов в этой проблеме остается поиск наиболее эффективных методовфармакологическогоконтроляназальнойобструкции,позволяющихмаксимально длительно сохранить адекватность носового дыхания.Сложность в решении этой проблемы повсеместно связывают сполиэтиологичностью данного заболевания, в которой немаловажную рольиграют аллергия, воспаление и связанные с ними иммунологическиерасстройства.Данные обстоятельства указывают на особую роль медикаментозногоконтроля назальной обструкции при полипозе, т.к.
при этом имеет местовозможностьперсонифицировановоздействоватьнаосновныепатогенетические звенья этого заболевания – аллергию и воспаление.В соответствии с поставленными задачами нами была изученаэффективностьблокаторалейкотриеновыхрецепторов-препаратамонтелукаст при лечении и профилактике рецидивов назальной обструкции у87 больных полипозным риносинуситом в возрасте от 22 до 76 лет, основнойжалобой которых было нарушение носового дыхания.Ввидуотсутствиядонастоящеговременирекомендацийодлительности применения блокатора лейкотриеновых рецепторов, нами былавзята за основу рекомендованная длительность применения препаратамонтелукаст у детей 4-5 лет с бронхиальной астмой на протяжении 72недель.
В течение этого периода нежелательных и побочных эффектов при66приеме этого лекарственного средства, по данным литературы, ненаблюдалось.После клинико-лабораторной оценки состояния больных полипознымриносинуситом с различной степенью выраженности назальной обструкции,которая представлена в сводной таблице 13, было назначено лечениеблокатором лейкотриеновых рецепторов – препаратом монтелукаст 5 мг одинраз в сутки в виде жевательной таблетки (патент №2499597 от 27.02.2013 г.).Таблица 13Клинико-лабораторная оценка назальной обструкции у больныхполипозным риносинуситомКлин-лабор.РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОЛИПОЗНОГОпоказателиПРОЦЕССАНорма(среднееII стадияIII стадия6-74-52-30-110 балловСОП6065012760-25700 мл/сСС0,250,30,540,690,14 Па/см²рСО242,647,750,250,838,5 ммоль/лрО232,626,424,619,439,0 ммоль/лLT C40,1740,203Эозинофилы1,2%1,2%Всего6-6,9%20-23%СубъективнаяIV стадиязначение)I стадияоценкадыхания0,3560,256 нмоль/мг4,7%1-6%18 -20,7%87 -100%0,2461,3%43-49,4%Терапевтический эффект использование блокатора лейкотриеновыхрецепторовоценивалсяубольныхполипознымриносинуситомпоэндоскопическим и лабораторным показателям через 14 дней, 1 месяц, 6месяцев и 1 год в сравнении с исходными данными.67Эндоскопический контроль лечения в течение двух недель показалуменьшение объема полипозной ткани у 61 из 87 (70,1%) больных в среднемна 1/3.Динамика эндоскопических показателей после двух недельного курсалечения представлена в таблице 14.Таблица 14Динамика эндоскопических показателей после двух недельногокурса лечениястадии долечениястадиипослелечения0IБольныеIIIIIIпослелечения1 (1,1%)*±1,05 (5,8%)*±2,2II9 (10,3%)*±3,011(12,6%)*±3,3III36(41,4%)*±6,07(8%)*±2,6IVВсегобольныхIV6 (6,9%)±2,420 (23%)±4,543 (49,4%)±6,615 (17,3%)*±3,93 (3,4%)*±1,718 (20,7%)±4,21 (1,1%)±1,014 (16,1%)*±3,747 (54,0%)*±6,922 (25,3%)*4,73 (3,4%)*±1,787 (100%)χ2=113.988, критическое значение χ2 при уровне значимости p<0.01 —26.217.* - указаны статистически значимые различия для p<0,01Из представленной таблицы следует, что у 15 из 18 (83,3%) больных сIV стадией полипоза определялся переход распространенности процесса доIII стадии, у 36 из 43 (83,7%) пациентов с III стадией - до II стадии, у 9 из 20(45%) больных с II стадией объем полипозной ткани сократился до I стадии.У 1 из 6 больных с I стадией полипоза констатировано исчезновениеполипоза из полости носа, что сопровождалось улучшением носовогодыхания по визуально аналоговой шкале (ВАШ) до 6-7 баллов, при норме 10.68В последующие 2 недели у 51 из 61 (83,6%) пациентов, у которыхполучен терапевтический эффект, объем полипозной ткани еще болееуменьшился (таблица 15).Таблица 15Эндоскопические показатели после 4-х недельного курса лечениястадии долеченияст.послелечения0II2 (2,3%)*±1,44 (4,6%)*±2,0IIIIIII11 (12,6%)*±3,39(10,4%)*±3,030 (34,5%)*±5,56(6,9%)*±2,47(8%)±2,620 (23%)±4,543 (49,4%)±6,6IIIIVВсегобольных6 (6,9%)±2,4IV9 (10,4%)*±3,06 (7%)*±2,43 (3,4%)*±1,718 (20,7%)±4,2Кол-во б-х прилечении2 (2,3%)±1,445 (51,7%)*±6,724 (27,6%)*±4,913 (15,0%)*±3,73 (3,4%)*±1,787 (100%)χ2=68.857, критическое при p<0.01 — 26.217, связь статистически значимапри р<0.01* - указаны статистически значимые различия для p<0,01Данные таблицы 15 свидетельствуют, о дальнейшем уменьшенииобъема полипозной ткани до пределов среднего носового хода, а именнонаблюдался переход распространенности процесса у больных с исходно IVстадией до III, а затем и до II стадии у 9 больных; с исходно III стадией до II,а затем до I стадии у 30 пациентов, и с исходно II стадией до I у 11пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
