Диссертация (1140800), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Риск появлениянежелательных реакций при использовании кортикостероидов повышается сувеличением доз и длительностью их применения (Хмельницкая Н.М.с соавт., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Лопатин А.С., 2010;Шиленкова В. В., 2012; Hissaria P. et al., 2006).Многочисленнымизарубежныхавторов,исследованиямиустановленоикакотечественных,подтверждено,чтотакиместные24кортикостероидные препараты замедляют рост полипов в результатеингибирования воспалительного процесса в полости носа и околоносовыхпазухах, оказывают терапевтическое действие на симптомы сопутствующегоринита и, улучшают проходимость полости носа и соустьев околоносовыхпазух, предупреждают обострение воспалительного процесса в пазухах,улучшаюткачествожизнибольныхполипознымриносинуситом(Лопатин А.С., 2001; Овчинников Ю.М.
с соавт., 2001; Анготоева И.Б.,Васильева Е.М., 2005; Вишняков В.В. 2009; Черныш А.В. с соавт., 2010;Байжуманова А.С. с соавт., 2011; Савватеева Д.М. с соавт., 2012;Вахидов У.Н., Хасанов У.С., 2013; Badia L., Lund V., 2001; Derendorf H.,Meltzer E., 2008; Reiss M., Reiss G., 2012; Rudmik L., Soler Z.M., 2015).По данным А.С. Лопатина с соавт. 2000, при использованиитопических кортикостероидов в качестве монотерапии у 93,1% полипознымриносинуситомудалосьвмешательства.Побочныеизбежатьповторногонежелательныеэффекты,хирургическоготакиекакнезначительные носовые кровотечения наблюдались у 9,5% больных, чтосоответствует данным Вишнякова В.В., 2009; Small C.B. et al. 2005;Meltzer E.O.
et al. 2005; Stjarne P. et al. 2006.Однако, к сожалению, у части больных длительное применение ИГКС,особенно в высоких дозах, также как и системных кортикостероидов можетприводить к нарушению роста и метаболизма костной ткани, остеопорозу,дисфонии, кандидозу дыхательных путей, диссеминированной герпетическойинфекции (Березовский А.С. с соавт., 2010; Allen D.B., 2000; Badia L.,Lund V., 2001).Но, несмотря на достаточную эффективность кортикостероидов, о чемимеются многочисленные публикации как в отечественной, так и взарубежной печати, частота рецидивирования полипозного риносинуситаостается высокой (более 50%).
Вероятно, это связано с тем, что при25использовании ИГКС сохраняются признаки инфекционно-аллергическоговоспаления в собственной пластинке слизистой оболочки (lamina propria), гденаходят повышенное содержание активированных эозинофилов, а такжевыявляют соответствующие изменения эпителиальных клеток слизистойоболочки дыхательных путей (Абабий И.
с соавт., 2004; Коркмазов М.Ю.,2013; Roca-Ferrer et al., 2013).Данные обстоятельства послужили причиной дальнейшей разработки ипоискаболееэффективныхинфекционно-аллергическогомедикаментозныхвоспалительногосредствкупированияпроцессавтканяхоколоносовых пазух и профилактики рецидивирования полипоза.Одним из таких средств является метод длительного леченияполипозного риносинусита низкими дозами 14 и 15-членных макролидов,которые, благодаря своей способности, быстро проникают в пораженныеткани, где их концентрация в несколько раз выше, чем в сыворотки крови.Макролиды помимо прямого противомикробного действия обладаютиммунотропными и противовоспалительными свойствами, а также усиливаетзащитные свойства слизистой оболочки респираторно тракта.Доказано, что макролиды подавляют эозинофильное воспаление,угнетают пролиферацию Т-лимфоцитов, ослабляют вирулентность бактерийи нарушают формирование биопленок, способствуют предотвращениюраннего рецидива полипоза после хирургического лечения (Варвянская А.В.,с соавт.
2011; Волков А.Г., с соавт.2010; Sato E. et al. 2001; Labro M.T. et al.2004; Bachert C. et al., 2005; Cervin A., et al. 2007; 2009; Rudmik L., Soler Z.M.,2015; Rix I. et al., 2015 ).Какпоказываетанализлитературныхсведений,применениеглюкокортикостероидов (как топических, так и системных) и макролидовпозволяет лишь временно приостановить рост полипов.
Воспаленные тканидыхательных путей на фоне глюкокортикостероидов продолжают выделять26лейкотриены,повышенныеуровникоторыхбылиобнаруженыприбронхиальной астме и аллергическом рините (Вознесенский Н.А., 2008;Жарких М.А. с соавт., 2009; Горячкина Л.А., Насунова А.Ю., 2014;Holgate S., Sampson A., 2000; Stjarne P. et al., 2006; Fоrster U., Olze H., 2009).Представления о лейкотриенах, как о медиаторах воспаления,позволили разработать концепцию создания нового класса лекарственныхпрепаратов,получившихназвание«антилейкотриеновыесубстанции»(Ковалева В.А., с соавт., 1998; Цой А.Н., Шор О.А.
1997; Schаper C.et al., 2011).Механизм действия антилейкотреновых препаратов основывается напротиводействии эффектам лейкотриенов на уровне их рецепторов.Антилейкотриеновыепрепаратыразделяютсянаантоганистылейкотриеновых рецепторов и ингибиторы синтеза лейкотриенов.Антагонисты лейкотриеновых рецепторов эпителия дыхательных путейявились первыми (за последние 20 лет) препаратами нового классалекарственных средств, обладающих селективным действием. Одним из нихявляется монтелукаст, который представляет собой наименее токсичныймощный специфический антагонист лейкотриеновых рецепторов, селективноингибирующий лейкотриены LT С4, LT D4, LT E4 (Вознесенский Н.А., 2008;Геппе Н.А., Фабер И.М., 2011; Ragab S.
et al., 2001; Cingi C.et al., 2015).Современная концепция «единых дыхательных путей», согласнокоторойполипозныйриносинуситрассматривается,какоднаизсоставляющих системной патологии респираторного тракта, легла в основуисследованийцелогорядаавторововозможностииспользованияантилейкотриеновых препаратов, в частности препарата монтелукаст,созданных и рекомендованных для профилактики и лечения бронхиальнойастмы, аллергического ринита и астматической триады, для леченияполипозного риносинусита, о чем сообщают в своих публикациях27А.А.Ланцов с соавт., 1999; Г.Е. Дженжера, 2009; А.А. Цывкина, С.В. Царев,2011; С.В. Рязанцев с соавт., 2013; I. Alobid et al., 2008; R.A. Stewart et al.,2008; Z.
Pelikan, 2009; E. Vuralkan et al., 2013; J.L. Wentzel et al., 2013;C. Cingi et al., 2015; L. Rudmik, Z.M. Soler, 2015; I. Rix et al., 2015.Безопасностьэтогопрепаратадоказанопрактикой.Всвоихпубликациях Н.А. Вознесенский (2008), Н.А. Геппе и В.А. Ревякина (2008),В.А.Ревякина с соавт. (2009) отмечают, что при назначении монтелукастабольным бронхиальной астмой в дозах 200 мг в сутки в течение 22 недель и900 мг в сутки в течение одной недели, что в 20-90 раз больше обычных доз,клинически значимых нежелательных явлений не наблюдалось.Ю.М. Овчинников с соавт. (2002) сообщают о результатах наблюдений19больныхстрадающихаллергическимринитом,полипознымриносинуситом и бронхиальной астмой, получавших лечение антагонистомлейкотриеновых рецепторов, у 8 из них отмечено уменьшение объемаполипов.С.И.Овчаренко с соавт.
(2008) в своих исследованиях отмечаетулучшение носового дыхания у 22 больных бронхиальной астмой,полипознымриносинуситомиастматическойтриадой,получавшихкомбинированное лечение ИГКС и монтелукастом в течение 8 недель. Всвязи с улучшением носового дыхания дозировка ИГКС была уменьшена в 2раза.В.И.Егоров и соавт. (2013) в своем сообщение о результатахкомплексного лечения с использованием монтелукаста (Сингуляра) 24больных полипозным риносинуситом констатируют полное исчезновениеполипов и улучшение пневматизации околоносовых пазух у 8 больных,уменьшение объема и количества полипов у 11, стойкое улучшение носовогодыхания у 19 пациентов.28S.M.
Parnes и A.V. Chuma (2000) при использовании для леченииполипозногориносинуситаантилейкотреновыхпрепаратовотмечаютулучшение носового дыхания у 72% больных, а у 50% прекращение ростаимеющихся полипов.S. Ragab et al. (2001) провели сравнительный анализ эффективностилечения монтелукастом и кортикостероидами у 44 пациентов с назальнымполипозом и астмой, среди которых 24 были с аспириновой триадой. Наоснованииданныхриноманометрии,установлено,чтотерапиякортикостероидами более эффективна, чем блокатором лейкотриеновыхрецепторов.Клиническоеулучшениенаступилов87%пациентов,лечившихся кортикостероидами, и 61% - монтелукастом, независимо от пола,возраста и чувствительности к аспирину.По данным D.A. Kieff и N.Y.
Busaba (2005) проводившим лечение 24пациентовсполипозомносамонтелукастоминазальнымикортикостероидами улучшение носового дыхания наступило у 17 больных(71%) с наличием аллергии, у остальных улучшения носового дыхания неотмечено.C. Pauli et al. (2007) провели плацебо контролируемое исследование поизучению эффективности монотерапии монтелукастом в дозе 10 мг в течениидвух лет 30 больным полипозом II-IV стадии распространенности. Поданнымопросника,наступилоулучшениеносовогодыхания,чтокоррелировало с данными эндоскопии и лабораторными исследованиями,подтвердившими уменьшение объема полипозной ткани в сравнении сконтрольной группы.Z.M. Yazici et al. (2011) изучали качество жизни пациентов с полипозомноса, ассоциированного с бронхиальной астмой, получавших комплекснуютерапию кортикостероидами и монтелукастом в течении от 1 до 3 месяцев.29Результаты комплексной терапии по данным опросников оказались лучше,чем при лечении только кортикостероидами.Приведенный анализ существующих взглядов на проблему развития,лечения и профилактики назальной обструкции у больным полипознымриносинуситомпоказывает,чтодонастоящеговремениостаетсянедостаточно глубоко изученными патогенентические основы развития итечения этого заболевания.Нетединогоиспользованиямненияблокатораобэффективностилейкотриеновыхицелесообразностирецепторовубольныхполипозным риносинуситом.Высказанные точки зрения по этому вопросу основаны на небольшомчисле наблюдений.
Оценка же эффективности антагониста лейкотриеновыхрецепторов, как правило, не лишена субъективизма.Таким образом, поиск лекарственных средств для лечения назальнойобструкции у больных полипозным риносинуситом остается актуальнойпроблемой современной оториноларингологии.Все выше сказанное побудило нас заняться изучением возможностиперсонифицированной фармакологической коррекции назальной обструкцииу больных полипозным риносинуситом путем использования блокаторалейкотриеновых рецепторов препарата монтелукаст и внести свой вклад врешение этой проблемы.30ГЛАВА IIМатериалы и методы исследованияНаши исследования были направлены на дальнейшую разработку исовершенствованиеметодовфармакологическогоконтроляназальнойобструкции у больных полипозным риносинуситом.2.1 Общая характеристика больныхВ соответствии с постановленными задачами для исследования былавзята группа из 87 больных полипозным риносинуситом, в возрасте от 22 до76 лет, обратившихся за медицинской помощью по поводу нарушенияносовогодыханиявклиникуоториноларингологииВоронежскогогосударственного медицинского университета им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
