Диссертация (1140800)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Воронежский государственный медицинскийуниверситет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНа правах рукописиМАЛЬЦЕВ АЛЕКСАНДР БОРИСОВИЧПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАНАЗАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМРИНОСИНУСИТОМСпециальность 14.01.03 – Болезни уха, горла и носаДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукпрофессорМашкова Тамара АлександровнаВоронеж – 20172ОГЛАВЛЕНИЕcтр.Введение…………………………………………………………………..
3Глава I.Обзор литературы……………………………………………..Глава II.Материалы и методы исследования……………………….. 30102.1. Общая характеристика больных……………………….302.2. Методы исследования……………………………………39Глава III.Клинико-лабораторная оценка назальной обструкции убольных полипозным риносинуситом……….……………… 48Глава IV.Клинико-лабораторнаяоценкаэффективностифармакологического контроля назальной обструкции убольных полипозным риносинуситом……………………….
65Заключение ………………………………………………………………….. 94Выводы………………………………………………………………….. 107Практические рекомендации ………………………………………………. 109Список литературы………………………………………………1103ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыНесмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросамлечения полипозного риносинусита, одной из самых сложных и спорныхзадач данной тематики остается поиск наиболее эффективных методовустранения назальной обструкции, позволяющих максимально длительносохранить адекватность носового дыхания, вследствие нарушения которого ворганизме человека развивается как органная, так и тканевая гипоксия.Сложность в решении этой проблемы повсеместно связывают сполиэтиологичностью данного заболевания.К этиологически значимым факторам развития полипоза относятсяаллергическое воспаление, эндогенная интоксикация, хроническая инфекцияслизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (вирусная,бактериальная, грибковая), снижение местного иммунитета, врожденные илиприобретенныенарушениямикроциркуляции,гипоксия,нарушениеметаболизма арахидоновой кислоты (Хмельницкая Н.М., с соавт., 2001;Лопатин А.С., 2002; Белов А.И., 2005; Нестеренко Т.Г.
c соавт., 2006;ПискуновПухликГ.З.,С.М.,2009;ПискуновГ.З.,АбдуллаевБ.А.,2011;2010;ПискуновГ.З.,БобачеваТ.Ю.,2012;Вохидов У.Н., Хасанов У.С., 2013; Будковая М.А., Захарова Г.П., 2016;Panikau J.U. et al., 1999; Bachert C. et al., 2002; Pauli C. et al., 2007).Существующие в настоящее время различные подходы к лечениюполипозного риносинусита, как хирургические, так и консервативные,преследуют единую основную цель – восстановление носового дыхания,свободной аэрации и дренирование околоносовых пазух (Пискунов Г.З.,2009; Косяков С.Я., Пчеленок Е.В., 2013; Pauli C. et al., 2007; Ottaviano G.,2015).Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии и патогенезаполипозных риносинуситов, основным методом лечения данной патологии4до настоящего времени остается хирургический.
Однако этот метод нетолько не является радикальным и достаточно эффективным, но и не сталгарантом профилактики рецидива полипоза и связанной с ним назальнойобструкции (Добрынин К.Б., Портенко Г.М., 2008; Пискунов Г.З., 2009;Rowe-Jones J.M., 2005; Rasp G., 2010; Ottaviano G., 2015).Многочисленныйопыткакотечественных,такизарубежныхисследователей показывает, что хирургическое лечение полипоза носит лишьсимптоматический характер, стандартно устраняя «конечный» результатпатологического процесса – нарушение носового дыхания, не прерываетцепи развития полипоза, а следовательно практически не влияет напродолжительностьремиссии.Числопослеоперационныхрецидивовостается высоким и нередко достигает 40 – 50% с частотой рецидивирования2-3 и более раз в год (Егоров В.И.
с соавт., 2013; Вохидов У.Н., 2013;Pauli C. et al., 2007).Медикаментозное лечение полипозного риносинусита, в отличие отхирургического, носит патогенетический характер, так как при этом имеетместо возможность персонифицировано воздействовать на различныепатогенетические звенья развития и течения заболевания (Лопатин А.С.,2001; Колбанова И.Г. с соавт., 2005; Рязанцев С.В., 2007; Трофименко С.Л.,2010; Akhtar S. et al., 2010; Rasp G., 2010).Признание роли воспаления и аллергии, лежащих в основе патогенезаполипозного риносинусита, привело к появлению рекомендаций поиспользованию антибиотиков и глюкокортикостероидов для контролязаболевания у данного контингента больных (Лопатин А.С.
с соавт. 2000;Рязанцев С.В., 2007; Варвянская А.В., с соавт. 2011; Будковая М.А., ЗахароваГ.П., 2016; Labro M.T. et al., 2004; Albertien A.C. et al., 2005;Bachert C. et al., 2005; Reiss M., Reiss G., 2012; Rudmik L., Soler Z.M., 2015).Современные стандарты лечения полипозного риносинусита, согласномеждународным рекомендациям, включают применения топических, а принеобходимости и системных кортикостероидов.5Однако, несмотря на достаточную эффективность кортикостероидов,они позволяют лишь временно приостановить рост полипов и обеспечитьадекватность носового дыхания. Частота рецидивирования полипоза остаетсявысокой (более 50%), что может быть связано с тем, что кортикостероиды некупируют полностью процесс хронического инфекционно-аллергическоговоспаления, что было подтверждено морфологически.
Воспаленные тканиреспираторного тракта продолжают выделять особую группу мощныхмедиаторов аллергического воспаления – лейкотриены, которые опосредуютсвое действие через рецепторы на поверхности клеток респираторногоэпителия и являются идеальной мишенью для терапевтической блокадыаллергической реакции со стороны как верхних, так и нижних дыхательныхпутей (Вознесенский Н.А., 2008; Жарких М.А.
с соавт., 2009; Горячкина Л.А.,Насунова А.Ю., 2014; Holgate S., Sampson A., 2000; Stjarne P. et al., 2006;Fоrster U., Olze H., 2009).Современная концепция «единых дыхательных путей», согласнокоторой,полипозныйриносинуситрассматривается,какоднаизсоставляющих системной патологии респираторного тракта, легла в основуисследований целого ряда авторов о возможности целенаправленноговоздействия на наиболее важное звено патогенеза путем использованияантилейкотриеновых препаратов, в частности препарата монтелукаст,созданных и рекомендованных для профилактики и лечения бронхиальнойастмы, аллергического ринита и астматической триады, для леченияполипозного риносинусита (Ланцов А.А.
с соавт., 1999; Дженжера Г.Е., 2009;Цывкина А. А., Царев С.В., 2011; Рязанцев С.В. с соавт., 2013; Alobid I.et al., 2008; Stewart R.A. et al., 2008; Pelikan Z., 2009; Vuralkan E. et al., 2013;Wentzel J.L. et al., 2013; Cingi C.et al., 2015; Rudmik L., Soler Z.M., 2015;Rix I. et al., 2015).Литературные сведения о терапевтической значимости монтелукастаприназальнойобструкцииубольныхполипознымриносинуситомнемногочисленны, базируются на небольшом числе наблюдений и весьма6противоречивы.
Оценка же эффективности антагониста лейкотриеновыхрецепторов, как правило, не лишена субъективизма.Вышесказанноесвидетельствуетотом,чтопроблемафармакологической коррекции носового дыхания у больных полипознымриносинуситом недостаточно изучена и далека от решения. Данноеобстоятельство определяет необходимость ее дальнейшей разработки.Цель исследования: повышение эффективности фармакологическогоконтроля назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом.Для достижения поставленной цели должны быть решены следующиезадачи:1.
Определить влияние назальной обструкции при полипозномриносинусите на показатели тканевой гипоксии в зависимости отраспространенности полипозного процесса.2. Установить зависимость назальной обструкции у больныхполипозным риносинуситом от концентрации в сыворотке кровилейкотриена С4.3. Дать клинико-лабораторное и морфологическое обоснованиевозможностирецепторовиспользованиядляблокаторафармакологическоголейкотриеновыхконтроляназальнойобструкции у больных полипозным риносинуситом.4. Дать объективную оценку эффективности малых доз блокаторалейкотриеновых рецепторов для лечения и профилактикирецидивов назальной обструкции у больных полипознымриносинуситом.5.
Разработатьпрактическиерекомендациипоприменениюблокатора лейкотриеновых рецепторов при лечение назальнойобструкции у больных полипозным риносинуситом.Научная новизнаВпервые изучены клинико-лабораторные показатели гипоксии убольных полипозным риносинуситом при различной степени назальнойобструкции.7Впервые установлена зависимость распространенности полипозногориносинусита от концентрации в сыворотке крови лейкотриена С4.Определенозначимостьместоиантагонистамонтелукаст,подтвержденалейкотриеновыхпрослеженыперсонифицированноговысокаятерапевтическаярецепторовближайшиеииспользования–препаратаотдаленныеблокаторарезультатылейкотриеновыхрецепторов для лечения и профилактики рецидивов назальной обструкции убольных полипозным риносинуситом.Полученные результаты легли в основу изобретения «Способ лечения ипрофилактикиназальнойобструкцииубольныхполипознымриносинуситом».
Патент № 2499597 от 27.11.2013.Практическая значимостьИспользованиеминимальныхдозантагонисталейкотриеновыхрецепторов в комплексном лечение назальной обструкции у больныхполипознымриносинуситомнепрерывногодаетцеленаправленноговозможностьиспользованияпутемдлительногопрепаратадобитьсясокращения объема полипозной ткани и таким образом не тольковосстановить адекватность носового дыхания и обеспечить дренажную ивентиляционную функцию устьев околоносовых пазух, но и благодаря этомусократить потребность в многократных хирургических вмешательствахвблизи жизненно важных образований (глазница, передняя и средняячерепные ямки) и длительном использовании топических и системныхкортикостероидов у данного контингента больных.Методикаобладаетпростотой,высокойвоспроизводимостью,безопасна, не требует специального лабораторного контроля и можетприменяться для лечения больных в амбулаторных условиях.Все перечисленное позволяет рекомендовать разработанный метод дляиспользования в практическом здравоохранении.Реализация результатов исследованияПроведение диссертационного исследования одобрено Комитетом поэтикенаучныхисследований27.09.2012г.
протокол №6.ГБОУВПОВГМУим.Н.Н.Бурденко8Разработанный и апробированный метод фармакологического контроляназальной обструкции у больных полипозным риносинуситом внедрен вклиническую практику и используется в клиниках: оториноларингологииВГМУим.Н.Н.Бурденко,Курскогогосударственногомедицинскогоуниверситета, БУЗ ВО ВОКБ №1 г.Воронеж, ОГБУЗ «Городской больнице№1 г. Старого Оскола», ОГБУЗ «Белгородской областной клиническойбольницы Святителя Иоасафа», ТОГБУЗ «Городской клинической больнице№3 г. Тамбова», ГБУЗ «Клиническая больница №6 им.Г.А.Захарьина»г.Пенза.Результаты разработанного и апробированного метода лечения ипрофилактики назальной обструкции у больных полипозным риносинуситомиспользуется в учебном процессе курса оториноларингологии для студентов,интернов и клинических ординаторов ВГМУ им.Н.Н.Бурденко, Курскогогосударственногомедицинскогоуниверситета,Пензенскогогосударственного университета.Основные положения диссертации доложены и обсуждены напленарных заседаниях Воронежского отделения Российского научнопрактического общества оториноларингологов (2013, 2014, 2015 гг.); наюбилейной межобластной научно-практической конференции «Актуальныевопросы оториноларингологии», посвященной 90-летию профессора СергеяАрсентьевичаЯрлыкова(Воронеж,23.10.2013);наконференцииоториноларингологов Центрального федерального округа РФ, посвященной95-летию кафедры оториноларингологии ВГМУ им.Н.Н.Бурденко (Воронеж,15-16 октября 2015); на Всероссийском конгрессе Российского обществаринологов, а также конференции оториноларингологов Приволжскогофедерального округа (Н.Новгороде, 25-27 июня 2015 г.); на ХIХ съездеоториноларингологов Российской Федерации с международным участием(Казань, 12-15 апреля 2016).На XIII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практикав оториноларингологии» по результатам конкурса работ молодых ученых –оториноларингологов России работе Мальцева А.Б.
присуждено 1 место(Москва, 11-12 ноября 2014 г.).9Основные положения выносимые на защиту1. Назальная обструкция у больных полипозным риносинуситом являетсяпричинойтканевойгипоксией,глубинакоторойнаходитсявсоответствии с распространенностью полипозного процесса.2. Распространенность полипозного процесса у больных полипознымриносинуситом пропорциональна концентрации LTC4 в сывороткекрови.3. Персонифицированноеприменениеблокаторалейкотриеновыхрецепторов для фармакологического контроля назальной обструкции убольных полипозным риносинуситом клинически и морфологическиобосновано и является перспективным направлением лечения ипрофилактики рецидивов данной патологии.ПубликацииПо теме диссертационного исследования опубликовано 8 научныхработ, в том числе 5 публикаций в журналах, включенных в переченьрекомендованных ВАК (1 статья и 4 тезиса);получен 1 патент наизобретение «Способ лечения и профилактики назальной обструкции убольных полипозным риносинуситом» (регистрационный № 2499597 от27.11.2013).Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 20таблици48рисунков(фотографииэндоскопииполостиноса,гистологических препаратов, КТ исследований, диаграммы и графики).Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методовисследования, главы с результатами собственных исследований, заключенияполученныхрезультатовисследований,выводов,практическихрекомендаций и списка используемой литературы, содержащего 227источников, 157 из которых российских и 70 иностранных авторов.10ГЛАВА IОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫНеослабевающийвтечениемногихдесятилетийинтересоториноларингологов к проблемам диагностики и лечения полипозногориносинусита, являющегося основной причиной назальной обструкции, внастоящее время приобретает еще большее медицинское и социальноезначение.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
