Диссертация (1140800), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При КТ околоносовых пазух отмечалось восстановление ихпневматизации практически до I-II стадии. Концентрация LTC4=0,194 нмоль/мг,что соответствовало показателям I-II стадии полипоза.При контрольном осмотре через 2 года от начала лечения при передней изадней риноскопии изменений в состоянии полипозной ткани в сравнении спредыдущим осмотром почти не наблюдалось.
Концентрация LTC4 возросла до0,293 нмоль/мг или на 12,6% от нормы. За истекший период, а именно в течениипоследнего года больная не каких лекарственных препаратов не принимала.Учитывая выявленные повышения концентрации LTC4 больной былорекомендовано возобновить прием блокатора лейкотриеновых рецепторов сконтролем через 1 год.77Таблица 19Эффективность консервативного лечения назальной обструкции убольных полипозом IV стадии (n=43)ДлительностьнаблюденияСреднее значения клинико-лабораторных показателейСОПССрО2рСО2LT C4мл/сПа/см²ммоль/лммоль/лнмоль/мгДо лечения25±97,10,69±0,3819,4±13,85 50,8±8,69Через 14 дн276±99,810,54±0,2822,0±12,02 49,9±8,06 0,246±0,007*Через 1 м-ц328±263,040,41±0,1924,6±10,18 46,5±5,65 0,203±0,037*Через 6 м-ц364±237,580,41±0,1925,1±9,8245,0±4,59 0,194±0,043*Через 1 год389±219,910,39±0,1728,5±7,4244,9±4,52 0,189±0,047*0,356±0,07* - отмечены статистически значимые различия для p<0,05 посравнению с состоянием до леченияУ больных с IV стадией полипоза, по данным риноманометрии,(табл.
19.) через 2 недели лечения блокатором лейкотриновых рецепторовсуммарный общий поток воздуха увеличился с 25 мл/с до 276 мл/с, т.е. в 11раз, через 1 месяц он стал равен 328 мл/с, т.е. увеличился на 92,4%. Далееувеличение СОП происходило значительно медленнее. Через 6 месяцев СОПвозрос на 93,1%, а через 1 год на 93,6% от первоначальных показателей.Более интенсивное снижение суммарного сопротивления (СС) такжепроисходило в течение первого месяца. Через 2 недели СС снизилось сразуна 21,7%. К концу первого месяца произошло снижение еще на 40,6%.
Далееснижение СС происходило медленно. Через 6 месяцев измененийпоказателей СС не наблюдалось, а через 1 год СС снизилось на 43,5% отпервоначального значения.Показатели кислотно-щелочного равновесия при полипозе IV степенисвидетельствуют о медленном снижении уровня гипоксии (табл.19.), чтовероятно связано с глубоким проявлением тканевой гипоксии.Через 2 недели напряжение СО2 снизилось с 50,8 ммоль/л до 49,9ммоль/л или только на 1,8%, через 1 месяц на 8,5%, через 6 месяцев на 11,4%,через один год на 11,6% от первоначального значения.78Нарастание напряжения кислорода (рО2) в крови происходило болееинтенсивно.
Через 2 недели рО2 увеличилось на 11,8%, через 1 месяц на21,1%, через 6 месяцев – на 22,7%, через 1 год рО2 увеличилось на 31,9% отисходного значения (рис.40.).%СССОПLTC4pO2pCO2Началолечения2 недели 1 месяц6месяцев1 годДлительностьнаблюденияРис.40. Динамика лабораторных показателей в процессе лечения назальнойобструкции у больных с полипозом IV стадииДанные изменения отразились на общем состоянии больных. У нихнормализовался сон, повысилась работоспособность.Полученныерезультаты соответствуют таковым Almeida Arvizu V.(2005), Roca-Ferrer et al.(2013).Также как у больных с меньшей степенью распространенностиполипоза, у больных с IV стадией снижение концентрации лейкотриена С4наиболее интенсивно происходило в течение первого месяца лечения.Через 2 недели концентрация LTC4 снизилась на 30,9%, через 1 месяцот начала лечения на 43%, достигнув значений II стадии полипоза.
Через 6месяцев концентрация лейкотриенов снизилась на 45,5%, а через 1 год – на46,9% от первоначального значения.Эффективность использования монтелукаста была подтвержденаморфологически при исследовании взятой для биопсии с согласия больныхполипозной ткани.79Гистологически установлено, что в результате лечения монтелукастомкак при первичном, так и рецидивирующем полипозе, в том числе и приналичии бронхиальной астмы, ушел экссудативный компонент воспаления, очем свидетельствует отсутствие отека и полнокровия, значительноеуменьшение эозинофильной инфильтрации, что делает компактнымрасположение структуры слизистой оболочки (рис. 41).Рис.41. Гистологический препарат.
Окраска Рис.42.Гистологическийпрепарат.гематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.Окраскагематоксилин-эозином.Компактноерасположениеслизистой, Увеличение Х 200. Атрофия эпителия,дистрофия эпителия, запустевшие сосудыотсутствиебокаловидныхклеток,экссудата.Уменьшилось до минимума количество слизи и бокаловидных клеток.Слизистая атрофична, имеют место дистрофические изменения эпителия(рис. 42). Сосуды запустевшие, «спавшиеся», в их просвете преобладаютлейкоциты над эритроцитами (рис.
43), (рис. 44).Рис.43. Гистологический препарат. Окраска Рис.44. Гистологический препарат. Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.гематоксилин-эозином. Увеличение Х 200.Отсутствие полнокровия.В просвете сосудов преобладают лейкоцитынад эритроцитами.В качестве примера приводим следующее наблюдение.80Пример 2: Больной Л., 58 лет, история болезни № 03413/3 обратился замедицинской помощью в клинику оториноларингологии ВГМУ по поводуотсутствия носового дыхания, головной боли, нарушение сна, сухости в горле,слезотечение.Болен в течение нескольких лет.
Более пяти лет назад по месту жительствадиагностированполипозныйриносинусит,неоднократнорекомендованохирургическое лечение, от которого больной отказывался. Лечился амбулаторнососудосуживающимикаплями,антибиотиками–макролидами,десенсибилизирующими средствами и топическим кортикостероидом мометазонфуроат с временным улучшением.
Однако носовое дыхание постепенноухудшалось.Появилисьнезначительныеносовыекровотечения,всвязипрекращением эффекта от проводимого лечения вновь обратился к врачу.При передней и задней риноскопии обнаружены обтурирующие полипыстекловидного типа с гладкой поверхностью в общем носовом ходе справа и слева.В области дна полости носа слизистые выделения с примесью гноя. В переднемотделе носовой перегородки сосуды инъецированы со следами крови.
Носовыераковиныиносовыеходынеобозримы.Полипоз,поклассификацииИ.Б. Солдатова, соответствует IV степени.На КТ околоносовых пазух определялось нарушение пневматизации пазухрешетчатого лабиринта, верхнечелюстных, лобных, т.е. по классификацииС.З. Пискунова и Г.З. Пискунова, распространенность полипоза в пазухахсоответствовала III степени. Носовое дыхание по шкале ВАШ соответствовало 0.Передняя риноманометрия показала, что суммарный поток воздуха, используемогопри дыхании составил 0 мл/с, при норме 700 мл/с, а суммарное сопротивление0,72 Па/см3. В общем анализе крови отклонений от нормы не обнаружено. Приобследовании установлено, что напряжение углекислоты крови (рСО2) составляло57,9 ммоль/л, т.е.
почти в 1,5 раза превышало верхнюю границу нормы, акислорода (рО2) 14,8 ммоль/л или в 2 раза ниже нижней границы нормы.Концентрация LTC4 составляла 0,485 нмоль/мг, т.е. превышало норму на 47,2%.Больномубылорекомендованохирургическоелечениевобъемеэндоназальной эндоскопической полисинусотомии.На период предоперационного общеклинического обследования былорекомендовано лечение монтелукастом в виде жевательных таблетках по 5 мг одинраз в сутки в течение двух недель. При осмотре через две недели больной отмечает81улучшение носового дыхания до 4 баллов по шкале ВАШ, головная больпрактически прошла, улучшился сон, стало возможным опорожнение полости носаот экссудата.При передней риноскопии отмечено уменьшение объема полипозной тканипримерно на 1/3.
Стали обозримы не только нижние носовые раковины, но ичастично средние. Слизистая оболочка полости носа бледная с синюшнымоттенком. При задней риноскопии стали обозримы нижние отделы хоан. В общемносовом ходе и справа и слева определялось значительное мукозное отделяемое,послеаспирациикоторогопроизведенапункцияипромываниеобеихверхнечелюстных пазух физиологическим раствором. В промывной жидкостиполучено мукозное отделяемое в виде резиноподобных сгустков, после чегоносовое дыхание еще более улучшилось, в связи с чем больной вновь отказался отоперации, настаивая на продолжении лечения.При оценке адекватности носового дыхания установлено снижение уровняконцентрации углекислоты крови до 45,5 ммоль/л (верхняя граница нормы) иповышение давления кислорода до 28,5 ммоль/л, т.е.
повышение в 2 раза. Пририноманометрии установлено увеличение суммарного потока до 262 мл/с иснижение суммарного сопротивления до 0,58 Па/см3.Учитываяданныеобстоятельстваконсервативноголечениябылопродолжено.При осмотре через 1 месяц состояние больного удовлетворительное.Отмечает еще большее улучшение общего состояния, нормализацию сна,улучшение носового дыхания до 6 баллов по шкале ВАШ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
