Диссертация (1140800), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Болен в течение нескольких лет, страдает сезонным аллергическимринитом. По поводу хронического полипозного риносинусита дважды оперированв объеме функциональной эндоназальной эндоскопической полисинуситомии ирадикальной операции по Кальдвелю и Люку на обеих верхнечелюстных пазухах.По поводу аллергического ринита и астматического бронхита неоднократнообследован и лечился у аллерголога. Максимальное улучшение носового дыханияотмечает при лечении системными кортикостероидами.Приосмотреобтурирующиеполипывобеихполовинахноса,перекрывающие обе хоаны (IV стадия полипоза). На КТ околоносовых пазухзатемнение решетчатого лабиринта на всем протяжении, затемнение обеихверхнечелюстных пазух, частично обеих лобных и левой клиновидной пазухи.Дыхание носом по шкале ВАШ 0.
Обоняние 0. Передняя риноманометрия:суммарный поток 0 мл/сек, суммарное сопротивление 0,72 Па/см². Приисследовании кислотно-щелочного равновесия установлено, что напряжениеуглекислоты (рСО2) равно 59,2 ммоль/л, т.е. превышает верхнюю границу нормына 24%. Напряжение кислорода в крови (рО2) равно 22,0 ммоль/л т.е. ниже нижнейграницы нормы на 42,1%. Концентрация LTC4 составила 1,118 нмоль/мг, на 77,1%выше наших нормативных показателей.Ввиду распространенности полипозного процесса больному рекомендованохирургическое лечение с последующей медикаментозной терапией.
На периодпредоперационного обследования больному было рекомендован прием блокаторалейкотриеновых рецепторов – монтелукаст по 5 мг ежедневно.При осмотре через 3 недели отмечает незначительное улучшение носовогодыхания, по шкале ВАШ до 2-3 баллов. При передней и задней риноскопииуменьшение объема полипозной ткани в передних отделах, менее 30%.). Пририноманометрии СОП составил 25 мл/сек, СС=0,65 Па/см². Изменение кислотнощелочного состояния минимальные: рСО2=57,6 ммоль/л, рО2=21,5 ммоль/л,концентрация LTC4 практически не изменилась, т.е. была равна 1,112 нмоль/мг.20.01.2013 после подготовки системным кортикостероидом дексаметазономпо 16 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки (показания – проявление признаковастматическогодыхания)былапроизведенашейвернаяэндоназальнаяэндоскопическая полисинусотомия. Послеоперационное течение без осложнений.89В послеоперационном периоде производилось промывание разблокированныхоколоносовых пазух физиологическим раствором.
При промывании наблюдалосьобильные выделения слизисто-гнойных сгустков. Дыхание носом восстановлено.Выписан в удовлетворительном состоянии. С целью профилактики рецидиваполипоза и обострения аллергического ринита рекомендован прием блокаторалейкотриеновых рецепторов препарат монтелукаст по 5 мг в течение 3-х месяцев.При гистологическом исследовании операционного материала обнаруженыглубокие морфологические изменения тканей решетчатого лабиринта с участкамиостеита и морфологической картиной, характерной для астмы.Динамическое наблюдение в течение двух лет с контрольным осмотром 1 разв 6 месяцев показало отсутствие возобновления роста полипозной ткани,стабильность и адекватность носового дыхания.
Концентрация LTC4 приисследовании через год после операции была равна 1,080 нмоль/мг. В сравнении спервоначальным значением произошло снижение концентрации на 3,4%.Пример 4: Больная Ш., 46 лет № истории болезни 34003/3 обратилась вклинику ЛОР болезней ВГМУ с жалобами на затрудненное носовое дыхание,аносмию, плохой сон. Много лет страдает поливалентной аллергией. Наблюдаетсяу аллерголога и оториноларинголога. Пять лет назад диагностирован полипозныйриносинусит. Рекомендовано хирургическое лечение.
От оперативного лечениявоздерживалась.Лечиласьмакролидами,системнымиитопическимикортикостероидами с временным, но значительным улучшением.При осмотре в обеих половинах носа полипоз, соответственно III стадии. НаКТ околоносовых пазух решетчатый лабиринт занят полипозной тканью на всемпротяжении. В других пазухах неравномерное пристеночное утолщение слизистойменее 6 мм.Носовое дыхание по шкале ВАШ 2-3 балла. При передней риноманометриисуммарный поток равен 255 мл/сек, суммарное сопротивление 0,62 Па/см², рСО2крови - 51,1 ммоль/л, рО2=20,2 ммоль/л, концентрация LTC4= 0,332 нмоль/мг, чтовыше лабораторной нормы на 22,9%.Больная от предложенной операции временно отказывалась, настаивая намедикаментозном лечении.Назначено: монтелукаст 5 мг 1 раз в сутки в течение 1 месяца.90При осмотре через 1 месяц констатировано уменьшение полипозной ткани всреднем на 30% (по данным передней и задней риноскопии и эндориноскопии).Больная отмечает улучшение носового дыхания, а также общего состояния.Лечение было продолжено еще на 1 месяц.При очередном осмотре на фоне субъективного улучшения носовогодыхания до 5-6 баллов дальнейшего уменьшения объема полипозной ткани неотмечалось.рСО2 крови - 50,8 ммоль/л, рО2=22,0 ммоль/л, концентрация LTC4=0,310нмоль/мг, что меньше на 6,6% от первоначального значения.
В связи снедостаточнойэффективностиконсервативноголечениябольнойвновьрекомендовано хирургическое лечение.05.12.2013 произведена двухсторонняя эндоназальная эндоскопическаяполисинусотомия. Дыхание носом восстановлено. Послеоперационное течение безосложнений. При плановом промывании разблокированных околоносовых пазух впромывнойжидкостипродолжитьлечениеслизистыеикровянистыемонтелукастом.Присгустки.гистологическомРекомендованоисследованииобнаружен переход воспалительного процесса на надкостницу и кость пластинокрешетчатой кости.При контрольном осмотре через 1 месяц больная предъявляет жалобы навыделение из носа слизистых сгустков. Носовое дыхание по шкале ВАШ5-6 баллов, ощущение сильных и средней интенсивности запахов.
В полости носаотечность слизистой остиомеатального комплекса, незначительная полипознаягиперплазия передних концов средних носовых раковин (риноскопическая картинаполипоза II степени). При передней риноманометрии СОП равен 520 мл/сек,СС=0,25Па/см²,рСО2=46,5ммоль/л,рО2=35,2ммоль/л,концентрацияLTC4= 0,293 нмоль/мг, что ниже на 11,7% от первоначального значения.Рекомендовано продолжить лечение монтелукастом до 6 месяцев.При контрольных осмотрах через 6 месяцев и через 1 год отмечалосьстабилизацияпроцесса.Больнаясамостоятельнопрекратилапользоватьсятопическим кортикостероидом.
Рекомендовано динамическое наблюдение иподдерживающее лечение препаратом монтелукаст.91Пример 5: Больная Ф., 62 лет № истории болезни 393320/3 поступила вклинику ЛОР болезней ВГМУ с жалобами на ухудшение носового дыхания,аносмию, прерывистый сон, участившиеся приступы бронхиальной астмы, которойстрадает более 20 лет. Тогда же диагностирован полипозный этмоидит.
По поводубронхиальной астмы лечилась системными и ингаляционными кортикостероидами.Во время лечения отмечалось временное улучшение носового дыхания. В связи сотсутствием стабильности носового дыхания больной 7 раз производиласьполипотомия носа. Период ремиссии не превышает 9-12 месяцев.При осмотре в обеих половинах носа полипоз, по классификацииИ.Б.Солдатова и соавт., соответствовал III стадии. На КТ околоносовых пазухмножественное поражение пазух II стадии, по классификации С.З. Пискунова иГ.З. Пискунова.
Носовое дыхание по шкале ВАШ 1-2 балла. При переднейриноманометрии СОП составил 308 мл/сек, СС=0,49 Па/см³. В общем анализекрови отклонений не выявлено. При исследование кислотно-щелочного равновесиякрови установлено рСО2 крови - 45,0 ммоль/л, рО2=28,5 ммоль/л, концентрацияLTC4= 0,355 нмоль/мг, что превышает норму на 27,9%.23.03.2013 г. произведена эндоназальная эндоскопическая полисинусотомия.Послеоперационное течение без осложнений. В послеоперационном периодепроизводилисьпромыванияразблокированныхоколоносовыхпазухфизиологическим раствором, при которых вымывались слизистые сгустки.После стихания послеоперационных воспалительных изменений былорекомендовано лечение блокатором лейкотриеновых рецепторов в дозе 5 мг 1 раз всутки в течение 6 месяцев.При осмотре через 2 месяца отмечает улучшение общего состояния.
Носовоедыхание по шкале ВАШ 5-6 баллов. Появилось обоняние на сильнопахнущиевещества (духи, жаренная пища). Приступы бронхиальной астмы за истекшийпериод не повторялись. В обеих половинах носа мелкие остатки полипозной тканив верхних отделах (I стадия). При передней риноманометрии СОП равен 590мл/сек, СС=0,28 Па/см², рСО2=40,1 ммоль/л, рО2=35,1 ммоль/л, концентрацияLTC4= 0,307 нмоль/мг, что на 16,6% больше нормы, но снизилось на 13,5% отпервоначального значения.92При осмотре через 6 месяцев общее состояние удовлетворительное. Носовоедыхание оценивает на 5-6 баллов по шкале ВАШ.
Риноскопическая картинастабилизировалась – I стадии. На КТ околоносовых пазух уменьшение объемаполипозной ткани более, чем на 50%, т.е. до I стадии, рСО2 снизилось до39,8ммоль/л,рО2увеличилосьдо34,4ммоль/л,концентрацияLTC4=0,287 нмоль/мг, что практически соответствовало норме. Приступыбронхиальной астмы не возобновлялись.Ингаляционными и интраназальными кортикостероидами не пользуется.Рекомендовано продолжить лечение монтелукастом до 18 месяцев.Резюме:В соответствии с поставленными задачами на основании клиниколабораторных и морфологических показателей изучена эффективностьфармакологическогоконтроляназальнойобструкцииблокаторомлейкотриеновых рецепторов препаратом монтелукаст у 87 больныхполипозным риносинуситом.Результаты лечения оценивались по динамики эндоскопических илабораторных показателей через 14 дней, через 1, 6, 12 месяцев в сравнении сисходными данными.Уменьшение объема полипозной ткани не только отразилось насостоянии носового дыхания, но и нашло свое отражение в показателяхкислотно-щелочного равновесия, концентрации в крови LT C4 и в динамикигистологической картины полипозной ткани.Наши исследования показали, что в процессе лечения произошлокачественное изменение состава взятой для исследуемой группы: если долечения большинство больных (70,1%) составляли пациенты с III-IVстадиейполипоза, то уже через 1 месяц основной состав больных (81,6%) былпредставлен больными I-II стадией полипоза носа.Использование при лечении назальной обструкции у больныхполипознымриносинуситомблокаторалейкотриеновыхрецепторовпозволило у 45 из 61 (73,8%) пациентов с III-IV стадией полипоза полости93носавосстановитьадекватностьносовогодыхания,неприбегаякхирургическому вмешательству и добиться стабилизации процесса придинамическом наблюдении больных от 1,5 до 3-х лет.Однако наши исследования показали, что консервативные методылечения назальной обструкции у больных полипозными риносинуситами нево всех случаях позволили достичь желаемого результата, о чемсвидетельствуют данные эндоскопии, концентрации LTC4 и данныеморфологическихисследований.Пригистологическомисследованииполипозной ткани у этой категории больных были выявлены глубокиеморфологические изменения, указывающие на переход воспалительногопроцесса на надкостницу и кость пластинок решетчатой кости, что вероятно,явилосьпричинойнестабильностиинедостаточнойэффективностиконсервативного лечения.Ввиду малой результативности медикаментозного лечения в течение 2х месяцев 26 из 87 (29,9%) больным полипозным риносинуситом былавыполненафункциональнаяэндоскопическаяполисинусотомияспоследующим продолжением лечения препаратом монтелукаст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
