Диссертация (1140800), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Головная боль прошла.Выделение из носа прекратились. При осмотре констатировано уменьшениеобъема полипозной ткани как в полости носа, так и в околоносовых пазух до IIстадии.По данным риноманометрии, суммарный поток вдыхаемого воздухасоставил 510 мл/с, суммарное сопротивление 0,34 Па/см3. Показатели кислотноосновного равновесия: рСО2=39,1 (норма 38,5); рО2=26,7 (норма 39,0). Уровеньлейкотриенов снизился до 0,335 нмоль/мг, что на 30,9% ниже первоначальногозначения.
Данные показатели свидетельствуют о снижение напряжения СО2 крови,при длительно сохраняющемся низком уровне кислорода.При осмотре через 6 месяцев дыхание носом 6-7 баллов по шкале ВАШ.Периодически появляется обоняние.82Риноскопически объем полипозной ткани справа соответствует II стадии,слева I.При исследование крови определяется снижение напряжения рСО2 до 38,0 иповышение напряжение рО2 до 34,4. Определилась тенденция снижения уровняLTC4. Его показатели составили 0,293 нмоль/мг, или на 12,6% выше нормы.Произошло снижение уровня LTC4 на 39,6% от исходного уровня.Было принято решение продолжить лечение монтелукастом в дозе 5 мг 1 разв сутки до 18 месяцев.При контрольном осмотре через 1 год и 2 года констатирована стабилизацияпроцесса.
Отмечалось восстановление работоспособности.Как показали наши исследования, в процессе лечения произошлокачественное изменение состава взятой для исследования группы: если долечения большинство больных (61 из 87 – 70,1%) составляли пациенты с IIIIV стадией полипоза, то через 1 месяц основной состав больных (71из 87 –81,6%) был представлен больными с I-II стадией полипоза.Нашиисследованиятакжепоказали,чтоиспользованиедляфармакологической коррекции назальной обструкции у больных полипознымриносинуситом блокатора лейкотриеновых рецепторов позволило у 45 из 61(73,8%) с III-IV стадией полипоза восстановить адекватность носовогодыхания не прибегая к инвазивным методам лечения, и добитьсястабилизации процесса при динамическом наблюдении от 1,5 до 3-х лет.Ввиду малой эффективности проводимого консервативного лечения втечение 2-х месяцев 26 из 87 (29,9%) больным полипозным риносинуситомбылавыполненаэндоназальнаяэндоскопическаяполисинусотомия.Аналогичные результаты были получены Ю.Г.
Левиной и Л.С.НамазовойБарановой(2009),аименно:прииспользованииантагонистовлейкотриеновых рецепторов для лечения бронхиальной астмы у четвертибольных данная терапия была не эффективна.У 10 из 26 (38,5%) больных имел место первичный полипоз, у 16 из 26(61,5%) рецидивирующий после хирургического лечения.
Среди этих83больных у 10 имел место полипоз полости носа II стадии, у 13 – III и у трех IV стадии, из них 12 (46,2%) страдали бронхиальной астмой (рис. 45).3; 11,5%10; 38,5%II стадияIII стадияIVстадия13; 50,0%Рис.45. Распределение оперированных больных по стадиям полипозаПри исследовании операционного материала больных полипознымриносинуситомобнаруженакартинахроническогонеспецифическоговоспаления, о чем свидетельствует наличие десквамации эпителия, вплотьдо эрозирования, резчайшее полнокровие (рис. 46), переход процесса сослизистой на надкостницу и кость, формирование остеита или миелита пригубчатом строение пластинок решетчатой кости (рис. 47).Рис.46.
Гистологический препарат. Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 100.Десквамацияэпителия,эрозирование,резчайшее полнокровие.Рис.47. Гистологический препарат. Окраскагематоксилин-эозином. Увеличение Х 100.Переход воспаления со слизистой нанадкостницу и кость, формированиемиелита.84Такимобразом,рецидивирующемнашиполипозномисследованияриносинуситепоказалиимеютместочто,приглубокиеморфологические изменения не только слизистой оболочки решетчатыхпазух, но и микродеструктивные изменения пластинок решетчатой кости, чтоподтверждает положение, к которому пришел Л.Ф.Тальпес (1924) прианализе этапности при хроническом риносинусите, указывающее навозможность постепенного углубления процесса и перехода его нанадкостницу и кость.Данные обстоятельства, по нашему мнению, объясняют нестабильностьи зачастую неэффективность проводимого консервативного лечения прихроническом полипозном риносинусите и указывают на необходимостькомплексного подхода к лечению данного заболевания.В послеоперационном периоде больным производилось промываниеразблокированных околоносовых пазух физиологическим раствором.После стихания воспалительных послеоперационных изменений вполостиносабольнымбылопродолженолечениеблокаторомлейкотриеновых рецепторов (монтелукастом) по той же схеме: монтелукаст 5мг один раз в сутки в виде жевательной таблетки.При контрольном осмотре через один месяц в полости вскрытогорешетчатого лабиринта у 21 из 26 (80,8%) больных определялось утолщениеи отечность слизистой оболочки, что соответствовало I степени полипоза поклассификации И.Б.Солдатова.Носовое дыхание соответствовала 6-7 баллам, обоняние 5-6, при норме10 баллов.При эндоскопии полости носа через 2 месяца после операцииполипозная ткань в носу не определялось.
Видимые вскрытые клеткирешетчатой кости были полностью эпителизированы.При компьютерной томографии околоносовых пазух определялосьпостепенное восстановление их пневматизации.85Носовое дыхание и обоняние восстановлено до 6-7 баллов.При передней риноманометрии суммарный поток составил в среднем620 мл/с, суммарное сопротивление – 0,27 Па/см³, что соответствовалопоказателям I стадии полипоза.При контрольной оценке лабораторных показателей установлено, чтонапряжение CO2 в крови снизилось обратно пропорционально проходимостиполости носа после лечения, в среднем до 403 ммоль/л, а напряжение O2 увеличилось соответственно регрессии полипозной ткани, в среднем до 34,4ммоль/л, т.е.
до уровня показателей I стадии полипоза.Динамика концентрации лейкотриена С4 в крови у больныхполипозным риносинуситом после операции представлена в таблице 20.Таблица 20Динамика концентрции LTC4 после комбинированного лечения убольных с различными стадиями полипоза (n=26)ДлительностьнаблюденияКонцентрация LT C4При II стадииПри III стадииПри IV стадииДо операции0,212±0,0310,294±0,0270,660±0,285Через 1 мес0,214±0,0290,307±0,0360,657±0,283Через 2 мес0,208±0,0330,293±0,0260,649±0,277Через 6 мес0,200±0,039*0,279±0,0160,616±0,254Через 1 год0,186±0,049*0,265±0,0060,599±0,242Кол-во б-х10-38,5%±3,013-50%±3,53-11,5%±1,4* - отмечены статистически значимые различия для p<0,05 посравнению с состоянием до леченияИз таблице 20 следует, что концентрация LTC4 в крови у больныхполипозным риносинуситом с отсутствием эффекта от консервативноголечения при II стадии полипоза (0,212 нмоль/мг) превышала аналогичный86показатель у больных, отреагировавших на блокатор лейкотриеновыхрецепторов (0,203 нмоль/мг) на 4,2%, при III стадии – (0,294 нмоль/мг и 0,246нмоль/мг соответственно) на 16,3%, при IV стадии – (0,660 нмоль/мг и 0,356нмоль/мг соответственно) на 46,1%.В процессе динамического наблюдения установлено, что у больных соII и III стадии полипоза полости носа спустя 1 месяц после лечения,наблюдалосьповышениеконцентрацииLTC4на0,9%и4,2%соответственно, что, вероятно, может связано с хирургической травмой иприсоединением дополнительного посттравматического воспаления.В дальнейшем уровень концентрации LTC4 при первично II и IIIстадии полипоза незначительно снизился: через 2 месяца – на 1,9% и 0,3%соответственно; через 6 месяцев на 5,7% и 5,1%, через 1 год на 12,3% и 9,9%соответственно.%10098969492908886848280началолечения2 месяца6 месяцев12 месяцевII стадияIII стадияIV стадияРис.48.
Динамика концентрации LTC4 после комбинированного лечения убольных с различными стадиями полипоза87У трех больных с IV стадией полипоза полости носа установленыследующие значения LTC4: 0,377 нмоль/мг; 0,485 нмоль/мг и 1,118 нмоль/мг.Среднее значение этих показателей – 0,660 нмоль/мг. Динамика среднихпоказателей LTC4 у больных с IV стадией полипоза почти не отличалось отдинамики показателей больных с II и III стадиями полипоза, а именно: через1 месяц лечения блокатором лейкотриеновых рецепторов после операцииконцентрация LTC4 снизилась на 0,5%; через 2 месяца – на 1,7%; через 6месяцев – 6,7%; через 1 год – на 9,2% (рис. 48).Таким образом, у данного контингента больных назначение блокаторовлейкотриеновых рецепторов послужило профилактикой рецидива назальнойобструкции полипозного генеза после хирургической санации решетчатоголабиринта, о целесообразности которой сообщают Almeida Arvizu V.
(2005),Pauli С. et al. (2007).Нашиисследованиялейкотриеновыхпоказали,рецепторовучтобольныхиспользованиеполипознымблокаторариносинуситомзначительно улучшило течение бронхиальной астмы у 22 больныхисследуемойгруппы,кортикостероидахдоснизилопотребностьминимума(эпизодическоевингаляционныхиспользованиеспрофилактической целью). Это значительно улучшило качество жизниданного контингента больных, что соответствует данным В.А. Ревякиной ссоавт. (2009), Н.А. Геппе и И.М. Фарбера (2011), Schaper C. et al. (2011).Динамическоенаблюдениеоперированныхбольныхпоказалоотсутствие рецидива в течение трех лет.Такимвозможностиобразом,полученныефармакологическогорезультатыконтролясвидетельствуютназальнойобструкцииоубольных полипозным риносинуситом.В качестве примеров приводим следующие наблюдения.Пример 3: Больной П., 39 лет № истории болезни 32954/3 был направлен наконсультацию в клинику ЛОР болезней ВГМУ с жалобами на отсутствие носовогодыхания, аносмию, плохой сон, периодическую головную боль различного88характера.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
