Диссертация (1140800), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Это делает лейкотриены идеальной мишеньюдля терапевтического воздействия при аллергических реакциях со стороныкак верхних, так и нижних дыхательных путей (Терентьева Ж.Н., 2007;РевякинаВ.А.ссоавт.,2009;ГеппеН.А.,ФарберИ.М.,2011;Свистушкин В.М., Старостина С.В., 2016; Haberal I., Corey J.P., 2003;Martinez Molina D. et al., 2007; Di Capite J. et al., 2009; Schaper C., et al. 2011;Roca-Ferrer et al., 2013).Лейкотриен С4 вызывает выделение слизи и отек дыхательных путей ине влияет на бронхоконстрикцию непосредственно, а принимает участие ввоспалении, сосудистой проницаемости и тканевом фиброзе, что составляетморфологическую основу полипоза (Schаper C. et al., 2011). Именно этисвойства данного медиатора определили выбор его в качестве маркерадинамикиаллергическоговоспаленияиэффективностиантагонисталейкотриеновых рецепторов при фармакологическом контроле назальнойобструкции у больных полипозным риносинуситом.Объективная оценка динамики аллергического воспаления у больныхполипозным риносинуситом основывалась на изменении концентрация LTC4в сыворотке крови при различной распространенности полипозногориносинусита.Наши исследования показали, что назальная обструкция нарасталапропорционально росту концентрации LTC4 от 0,174 нмоль/мг при I стадииполипоза полости носа, что на 32% ниже нормы до 0,203 нмоль/мг при IIстадии, что на 20,7% также ниже нормы, до 0,246 нмоль/мг при III стадии,что на 3,9% ниже нормы до 0,356 нмоль/мг при IV стадии, что ужепревышает нормативный показатель на 28,1%.Процентноесодержаниеэозинофиловвпериферическойкровиисследуемой группы больных не выходило за пределы нормы, в том числе ипри IV стадии полипоза, при которой средний показатель составлял 4,7% принорме от 1 до 6%.101Установлено, что данные показатели не зависели от наличия у взятыхдля исследования больных бронхиальной астмы.Полученные результаты о динамике концентрации в сыворотке кровилейкотриенаС4свидетельствоваливоспалительногопроцесса,овыраженностиподтвержденногоаллергическогогистологическимисследованием полипозной ткани, взятой для биопсии или удаленной приоперации.При первичном полипозе у больных, не получавших медикаментозноголечения, морфологически определяется картина васкулита, полнокровия,краевого стояния лейкоцитов, лейкодиапедеза.
В отечном основном веществев большом количестве определяются рассеянные эозинофилы, резковыражено полнокровие.Упациентовспервичнымполипознымриносинуситом,ассоциированным с бронхиальной астмой, на фоне резчайшего отека вподслизистой основе и гиперпродукции слизи, определялось большоеколичество эозинофилов в виде плотных периваскулярных инфильтратов сбольшимколичествомэозинофильныхгранулоцитов,скоплениеэозинофилов вокруг желез.Рецидивирующий характер процесса морфологически проявляетсяочагами фиброза с деформацией слизистых желез, атрофией слизистой нафоне отека, периваскулярных инфильтратов, эрозий на поверхностислизистой.На наличие бронхиальной астмы при рецидивирующем полипозеуказывает скопление густой и плотной слизи в просветах респираторныхслизистых желез, как морфологический феномен астмы.Полученные в ходе морфологического исследования данные непротиворечат результатам В.П.
Быковой с соавт. (2006), Б.Х. Давудовой ссоавт.(2010),С.Б.Безшапочногоссоавт.(2013),Н.А.Комашкос соавт. (2013), Larsen P., Tos M. (2004), Bachert C. et al. (2005),Pauli C. et al. (2007).102Результаты настоящего исследования послужили основанием дляиспользованияантагонисталейкотриеновыхрецепторовпрепаратамонтелукаст для персонифицированного фармакологического контроляназальной обструкции у больных полипозным риносинуситом.Нами определена схема лечения и профилактики назальной обструкцииу больных полипозным риносинуситом с непрерывным использованиемминимальных доз (4-5 мг) монтелукаста, рекомендованных для леченияаллергического ринита и бронхиальной астмы у детей в течение 18 месяцев(патент № 2499597 от 27.02.2013).В соответствии с поставленными задачами, на основании клиниколабораторных и морфологических показателей, изучена эффективностьприменения блокатора лейкотриеновых рецепторов для восстановленияносового дыхания у 87 больных полипозным риносинуситом.Терапевтический эффект целенаправленного использования блокаторалейкотриеновых рецепторов оценивался у больных через 14 дней, 1 месяц, 6месяцев и 1 год в сравнении с исходными данными.Параллельныйанализэндоскопическихданныхиклинико-лабораторных показателей в процессе лечения показал, что в результатеблокады лейкотриеновых рецепторов произошло уменьшение объемаполипозной ткани.
Это существенно отразилось на состоянии носовогодыхания, и нашло свое отражение в показателях риноманометрии, кислотнощелочного равновесия, концентрации в крови лейкотриена С4 и динамикеморфологической картины полипоза.При I стадии полипоза на фоне субъективного улучшения носовогодыхания изменений лабораторных показателей практически не отмечено.У больных со II стадией полипоза снижение концентрации LTC4сопровождалось улучшением носового дыхания и изменением кислотнощелочного равновесия. Напряжение СО2 снизилось, а напряжение О2возросло в течение первого месяца практически до показателей I стадииполипоза.
Однако в процессе дальнейшего наблюдения изменений ихпараметров не отмечалось.103У пациентов с III стадией полипоза улучшение носового дыханияпроисходило постепенно при уменьшении объема полипозной ткани на фонеснижения концентрации LTC4, которая через 2 недели снизилась на 15,4%, ачерез 1 месяц на 18,7%, через 6 месяцев на 21,1%, а через 1 год на 24,4%.При этом произошло снижение выраженности гипоксии. НапряжениеСО2 снижалось от 0,6% через 2 недели лечения до 5% через 1 месяц, и кконцу года снижение напряжения СО2 достигло 10,4%.Возрастание напряжения О2 было более выраженным. Через двенедели оно увеличилось на 18,9%, через 1 месяц на 23,5%, через 6 месяцев на29,1% от исходного уровня, а через 1 год рО2 увеличилось на 38%.У больных с IV стадией полипоза полости носа в процессе леченияблокатором лейкотриеновых рецептров улучшение носового дыханиясопровождалось более медленным снижением уровня гипоксии.
Наиболееотчетливо снижение гипоксии происходило в течение первого месяца.Напряжение СО2 снизилось через 1 месяц на 8,5%, через 6 месяцев на 11,4%,а через 1 год – 11,6% от начала лечения.Нарастание напряжения кислорода в крови происходило болееинтенсивно.
Через 1 месяц оно увеличилось на 21,1%, через 6 месяцев на22,7%, а через 1 год – 31,9% от первоначальных показателей.Наши исследования показали, что в результате фармакологическойблокады лейкотриеновых рецепторов произошло уменьшения объемаполипозной ткани на фоне снижения концентрации LTC4, что привело кулучшению носового дыхания и снижению уровня гипоксии. У 73,8%больных с III-IV стадией полипоза стало возможным восстановитьадекватность носового дыхания и сохранить его в течение 1,5 – 3-х лет, неприбегая к хирургическому вмешательству.Таким образом, произошло качественное изменение состава взятой дляисследования группы: если до лечения большинство больных (70,1%)составляли пациенты с III-IVстадией полипоза полости носа, то через 1 месяц81,6% был представлен больными I-II стадией полипоза.104Эффективность использования монтелукаста была подтвержденаморфологически при исследовании взятой для биопсии, с согласия больных,полипозной ткани.Гистологическиустановлено,чтоврезультатеприменениямонтелукаста как при первичном, так и рецидивирующем полипозе, в томчисле и при наличии бронхиальной астмы, уходит экссудативный компонентвоспаления, о чем свидетельствует отсутствие отека и полнокровия,значительноеуменьшениеэозинофильнойинфильтрации,чтоделаеткомпактной структуру слизистой оболочки.Уменьшилось до минимума количество слизи и бокаловидных клеток.Слизистая была атрофична, имели место дистрофические измененияэпителия.
Сосуды запустевшие, «спавшиеся», в их просвете преобладалилейкоциты над эритроцитами.Однако наши исследования показали, что консервативные методылечения назальной обструкции у больных полипозными риносинуситами нево всех случаях позволили достичь желаемого результата, о чемсвидетельствуют данные эндоскопии и концентрации LTC4. Уровеньконцентрации LTC4 превышал его аналогичные значения у больных сположительным терапевтическим эффектом фармакологической коррекцииназальной обструкции, а именно: при II стадии на 4,2%, при III стадииполипоза на 16,3% и при IVстадии на 46,1%.Ввиду малой эффективности фармакологического контроля назальнойобструкции в течение 2-х месяцев 26 из 87 (29,9%) больных полипознымриносинуситомбылавыполненафункциональнаяэндоскопическаяполисинусотомия с последующим продолжением лечения блокаторомлейкотриеновых рецепторов.При исследовании операционного материала больных полипознымриносинуситомнеспецифическогообнаруженакартинавоспаления,осохраняющегосячемхроническогосвидетельствовалоналичиедесквамации эпителия, вплоть до эрозирования, резчайшее полнокровие, а105также переход процесса со слизистой на надкостницу и кость, формированиеостеита или миелита при губчатом строение пластинок решетчатой кости.Такимобразом,нашиисследованияпоказаличто,прирецидивирующем полипозном риносинусите могут иметь место глубокиеморфологические изменения не только слизистой оболочки решетчатыхпазух, но и микродеструктивные изменения пластинок решетчатой кости.Данные обстоятельства, по нашему мнению, объясняют нестабильностьи зачастую неэффективность проводимого консервативного лечения прихроническом полипозном риносинусите и указывают на необходимостькомплексного подхода к лечению данного заболевания.Через один месяц после операции носовое дыхание у всех больныхбыло адекватным, наблюдалось повышении концентрации LTC4 на 0,9% упациентов с исходно II стадией полипоза, на 4,2% при III стадии и сниженииуровня LTC4 при IV стадии на 0,5%, что, вероятно, связано с хирургическойтравмойидополнительнымприсоединениемпосттравматическоговоспаления.Через 2 месяца у больных всех категорий наступило снижениеконцентрации LT C4 на 1,9%, на 0,3% и на 1,7% соответственно.Со временем происходило дальнейшее снижение концентрации LT C4практически равнозначно: на 5,7%, на 5,1% и 6,7% соответственно.
Через 1год снижение уровня LT C4 было более выраженным: на 12,3% при II стадии,на 9,9% - при III стадии и на 9,2% при IV стадии от первоначальныхзначений,чтодостоверносвидетельствуетобэффективностицеленаправленного фармакологического воздействия на лейкотриеновыерецепторыдыхательнойсистемыпутемиспользованияпрепаратамонтелукаст у больных полипозным риносинуситом после хирургическойсанации решетчатого лабиринта.При эндоскопическом осмотре через один год возобновления ростаполипозной ткани не установлено.
Носовое дыхание соответствовало Iстадии полипозного процесса.106Прикомпьютернойтомографиинаблюдалосьпостепенноевосстановление пневматизации пораженных полипозом пазух.Наши исследования показали, что назначение минимальных дозблокаторалейкотриеновыхрецепторовубольныхполипознымриносинуситом после хирургической санации решетчатого лабиринтаспособствовало поддержанию стабилизации процесса и профилактикерецидива назальной обструкции при наблюдении больных в течение от 1,5 до3-х лет.Кроме того установлено, что использование блокатора лейкотриеновыхрецепторов у больных полипозным риносинуситом значительно улучшилотечение бронхиальной астмы у 22 больных исследуемой группы, снизилопотребностьвингаляционныхкортикостероидовдоминимума(эпизодическое использование с профилактической целью), что значительноулучшило качество жизни данного контингента больных.Анализ полученных в процессе научного исследования результатовпоказал,чтосовременныевозможностимедикаментознойкоррекцииносового дыхания значительно меняют подходы к лечению полипозногориносинусита.Результаты проведенного нами клинико-лабораторного исследованияимеет в первую очередь практическое значение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
