Диссертация (1140800), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Н. Н. Бурденко и ЛОРотделение БУЗ ВО ВОКБ №1 за период 2010 – 2013 гг.Диагноз хронического полипозного риносинусита был установлен наоснованиижалоббольного,данныханамнеза,традиционнойиэндоскопической передней и задней риноскопии, компьютерной томографииоколоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях.Из 87 взятых для исследования пациентов у 57 (65,5%) диагностированпервичный полипоз, у 30 (34,5%) – рецидивирующий хроническийполипозный риносинусит, что соответствует данным Schaper C. et al. (2011).Среди изучаемых больных женщин было несколько больше (47 из 87 –54%), чем мужчин (40 из 87 – 46%), что соответствует даннымА.С.Лопатина (1999, 2011), А.И.
Белова (2005), К.А. Мещерякова иИ.В. Лютова (2006), И.А.Ким и Е.В.Носули (2007), S. Ragab et al. (2001),Almeida Arvizu V. et al. (2005).Полипозный риносинусит наблюдается как среди городского, так исельского населения. По нашим наблюдениям, городских жителей было 66 из87 (75,9%), сельских – 21 из 87 (24,1%), что соответствует данным31С.В.РязанцеваиА.А.Марьяновского(2006),А.А.ЦывкинойиС.В. Царева (2011), А.В.
Черныша и В.И.Садовского (2011).Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей безнарушения носового дыхания и признаков аллергии, в возрасте 21-26 лет.Возрастной состав больных представлен в Таблице 1.Таблица 1Возрастной состав больныхВозрастХарактерпроцессаДо 30 летПервичныйполипоз11-19,3%±3,1РецидивирующийполипозИТОГО:11-12,6%±3,230-39больных40-4960-69 иболее50-59Всегобольных8-14,0%±2,813-22,8%±3,616-28,1%±4,09-15,8%±3,0573-10%±1,711-36,7%±3,3*11-36,7%±3,35-16,6%±2,23011-12,6%±3,324-27,6%±4,927-31,1%±5,214-16,1%±3,787-100%* - отмечены статистически значимые различия для p<0,05 в группахпервичного полипоза и рецидивирующего полипозаИз таблицы 1 следует, что подавляющее большинство больных (83,9%)были в возрасте до 60 лет, т.е.
лица трудоспособного возраста. Пациенты до30 лет составляли 12,6%, т.е. 11 из 87 больных. После 60 лет количествобольных значительно снижается, а именно до 16,1% или 14 из 87 пациентов.Та же закономерность прослеживается при разделении больных нагруппы первичного и рецидивирующего полипоза. Больных первичнымполипозом до 30 лет было 11 из 57 (19,3%), в возрастном интервале 30-60лет– 37 из 57 или 64,9%.Средивзятыхдляисследованиябольныхсрецидивирующимполипозом основной контингент составили лица, в возрасте 30-60 лет – 25 из30(83,3%). Пятеро из 30(16,7%) больных этой группы были старше 60 лет.32При обследовании больных установлено, что 22 из 87 (25,3%) пациентастрадали бронхиальной астмой. У остальных клинически и эндоскопическидиагностирован аллергический ринит.
Эти данные подтверждают показателиВ.Х. Гербер с соавт. (2003), В.И. Егорова с соавт.(2013), Kieff D.A. и BusabaN.Y. (2005), Laidlaw T.M. и Boyce J.A. (2015) и многих других авторов.Таблица 2Длительность заболеванияДлительность заболеванияХарактерпроцессаВсего13-22,8%±3,65-16,7%±2,27-10 лети более15-26,3%±3,921-70%±4,6*18-20,7%±4,236-41,4%±6,087-100%До 1 года2-3 года4-6летПервичный14-24,6%полипоз±3,7Рецидивирующий 1-3,3%полипоз±1,0*15-26,3%±3,93-10%±1,7*ИТОГО:18-20,7%±4,215-17,2%±3,75730* - отмечены статистически значимые различия для p<0,05 в группахпервичного полипоза и рецидивирующего полипозаПри изучении анамнеза больных, исследуемой группы, установлено,что у 33 из 87(37,9%) пациентов длительность заболевания не превышала 3-хлет (таблица 2).В группе больных с первичным полипозом около половины из нихсчитали себя больными до 3-х лет (29 из 57 - 50,9%), до 10 лет и более – 28 из57 (49,1%) пациентов.Рецидивирующим полипозом больными до 3-х лет считали себя 4 из30 (13,3%) больных, остальные себя считали больными до 10 лет и более.Как правило, заболевание у больных полипозным риносинуситомпроявлялосьдыханияследующимиразличнойстепенижалобами: постоянное нарушение носовоговыраженности,гипосмияилианосмия,33повышенная утомляемость, периодическая головная боль, нарушение сна,чувство распирания в проекции околоносовых пазух, выделения из носа.При передней и задней риноскопии в полости носа определяласьполипозная ткань.Для систематизации риноскопических данных была использованаклассификация И.Б.
Солдатова и соавт. (1997), в которой распространенностьполипозного процесса в полости носа разделена на 4 стадии:I стадия - стойкий диффузный отек слизистой оболочки в среднемносовом ходе (рис.2.);II стадия - полипы, не выходящие за границы среднего носового хода(рис.3.);III стадия - полипы, выходящие за границы среднего носового хода,или полипозные изменения слизистой оболочки на медиальной поверхностисредней раковины (рис.4.);IV стадия - наличие полипов в общем носовом ходе, исходящих изсреднего носового хода, средней носовой раковины, а так же слизистойоболочки верхней или нижней носовых раковин и перегородки носа (рис.5.),(рис.6.).бaРис.1.
Эндоскопия правой половины носа без Рис.2. Эндоскопия левой половины носа.патологииДиффузный отек слизистой среднего носовогохода (a) и средней носовой раковины (б). Iстадия34aaРис.3. Эндоскопия левой половины носа. Рис.4. Эндоскопия левой половины носа.Полипозная ткань в пределах среднего носового Полипозная ткань выходит за пределы среднегохода (a). II стадияносового хода (a), СНР не дифференцируется.III стадияaaРис.5. Эндоскопия правой половины носа. Рис.6.
Эндоскопия левой половины носа.Первичный полипоз.Полипозная ткань Рецидивирующий полипоз после многократныхобтурирует всю половину носа (а). IV стадияхирургических вмешательств. Полипозная тканьобтурирует всю половину носа (а). IV стадияПри компьютерной томографии у всех больных обнаруженомножественное поражение полипозом околоносовых пазух.По классификации Пискунова С.З. и Пискунова Г.З.
(2002)распространенность полипозного процесса в околоносовых пазух, по даннымкомпьютерной томографии, также подразделяется на 4 стадии:I стадия - пристеночное утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух(рис.9, 10);II стадия - одиночные полипы в полости пазухи (рис.11, 12);III стадия - поражение околоносовой пазухи на 2/3 еѐ объема (рис. 13, 14).35IV стадия - тотальное поражение околоносовой пазухи (рис.15, 16).Рис.7. КТ околоносовых пазух в аксиальной Рис.8.КТоколоносовыхпазухвпроекции. Нормальная пневматизация.коронарнойпроекции.Нормальнаяпневматизация.Рис.9. КТ околоносовых пазух в аксиальной Рис.10.
КТ околоносовых пазух в коронарнойпроекции.Затемнениеотдельныхячеек проекции.Затемнениеотдельныхячеекрешетчатых пазух. I стадиярешетчатых пазух. I стадия36Рис.11. КТ околоносовых пазух в аксиальной Рис.12. КТ околоносовых пазух в коронарнойпроекции.Частичноезатемнениеячеек проекции.Затемнениеотдельныхячеекрешетчатой кости. II стадиярешетчатой кости и полипозноизмененнаяслизистая в верхнечелюстных пазух. II стадияРис.13. КТ околоносовых пазух в аксиальной Рис.14. КТ околоносовых пазух в коронарнойпроекции. Неполное затемнение решетчатого проекции.
Поражение околоносовых пазух на 2/3лабиринта. III стадияобъема. III стадия37Рис.15. КТ околоносовых пазух в аксиальной Рис.16. КТ околоносовых пазух в коронарнойпроекции. Поражение решетчатого лабиринта и проекции. Распространенное поражение всехклиновидных пазух. IV стадия.групп пазух.
IV стадия.Изучение анамнеза исследуемой группы больных показало, что 57 из87 (65,5%) больных с первичным полипозом до постановки диагнозаполипозного риносинусита по поводу нарушения носового дыханиядлительно лечились сосудосуживающими каплями, антибиотиками итопическими кортикостероидами с незначительным временным улучшением.Среди них 15 пациентов (17,2%) страдали бронхиальной астмой.Таблица 3Количество операций у больных при различных стадиях полипозакол-вооперацийстадииполипоза13 и более2Всего%IКол-во бх-II3III5IV4Итого1210±1,416,6±2,013,3±1,740±3,3-Кол-во бх-%26,7±2,26,7±2,26,7±2,220±2,22*26*-Кол-воб-х-%13,3±1,030±3,96,7±2,640±2,79*212*-6-20%±2,216-53,3%±3,9*8-26,7%±2,530-100%* - отмечены статистически значимые различия по числу операцийдля p<0,0538Как следует из таблицы 3, наиболее часто хирургическое лечениеприменялось у больных с распространенными стадиями полипоза, а именно:у 53,3% больных с III стадией и у 26,7% больных с IV стадией, что находитсяв соответствии с данными Г.М.
Портенко (2002), Г.З. Пискунова (2003),Schaper C. et al. (2011), Rasp G.(2015) и др.Необходимо отметить, что в группе больных с рецидивирующимполипозом не было пациентов с I стадией распространенности полипозногопроцесса.Неоднократнооперированы30из87(34,5%)больныхсрецидивирующим полипозом. У 7 (8%) из них была бронхиальная астма, чтоне противоречит данным М.А.Шавгулидзе и М.С.
Афананасьевой (2003),Л.А.Яровой с соавт.(2013), А.Ю.Овчинникова с соавт.(2015), Yazıcı Z.M.et al.(2011), Schaper C. et al. (2011) и др.Больные бронхиальной астмой для купирования и профилактикиприступовзаболеванияпериодическисистемныепостоянноиспользовалигюкокортикостероиды,ингаляционныеатакжеиблокаторлейкотриеновых рецепторов препарат монтелукаст, путем пероральногоприема 10 мг один раз в сутки. При лечении системными кортикостероидамии монтелукастом наблюдалось значительное улучшение носового дыхания,которое вновь ухудшалось до исходного уровня почти сразу же после отменысистемныхкортикостероидовиещедлительносохранялосьпослепрекращения приема монтелукаста.
Подобные ситуации наблюдали А.С.Лопатин(1996,1999),Н.М.Хмельницкаяссоавт.(2001),С.В. Рязанцев (2007), Reiss M., Reiss G.(2012) и многие другие.Все больные исследуемой группы как с первичным, так и срецидивирующимполипознымриносинуситомвразличныесрокибессистемно получали топические кортикостероиды.После постановки диагноза полипозного риносинусита больнымпроводилось, соответствующее лечение.
При выборе метода и объема39хирургическоговмешательстваучитывалиськлинико-эндоскопическиепоказатели и данные компьютерной томографии околоносовых пазух вкоронарной и аксиальной проекциях.Методы лечения, применяемые взятым для исследования больнымпредставлены в таблице 4.Таблица 4Методы лечения полипозного риносинуситаХарактерпроцессаПервичныйПолипозРецидивирующийполипозИТОГОМетоды леченияКонсервативноеКомбинированное47-54,0%10-11,5%±6,9*±3,214-16,1%16-18,4%±3,7±4,061-70,1%26-29,9%±7,8*±5,0Всего57-65,5%±7,530-34,5%±5,587-100%χ2=39.888, критическое значение χ2 при уровне значимости p<0.01 равно11.345* - указаны статистически значимые различия для p<0,01Из таблице 4 следует, что у подавляющего большинства больных 70,1%достигнута адекватность носового дыхания путем фармакологическогоконтроля.Почти одной трети больных для восстановления носового дыханияпотребовалось хирургическое лечение с последующей поддерживающеймедикаментозной терапией.Результаты лечения прослежены у всех 87 больных в сроки от 1 до 3-хлет и представлены в главе IV.2.2 Методы исследованияДля постановки диагноза и более точного определения степенираспространенности полипозного процесса использовались методы как40традиционной передней и задней риноскопии, так и эндо-, фибро- имикроскопии полости носа и носоглотки.Эндориноскопия производилась с помощью серийного эндориноскопадиаметром 4 мм фирмы Karl Storz с нулевой, 30° и 90° оптикой.Фиброскопия полости носа и носоглотки выполнялась серийнымфиброэндоскопом диаметром 2,8 мм фирмы Karl Storz.Для микрориноскопии использовался операционный микроскоп спеременнымфокуснымрасстояниемфирмыKarlZeyssIena.Микрориноскопия осуществлялась при увеличении от 2 до 30 раз.Использование эндо-, фибро- и микрориноскопической техникипозволило более точно изучить характер слизистой оболочки, в частностиносовых раковин и носовых ходов, характер и состояние полипозной ткани,более точно определить локализацию и распространенность полипозногопроцесса в полости носа.Известно, что основным проявлением полипозного риносинуситаявляется нарушение носового дыхания.Длясубъективнойаутооценкиносовогодыханияиобонянияиспользовалась визуально аналоговая шкала (ВАШ), согласно которой 10баллов соответствовало субъективной норме.Объективная оценка динамики носового дыхания у взятых дляисследования больных производилась с помощью серийного риноманометра«Ринолан»(прессотахоспирографПТС-14П-01)российскойфирмы«Азимут», Санкт-Петербург.Риноманометрическоеобследованиеопределяетпроходимостьносовых путей для обеих половин носа на вдохе и выдохе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
