Диссертация (1140769), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Бужирование может стать причинойобширного спонгиофиброза.Оптическая уретротомия. Оптическая уретротомия выполняется подэндоскопическим контролем. Стриктура уретры рассекается «холодным» ножомили лучом лазера на 12 часах условного циферблата. Заживление происходит засчет последующей эпителизации рассеченного стриктурного кольца [47].
Как ипри бужировании, довольно часто необходимы повторные операции из-завысокой вероятности рецидива. После оптической уретротомии мочевой пузырьдренируется уретральным катетером от 24 до 48 часов. Длительное дренированиеуретральнымкатетеромнеприводиткснижениючастотырецидива.Самостоятельное бужирование уретры пациентом, после сеанса оптическойуретротомииможетувеличитьбезрецидивныйпериод[34].Оптическаяуретротомия наиболее показана при первичной стриктуре бульбарной уретрыпротяженностью до 2 см, нетравматической этиологии и без предварительныхпопыток хирургического лечения. Эффективность достигает более 50%. Как бы тони было, бужирование и оптическая уретротомия сопряжены с высоким рискомрецидива, а также значительно усложняют последующую реконструктивнуюоперацию за счет увеличения протяженность и выраженности рубца [48].Болеетого,уретропластическаяоперация,прикороткойстриктуребульбарной уретры экономически более выгодна, нежели чем повторныеоптические уретротомии [56].Уретропластика.
Уретропластика считается золотым стандартом лечениядля стриктур передней уретры [40] и может быть выполнена мужчинамразличных возрастных групп [7, 51]. Последние 10-15 лет ознаменовалисьактивным развитием реконструктивных техник, чтоприводит к изменениютактики лечения пациентов со стриктурной болезнью уретры. Существуетмножество различных техник и направлений в реконструктивной урогенитальнойхирургии, которые сравнимы по результатам, техническим особенностям и12осложнениям.
Однако среди предложенных методик нельзя выбрать лучшую, чтоявляется поводом для дискуссий вплоть до настоящего времени [53].Уретропластика. Виды операций и технические аспекты.Реконструктивныеоперациимогутбытьсгруппированыследующимобразом: Анастомоз конец в конец Увеличивающая анастомотическая уретропластика Заместительная уретропластикаАнастомоз конец в конец - это метод выбора в лечении коротких (менее 2-хсм) стриктур бульбарной уретры (Рис. №1.).Рис. №1.
Анастомотическая уретропластика.Суть данной операции заключается в иссечении суженого участка уретры,спатуляции концов мочеиспускательного канала и их анастомозирование междусобой. Эффективность анастомотической операции при стриктурах луковичногоотдела уретры невоспалительного характера составляет от 82 до 98% [11, 17, 26,27, 44].Увеличивающая анастомотическая уретропластика применятся также пристриктурах бульбарной уретры, но при длине стриктуры от 2 до 4 см.
При данномвиде оперативного вмешательства производится иссечение суженого участка13уретры (как правило, по дорсальной поверхности). Дефект уретры в этом местезамещается накладкой, которую фиксируют к подлежащим тканям (белочнаяоболочка кавернозных тел) – Рис. №2.Рис. №2. Анастомотическая увеличивающая уретропластика.Края накладки анастомозируют с краями дорсальной уретры, а вентральнуюполуокружность уретры сшивают между собой [11]. Этим обеспечиваетсяуменьшение натяжения в зоне анастомоза [53].
В качестве накладки используютлибо лоскут (пенильная кожа), либо трансплантат (слизистая щеки или языка идр.). Эффективность варьирует в пределах 90-93 % [6, 57].Рис. №3. Заместительная уретропластика.14Такимобразом,заместительнаяуретропластикаэтонаиболеераспространенный и быстро прогрессирующий вид реконструктивных операцийна уретре. Показаниями к данному методу является протяженная стриктурабульбарной (более 2-х см) или пенильной (более 1 см) уретры.
Суженный участокуретры частично или полностью замещается другой тканью (лоскут илитрансплантат) – Рис. №3.Однако, эффективность различных видов уретропластик неодинакова.Таблица 1Эффективность различных методов уретропластикиКоличествопациентовХирургическая техникаВентральнаязаместительнаяпластикалуковичнойуретрыДорсальнаязаместительнаяпластикалуковичнойуретрыЛатеральнаязаместительнаяпластикалуковичнойуретрыОдностадийнаяпластикастриктурыпенильногоотделауретры:Двустадийнаяпластикастриктурыпенильногоотделауретры:ПануретральныестриктурыТехника AsopaТехникаPalminteriКаквидноизСреднийпоказательэффективностиСредняяпродолжительностьнаблюдения (месяц)56388,8%34,393488,37%42,2683%7743275,68%32,812990,54%22,224088,16%30,18986,6%28,95390,58%21,91таблицы№1[55],эффективностьзаместительнойуретропластики при различных видах стриктур уретры достаточно высокая.Однако, в ряде случае, таких как протяженные стриктуры, стриктуры уретры15после предшествующих заместительных уретропластик, стриктуры уретры свыраженным спонгиофиброзом и др., могут возникать трудности связанные сдефицитом тканей для выполнения уретропластики.
Кроме того, выполнениелюбого вида заместительной уретропластики сопряжено с риском развитияосложнений и побочных эффектов в донорской зоне, то есть в зоне, откудапроизведен забор трансплантата или лоскута: ротовая полость, половой член,органы мошонки, ретроаурикулярная зона и др. Создание тканеинженерныхконструкций на основе аутологичных клеток устранит перечисленные вышепроблемы, а именно дефицит тканей и осложнения в донорской зоне. Такжеследует отметить, что создание тканеинженерной конструкции уретры с высокойбезопасностью и эффективностью откроет новые возможности в лечениистриктур уретры, будет способствовать изменению показаний и устранениюограничений данного вида лечения.1.2. Определение понятия тканевая инженерия и краткое ознакомление спринципами тканевой инженерии.Термин «тканевая инженерия» был впервые использован в 1987 году назаседании, спонсируемом Национальным Научным Фондом, США (NSF,USA)[30].
A. Atala, один из корифеев тканевой инженерии, даёт ей такоеопределение: тканевая инженерия, основываясь на принципах трансплантацииклеток, материаловедения и инженерных наук, имеет своей целью созданиебиологических заменителей, которые бы позволили восстановить и сохранитьнормальную функцию организма.Тканеинженерные конструкции, для обозначенных выше целей, могут бытьлибо тубуляризированные, либо плоскостные. Тканеинженерная конструкциясостоит из двух компонентов: матрикса (подложка, скаффолд) и слоя клеток.Матриксы могут быть натуральными полимерами или искусственными ( чащевсего полимеры молочной и/или гликолевой кислоты и др.). Кроме того, можносоздавать гибридные матриксы: натуральные полимеры + синтетическиеполимеры.
Клетки, выстилающие поверхность матрикса, соприкасающуюся с16мочой, должны быть представлены эпителиоцитами: клетки слизистой оболочкищеки, мочевого пузыря, уретры и др.Использованиеаутологичныхтканейсопряженососледующиминежелательными моментами: осложнения в донорской зоне, временные затратына забор трансплантата/лоскута, морфологическое несоответствие донорскойткани, дефицит донорских тканей [13].Принимая во внимание тот факт, что с точки зрения реконструктивнопластическойиспользованиехирургии,заместительнаялоскутовилиуретропластикатрансплантатов,подразумеваетпредпринималисьипредпринимаются попытки внедрения альтернативных материалов для замещениясуженной части просвета мочеиспускательного канала [16, 21] Это и послужилотем фактом, который обусловил широкий интерес к мочеиспускательному каналу,как к объекту тканевой инженерии.1.3 Классификация тканеинженерных конструкций, используемых приуретропластикеКакупоминалосьмочеиспускательногоканалавыше,заместительнаяподразумеваетреконструкцияиспользованиеразличных«заплаток», которые трансплантируются в стенку уретры, увеличивая, тем самымеё просвет.
Классическая заместительная уретропластика, для этих целей,использует различные ткани пациента: кожу полового члена, позадиушную кожу,слизистую оболочку щеки и др.В тканевой инженерии уретры, в качестве «заплаток» (их еще называют матриксы, скаффолды, подложки) применяют материалы, которые напоминаютсвойства межклеточного матрикса [10]. Они могут быть натурального илиискусственного (синтетического) происхождения [8].Одной из задач при создании тканеинженерных «заплаток» являетсяформирование каркаса, являющегося субстратом (опорой) для клеток, а такжезадающего пространственную структуру тканеинженерной конструкции инаправление регенерации тканей.17Все основы (матрицы, скаффолды) для тканеинженерных конструкциймогут быть сгруппированы по следующим категориям:1.
Происхождению матрицы (натуральные, синтетические, гибридные).2. Наличию/отсутствию клеток.3. Пространственномупризнаку(геометрияматрицы–тубулиризированные матрицы, плоскостные)1.3.1 Классификация по типу матриц.Как уже говорилось выше, для создания тканеинженерной конструкций уретрымогут использоваться матрицы различного происхождения, в частности,биосовместимыематериалыкакприродного,такиискусственногопроисхождения, у каждого из которых есть свои преимущества и недостатки.Натуральные производные, в основном коллагеновые.
Источником ихпроизводства служит трупный материал, либо соответствующиеживотных.Впроцессеприготовления,данныйматериалорганыподвергаетсяспециальной обработке, в результате которой происходит децеллюляризация, тоесть полное удаление клеток. Конечный продукт представлен бесклеточнойосновной, содержащей, преимущественно, коллагеновый матрикс, лишенный (видеале) иммуногенных и аллергенных свойств.
Все нижеуказанные матриксыявляются биодеградируемыми и, в конечном итоге, замещаются собственныммежклеточным матриксом.Бесклеточнаяподслизистаяосновамочевогопузыря(BAMGосноватонкогокишечника–bladderacellularmatrixgraft)[16, 20].Бесклеточнаяподслизистая(SIS–smallintestinalsubmucosa)[20, 46]Бесклеточныйматриксспонгиозноготела(ACSM–acellularcorpusspongiosummatrix)[20, 54]Бесклеточный дермальный матрикс (ADM - acellulardermalmatrix) [22, 38]18Коллагеновыегелевыетрубкивысокойплотности(hdCGT-high-densitycollagengeltubes) [41] и др.Децеллюляризированная артериальная стенка (ДАС)[2]Синтетические полимеры, представлены производными натуральных αоксикислот и широко используются в регенеративной медицине. Они получилиодобрение в FDA USA (Food and Drug Administration) для самого широкогоиспользования, включая шовный материал[25].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
