Диссертация (1140769), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Через срединный разрез промежности осуществлендоступ к луковичному отделу уретры без пересечения бульбоспонгиозных мышц(мышце-, нервосберегающая техника; рис. 30, а). Последовательно выполненывентральная и дорсальная уретротомии над зоной стриктуры (рис. 30, б, в), атакже по 1 см дополнительно (проксимально и дистально) в пределах визуальнонеизмененных тканей уретры. Фиксацию тканеинженерной конструкции к краямнативнойслизистойоболочкимочеиспускательногоканала,атакжекподлежащей белочной оболочке кавернозных тел (дорсальная фиксация)осуществляли одиночными узловыми швами Vicryl 6-0 (рис. 30, г). Послепроведения силиконового уретрального катетера Фолея №16 Ch целостностьспонгиозного тела по вентральной поверхности восстановлена одиночнымиузловыми швами Vicryl 5-0 и 4-0 в два ряда.66Рисунок 30.
Этапы операции. а – доступ к луковичному отделу уретры (буольспонгиозныемышцы сохранены); б – выполнена вентральная уретротомия; в - выполнена дорсальнаяуретротомия; г – тканеинженерная конструкция фиксирована к уретральной площадке подорсальной поверхности уретры.Мочевой пузырь дополнительно дренировали цистостомическим дренажом.На 28-й день после операции уретральный катетер удален, выполненыретроградная и микционная цистоуретрография, урофлоуметрия, проведенаоценка объема остаточной мочи. Полученные в ходе адаптации формы и размеровтканеинженерной конструкции под форму и размеры уретральной площадкифрагменты тканеинженерной конструкции были подвергнуты гистологическомуисследованию.67Результаты.
Гистологическое исследование срезов эпителизированной матрицыпоказало, что клетки эпителиального строения формируют слой на внутренней(интимальной) поверхности матрицы (рис. 31).Рисунок 31. Фрагмент тканеинженерной конструкции: клетки эпителиального строенияформируют слой на внутренней (интимальной) поверхности матрицы.Течение послеоперационного периода без особенностей. Через 4 нед. послеоперацииуретральныйкатетербылудален.Поданнымретрограднойуретрографии и микционной цистоуретрографии стриктур и затеков контрастноговещества в зоне операции не выявлено (рис. 32).Рисунок 32.
Данные ретроградной уретрографии (а) и микционной цистоуретрографии (б) послеоперации. Зона операции указана стрелкой.Максимальная скорость мочеиспускания составила 24,6 мл/с, средняя —16,3 мл/с, при объеме 132 мл без остаточной мочи. Спустя 4 мес. после операцииу пациента был диагностирован рецидив стриктуры уретры.
Выполненыуретроскопия, оптическая уретротомия. При уретроскопии выявлено, что рецидив68стриктуры возник вне зоны расположения тканеинженерной конструкции (награнице дистальной части тканеинженерной конструкции и нативной уретры). Втечение последующих 8 мес. пациенту дважды выполнялось бужирование уретрыв связи со снижением интенсивности струи мочи.
Спустя год послетканеинженерной уретропластики при обследовании был выявлен рецидивстриктуры луковичного отдела уретры (рис. 33, а). Протяженность рецидивастриктуры составила 0,5 см (включая зону облитерации). Выполнено повторноеоперативное вмешательство: иссечение суженного участка уретры, уретроуретральный анастомоз (операция Хольцова). Течение послеоперационногопериода без особенностей. Спустя 10 дней после операции уретральный катетерудален. По данным микционной цистоуретрографии патологических измененийне выявлено (рис. 33, б).
Через 5 мес. после повторной операции признаковухудшения качества мочеиспускания нет.Рисунок 33. а – через 1 год после тканеинженерной уретропластики (зона стриктурыуказана стрелкой); б – через 10 дней после повторной операции (зона операции указанастрелкой).При гистологическом исследовании резецированных во время повторнойоперации фрагментов уретры выявлено следующее. Зона облитерации: данныйучасток уретры представляет собой массивный блок грубойрубцовойсоединительной ткани разной структуры.
В центре биоптата (возможно, в бывшемпросвете уретры) ткань состоит из беспорядочно переплетенных, но относительно69тонкихколлагеновых волокон; клетки в ней представлены фибробластами,лимфоцитами,макрофагамиинемногочисленныминейтрофильнымилейкоцитами. Кроме того, в ткани видны тонкостенные сосуды: капилляры,венулы и артериолы (рис. 34). Фиброзно-рубцовая соединительная ткань,окружающая выше описанный центральный участок, состоит из плотноупакованных пучков толстых коллагеновых волокон. Между волокнами видныфибробласты, немногочисленные лимфоциты и макрофаги, воспалительнаяинфильтрация практически отсутствует.
Таким образом, в области облитерациипросвет уретры и окружающие его ткани практически полностью замещенырубцовой соединительной тканью различной степени зрелости. Однако, напериферии образца выявляется участок, где ткань покрыта многослойнымплоским эпителием (рис. 35).Рисунок 34.
Зона облитерации. а – в центре – соединительная ткань, заполняющаябывший просвет уретры (1), вокруг нее – фиброзная соединительная ткань (2). х 100. б –тот же препарат при увеличении х 400. В центральном участке видны сравнительнотонкие переплетенные коллагеновые волокна, фибробласты, лимфоциты, макрофаги итонкостенные сосуды. Окраска гематоксилином и эозином.
х400.70Рисунок 35. Гипертрофированный многослойный плоский эпителий (1), выстилающийполость в рубцовой ткани (2) (сохраненный просвет уретры). Окраска гематоксилином иэозином. х 200.Проксимальная зона, близкая к участку облитерации. В участке ткани,взятой в этой области, имеется грубая рубцовая соединительная ткань, частичновыстланная многослойным плоским эпителием (рис. 36). Это свидетельствует осохранении в этой зоне просвета уретры. Вне этого участка также обнаруживаетсяфиброзная рубцовая ткань, но менее плотная.Рисунок 36. Проксимальная зона вблизи облитерации. Плотная фиброзная ткань (1),внизу – многослойный плоский эпителий, обрамляющий просвет уретры (2). Окраскагематоксилином и эозином.
х 200.Таким образом, данные гистологического исследования указывают на то, что:71 тканеинженерная конструкция, матриксом которой служит лишенная клетокстенка артерии, полностью резорбируется, замещаясь фиброзной тканью; в области облитерации соединительная ткань, заполняющая просвет уретры,имеет более рыхлый и незрелый характер, чем окружающая ее фибрознорубцовая ткань; практическинеопределяетсявоспалительнаяинфильтрация,чтосвидетельствует о незначительной иммуногенности тканеинженернойконструкции; примыкающий к зоне облитерации участок уретры сохраняет просвет; еговнутренняяповерхностьэпителизирована,чтосвидетельствуетофункциональной состоятельности тканеинженерной конструкции и/ илирегенерации этой части уретры.Такимобразом,сучетомнеоднозначногорезультатауретропластикидецеллюзированной трупной артериальной стенки (ДМТАС), решено взять заоснову гибридную матрицу, позволяющую использовать преимущества матрицразличной природы (синтетические материал и природный биополимер).ЗаключениеРазличные матрицы и тканеинженерные конструкции уже используются длязаместительной уретропластики как в эксперименте на животных, так и вклинических исследованиях.
Однако, чаще всего для создания тканеинженерныхконструкций материалами являются природные производные, в частности, SIS иBAMG. Только в одном исследовании в качестве основы был выбрансинтетический материал.В нашей работе мы постарались найти наиболее подходящую матрицу дляиспользования в качестве основы при создании тканеинженерной конструкциидля уретропластики.Все результаты экспериментальной проверки матриц собраны в сводную таблицу№ 4.72Таблица 4Сравнительная таблица: свойства ДМТАС и гибридной матрицыОсложненияБиоТипЦитоКлеточнаяматрицытоксичностьадгезиясовместимость(экспериментальная модель крысы)Биодеградация(экспериментальная модель крысы), сут.послепроведенияуретропластики (животнаямодель -Гистологический результат взонеимплантациикролики)ДМТАСНе выявленаГибриднаяматрицаPLGA+колНе выявленаДостаточнНаличиеая длядивертикулавысаживаХорошая90уретры уПолноезамещениеуроэпителиемнияодногоклетокживотногоДостаточнНаличиеПолноеая длястриктурызамещениеуретры ууроэпителиемнияодногов срок с 60-клетокживотного90суткивысаживалагенХорошая90на 90 суткиВ качестве природной матрицы нами была выбрана децеллюризированнаяартериальнаястенка,последняяужебылаиспользованавсосудистойреконструктивной хирургии [4].К положительным свойствам матрицы относится хорошая клеточнаяадгезия и отсутствие цитотоксичности.
Последние результаты говорят, как оботсутствии токсического действия со стороны матрицы, так и о подходящемспособе очистки от формальдегида в процессе производства матрицы.Однако, после проведения экспериментов по выяснению биосовместимостии биодеградации, а также оценки структурно-функциональных свойств даннойматрицы, стало понятно, что на фоне хорошей биосовместимости, матрица имеет73относительно долгие сроки биодеградации (полная биодеградация наступает всрок до 90 дней), которая в свою очередь зависит от толщины и свойств стенкитрупной артерии (возраста пациента, в частности), т.е. не имеет строгоопределенных сроков резорбции.
При биорезорбции происходило полное, безформирования рубца, замещение матрицы уроэпителием.Приоценкефункциональныхсвойствматрицынаосноведецеллюризированной артериальной стенки выявлена относительно высокаяэффективность протезирования уретры данным видом матрицы: у всех животныхвосстановилось мочеиспускание после удаления катетера, которое сохранялось напротяжении всего периода наблюдения. По данным контрольных ретроградныхуретрограмм, стриктур уретры не выявлено. Только у одного кролика образовалсядивертикул уретры.При гистологической оценке результатов реконструктивной операции сприменениемдецеллюризированнойартериальнойстенкибиодеградацияматрицы наступила в сроки (60-90 суток).
Последняя была замещенасоединительнотканной капсулой и выстилалась уротелием, имеющим нормальноестроение. Из особенностей оценки структурных свойств данной матрицы стоитотметить характер роста эпителия и инкапсуляцию самой матрицы. В частности,уроэпителий начинает расти с торцов, с последующим ростом с внутреннейстороны между матрицей и капсулой.При оценке свойств гибридной матрицы стоит отметить также хорошуюклеточную адгезию и отсутствие цитотоксичности, что опять же говорит обиологической инертности матрицы и возможности ее использования тканевойинженерии.При исследовании биодеградации и биосовместимости получены данные,что матрица резорбирует в близкие с матрицей на основе децеллюризированнойартериальной стенкисроки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
