Диссертация (1140769), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Крайняя плоть мальчиков, перенесших циркумцизио,после письменного согласия родителей, подвергалась децеллюляризации, затемданную матрицу использовали для вентральной onlay уретропластики. В первойгруппе была использована лишь PAM, во второй PAM в сочетании с фибриновымклеем (fibrin sealant). Срок наблюдения составил 9 месяцев, эффективностьоказалась одинаковой в обеих группах. Авторы отмечают, повышенную степеньваскуляризации и формирования гладкомышечного слоя во второй (PAM + fibrinsealant) группе, по сравнению с первой.При оценке описанных работ, видно, что чаще всего использовали самцовкроликов всего, создавался продольный дефект уретры, протяженностью от 10 до20 мм; реже - тубуляризированный дефект от 5 до 30 мм.
SIS – наиболее частоиспользуемая матрица (4 из 10 работ); на втором месте – BAMG (3 из 10 работ).Важно, что при использовании различных видов матриц, ни одного случаяотторжения отмечено не было. Децеллюляризированные матрицы имеютвысокую эффективность в модели на животных, но они имеют ограничения,связанные с длиной дефекта уретры. Эпителизация внутренней поверхностиматрицы наступает в срок от 4 до 12 недель; формирование гладкомышечногослоя отмечено через 2-12 месяцев после имплантации матрицы.24Atala et al.1999 [59] использовал подслизистую мочевой пузыря (BAMG), вкачествесвободного графта для заместительной пластики у пациентов сгипоспадией. Данная операция являлась вторичной для всех 4 пациентов попричине рецидива гипоспадии.
BAMG использован для создания неоуретры,длиной от 5 до 15 см. Осложнение отмечено лишь в одном случае и проявилосьформированием свища. При гистологическом исследовании зоны операциивыявлен типичный дифференцированный уроэпителий.Lin et al. 2005 [75] предложили acellular dermal matrix graft (ADM) дляреконструкции уретры. Гомологичный ADM был использован в качестветубуляризированного графта у 16 пациентов со стриктурами уретры игипоспадией. Ни одного случая отторжения трансплантата отмечено не было.
Присрок наблюдения 46 месяцев, только 4 пациента требовали периодическогобужирования.В 2003 году, Mantovani et al. [76] впервые использовали SIS в качествеграфта для заместительной уретропластики у 72-летнего пациента с тотальнойстриктурой пенильно-луковичного отдела уретры. Была использована дорсальнаяonlay-техника. При сроке наблюдения 16 месяцев – максимальная скоростьмочеиспускания составила 14 мл/с.
Каких-либо осложнений во время операции ив послеоперационном периоде отмечено не было.В том же 2003 году, El-Kassaby et al. [65] использовали BAMG длязаместительной уретропластики. В исследовании приняло участие 28 пациентов.Протяженность реконструированной уретры варьировала от 1.5 до 16 см. Былаиспользована вентральная onlay техника Эффективность составила 86%.
У одногопациента развился кожно-уретральный свищ, который закрылся самостоятельночерез 1 год.Lin et al. 2005 [75]предложили acellular dermal matrix graft (ADM) дляреконструкции уретры. Гомологичный ADM был использован в качестветубуляризированного графта у 16 пациентов со стриктурами уретры игипоспадией. Ни одного случая отторжения трансплантата отмечено не было. При25срок наблюдения 46 месяцев, только 4 пациента требовали периодическогобужирования.Le Roux et al.
2005 [74] использовали SIS для эндоскопическойуретропластики.Висследованиипринялоучастие9пациентов.Передимплантацией SIS графта выполнялась оптическая уретротомия. Затем, припомощи специальных инструментов для эндоскопической уретропластикитубуляризированный SIS graft был имплантирован в зону стриктуры. Только удвух пациентов сохранился широкий просвет уретры на протяжении 1 и 2 летнаблюдения соответственно.
У остальных пациентов, рецидив стриктуры возник втечение 2-3 месяцев после операции. Авторы не рекомендуют использовать SISдля эндоскопической уретропластики.Donkov et al. 2006 [62] провели исследование для оценки эффективностииспользования графта на основе SIS для досрасльной onlay уретропластики. Дляфиксации трансплантата использовали модифицированную технику Barbagli.Авторы акцентировали внимание на следующем: для лучшей регенерации ираспространения уроэпителия по поверхности матрицы необходимо прошиватьграфт на 2-3 мм внутрь от края слизистой,а также обязательно проводитьподшивание спонгиозного тела к краям графта. Успешность операций составила89% (8 из 9 пациентов) на протяжении 18 месяцев наблюдения.Hauser et al. 2006 [69] также использовали SIS для дорсальной onlayзаместительной уретропластики.
Однако эффективность оказалась значительнониже: только у одного из 5 пяти пациентов не было отмечено рецидива стриктурыпри среднем сроке наблюдения 12 месяцев. В послеоперационном период былиотмечены следующие осложнения: экстравазация, тяжелый уретрит и инфекциямочевых путей.Palminteri et al. 2007 [78] продемонстрировали возможность использования SISграфта при заместительной уретропластике.
Было использовано 3 техникификсации графта: дорсальная inlay (15), вентральная onlay (1), дорсальная inlay +вентральная onlay (5). Средняя эффективность составила 85%, при сроке26наблюдения 21 месяц. Средняя протяженность стриктуры составила 3 см.Никаких осложнений отмечено не было. Три неудачных исхода наблюдались приоперации в пенильной и пенильно-бульбарной стриктурах уретры со среднейпротяженностью 5,7 см.Fiala et al. 2007 [67] использовали SIS при заместительной уретропластике у50 пациентов.
При среднем сроке наблюдения 31 месяц, средняя эффективностьсоставила 80%. Рецидив стриктуры развился у одного из 10 пациентов сбульбарной локализацией стриктуры, у 5 из 31 больного с пенильно-бульбарнойстриктурой, и у 4 из 9 пациентов с пенильной стриктурой уретры. Все описанныестриктуры развились в течение первых 6 месяцев наблюдения.Farahat et al. 2009 [66] устанавливали SIS при помощи эндоскопическойуретропластики. Из 10 пациентов, рецидив стриктуры уретры развился только в 2х случаях, при среднем сроке наблюдения 14 месяцев.
Никаких осложненийотмечено не было.El-Kassaby et al. 2008 [64] провели сравнительное исследование междуBAMG и графтом на основе слизистой оболочки щеки при стриктурах переднейуретры. Эффективность использования BAMG составила 53%, а слизистойоболочки щеки – 100% при среднем сроке наблюдения 25 месяцев. Авторыразделили обе группы на две подгруппы: менее 2-х предшествовавших операций(хорошее уретральное ложе) и более 2 (плохое уретральное ложе).
При данноманализе получены следующие результаты: эффективность BAMG при хорошемуретральном ложе составила 89%, а слизистой щеки 100%; эффективность BAMGпри плохом уретральном ложе – 33%, а слизистой щеки – 100%.Palminteri et al. 2012 [46] обладают в настоящее время наибольшим срокомнаблюдения при использовании SIS графта для заместительной уретропластики.При среднем сроке наблюдения 71 месяц, средняя эффективность составила 76%.В исследование были включены только пациенты со стриктурами луковичногоотдела уретры. Следует отметить, что частота неудач составила 14 % пристриктурах менее 4 см и 100% при стриктурах более 4 см.
В представленныхработах, наиболее часто используемой матрицей является SIS, которая, чаще27всего, применялась в виде заплатки. Тубуляризированная матрица былаиспользована дважды:дляэндоскопическойуретропластики(успешностьсоставила – 22%) [74] для классической уретропластики (успешность – 88%),однако в последнем случае, авторы не указывают протяженность стриктурыуретры [75].
Реакций отторжения не было отмечено ни в одной из работ. Только водном исследовании [69] авторы указали на развитие острого уретрита иинфекции мочевой системы. Биопсия из зоны операции была выполнена в 5 из 13исследований и во всех случаях показала наличие нормального или близкого кнормальному строению уроэпителия. В большинстве работ, использованиебесклеточных матриц показало достаточно высокую эффективность – 75% иболее.
Большинство неудач отмечено при протяженных стриктурах уретры (более4см.),приповторныхоперациях(плохоеуретральноеложе,плохаяваскуляризация тканей), а также при операциях на пенильной и пенильнолуковичной части уретры.В представленных доклинических и клинических работах с применениембесклеточных матриц лидерующую позицию заняла SIS: 4 из 10 доклиническихработ и 9 из 13 клинических исследований.
Значительно реже использовалисьBAMG, ACSM, SFM и другие. Ни разу не были использованы синтетическиематрицы, за исключением гибридной матрицы CLLC+CST. Все используемыевиды матриц хорошо приживались и не проявляли каких-либо иммуногенных илипро-воспалительныхсвойств.Используемыематрицы,заисключениемCLLC+CST и SFM представляют собой децеллюляризированные гетеро- илигомогенные графты. По сути, эти матрицы являются коллагеновыми графтами,лишенные каких-либо нативных клеточных элементов, что обусловило их низкуюиммуногенность и биоактивность. Успех использования бесклеточных матрицзависит от степени васкуляризации графта и степени регенерации нативнойслизистой оболочки, в зоне имплантации матрицы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
