Диссертация (1140697), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В исследовании Bryniarski KL. et al. показано, что высокий балл пошкале SYNTAX отражает нестабильность АСБ, а у пациентов с болеевысоким баллом по шкале SYNTAX чаще диагностировали липидные бляшкии фиброатеромы с тонкой фиброзной капсулой (Bryniarski KL, 2017).Основными характеристиками нестабильной бляшки являются большоелипидное содержимое, большое некротическое ядро, тонкая фибрознаякапсула, инфильтрированная макрофагами, и позитивное ремоделированиеартерии (Vancraeynest D, 2011). Koga et al. (2015) впервые показали обратнуюсвязь системных уровней пентраксина-3 с толщиной фиброзной капсулы,определенной по ОКТ, и индексом ремоделирования по ВСУЗИ, и такжевыявили, что пентраксин-3 является предиктором наличия фиброатеромы стонкой фиброзной капсулы у пациентов со стабильной стенокардией (Koga,2015).Основываясь на этих фактах, можно предположить, что пентраксин-3являетсяодновременнобиомаркероминфарктамиокарда,атакжепрогностическим маркером исходов ИМ. Однако, взаимосвязь пентраксина-336с морфологическими особенностями инфаркт-зависимой артерии при ИМпSTне была изучена.Таким образом, разрыв и эрозия бляшки вносят основной вклад вразвитиеострогокоронарногосиндрома,аоптическаякогерентнаятомография является оптимальным методом диагностики морфологическиххарактеристик бляшки и тромба.
Существуют данные, что при эрозии иразрыве бляшки могут применяться разные стратегии ЧКВ. Установлениефакторов, ассоциированных с разрывом и эрозией бляшки, поможет впрофилактике, диагностике и лечении этих самых часто возникающихморфологических вариантов ОКС. В то же время остается актуальным поискновых чувствительных и специфичных биомаркеров неблагоприятныхисходов у пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST.Пентраксин-3 имеет высокий потенциал в диагностике инфаркта миокарда,его связь с морфологией бляшки при оптической когерентной томографии инеблагоприятными исходами после инфаркта миокарда требует дальнейшегоизучения.37ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИсследование проводилось на базе Клиники ФГБОУ ВО БГМУМинздрава России г. Уфа в отделении рентгеноэндоваскулярных методовдиагностики совместно с отделением кардиологии 2ой Клинической больницыХарбинского Медицинского Университета.
Изначально в соответствии скритериями включения были проанализированы данные 165 последовательноотобранных пациентов с ИМпST, прошедших первичное чрескожноекоронарное вмешательство (ЧКВ) с ОКТ-визуализацией.2.1. Ангиографическое исследование больных с ОКСпSTПациенты были отобраны в соответствии с критериями включения иневключения:Критерии включения:1) Установленный диагноз ИМпST;2) Проведение первичного ЧКВ;3) Проведение ОКТ-визуализации;Критерии невключения:1) Нестабильность гемодинамики и электрическая нестабильностьсердца;2) Общее время ишемии более 12 часов;3) Ранее установленный стент в инфаркт-зависимую артерию;4) Множественные инфаркт-связанные артерии;5) Поражение ствола левой коронарной артерии;6) Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >2,0 мг/дл);7) Выраженные поражения печени;8) Острые воспалительные заболевания;9) Аллергия на контраст;10) Установленный электрокардиостимулятор;3811) Недостаточное качество изображения при ОКТ.Критериями для определения ИМпST являлись непрекращающаясяболее 30 минут загрудинная боль, прибытие в больницу в течение 12 часов отначала симптомов, подъем сегмента ST > 0,1 мВ в двух последовательныхотведениях или новая блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, повышениекардиоферментов (креатинкиназы MB или тропонина I).Согласно указанным критериям исключения, из исследования выбыли40 пациентов: у 27 – время от начала симптоматики до реперфузии былобольше 12 часов, у 8 пациентов был установлен стент в инфаркт-зависимуюартерию, у 2 пациентов было обнаружено поражение ствола левой коронарнойартерии, у 3 пациентов качество записанных ОКТ-изображений былонедостаточно для анализа.
После ОКТ анализа у 2 пациентов былаустановлена спонтанная диссекция коронарных артерий, у 1 пациентадиагностирован спазм, у 5 – был обнаружен выраженный стеноз сосудов, у 2пациентов не было найдено никаких патологических изменений в коронарныхартериях. Таким образом, в исследование включено 115 пациентов, которыебыли разделены на 2 группы: 1-я группа – 82 пациента с разрывом бляшки и 2я группа – 33 пациента с эрозией бляшки. Дизайн исследования представленна рисунке 16.Рисунок 16 - Дизайн исследования39Методы исследования:1. Лабораторные тесты на кардиоспецифические биомаркеры2. Анализплазмыкровинапентраксин-3методомвысокочувствительной ИФА3.
Анализ электрокардиограмм4. Коронарография (КАГ)5. ОКТ-визуализация6. Эхокардиография (ЭхоКГ)7. Наблюдение (Follow-up) в течение 1 года.Аппаратура и методика проведения коронарографииКоронарография и стентирование проводилась на ангиографическихустановкахфирмыSiemens Artis Zee Ceilingи Siemens Artis ZeeBiplan(Siemens, Германия) и Phillps Allura (Phillips).Перед чрескожным вмешательством (ЧКВ) пациенты получали аспирин300 мг, тикагрелол 180 мг, нефракционированный гепарин 100 Ед/кг.Коронароангиография была выполнена после назначения 100-200 мгнитроглицерина трансрадиальным или трансфеморальным доступами сиспользованием 6F или 7F проводниковых катетеров по методике M.P.
Jadkins(1967) с ретроградным проведением специально смоделированных катетеровдля левой (Jadkins Left) и правой (Jadkins Right) венечных артерий и записью встандартных проекциях. При проведении КАГ был использован неионныййодсодержащий контрастный препарат – йодоксанол (Iodixanol). Пациентам с0-2 баллами по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) былавыполнена аспирационная тромбэктомия катетеромExport(MedtronicCardioVascular, Santa Rosa, США) для восстановления антеградного кровотока.Пациентам не проводилась тромболитическая терапия перед ЧКВ.Прианализекровоснабжения,коронарограммучитывалипреимущественныйлокализацию,степеньитипраспространенность40атеросклеротического поражения венечных артерий, степень поражениядистального русла венечных артерий, наличие условий для хирургическойреваскуляризациимиокарда.Послевизуальногоопределениястенозапроводили его компьютерный анализ коронарограмм, используя прикладнойпрограммныйуменьшениякомплексэлементацифровойсубъективизма,ангиографическойкоронарограммусистемы.Дляоценивалидваспециалиста, независимо друг от друга, после этого давали заключение охарактере поражения коронарных артерий у больного.Данные КАГ оценивали по классификации, принятой в Институтесердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева АМН РФ, согласно которойвыделяли 4 степени сужения КА: 1 степень – до 50%, 2 степень – 50–74%, 3степень – более 75%, 4 степень – окклюзия коронарных артерий.Коронарный кровоток оценивался, согласно «Руководству ESC поведениюбольныхИМсподъемом ST (2008)»,поангиографическимградациям степени восстановления коронарного кровотока (Thrombolysis inMyocardial Infarction, TIMI) и перфузии миокарда (myocardial blush grade,MBG) до и после тромбэктомии (Chesebro JH, 1987).Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI:1.TIMI 0 (отсутствие кровотока) – отсутствие антеградногопоступления контрастного вещества дистальнее места окклюзии.
TIMI 1(минимальный кровоток) – контраст поступает дистальнее места окклюзии, нов небольших количествах и не может полностью заполнить дистальныйсегмент инфаркт – зависимой артерии.2.TIMI 2 (неполное восстановление кровотока) – контраст поступаетдистальнее места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфарктзависимой артерии, но и его заполнение, и освобождение от контрастапроисходит медленнее, чем в проксимальном сегменте.3.TIMI 3 (полное восстановление кровотока) – нормальныйантеградный кровоток дистальнее места окклюзии.41Количественныйанализкоронарныхангиограмм,включающийминимальный диаметр сосуда, должный диаметр сосуда, стеноз диаметра,длину поражения, проводился с помощью системы «CAAS» (CAAS версия5.10.1, Pie Medical Imaging BV, Нидерланды).
Инфаркт-связанная артерия,устанавливалась на основании данных КАГ и электрокардиограмм (ЭКГ).Количественная оценка тромба проводилась по шкале TIMI для тромба(Gibson CM, 2001) до и после тромбэктомии: 0 - тромб отсутствует; 1возможный тромб, уменьшение плотности контраста, нечеткость и неровностьконтуров бляшки или наличие гладкого “мениска”; 2- достоверный тромб снаибольшим диаметром менее ½ диаметра сосуда; 3- достоверный тромб снаибольшим диаметром более ½ диаметра сосуда, но меньше или равно 2диаметрам сосуда; 4 - достоверный тромб с наибольшим диаметром более 2диаметров сосуда; 5 – тотальная окклюзия.Процедура проведения ОКТПосле восстановления антеградного коронарного кровотока для ОКТвизуализации была использована система ОКТ в частотной области (C7-XROCT Intravascular Imaging System, St.
Jude Medical, St. Paul, США). Послекалибровки, ОКТ-катетер был проведен дистально к целевому сегментуартерии через стандартный 0,014-дюймовый проводник. После этого былапроведена инфузия контраста со скоростью 3-4 мл/секунду в течение 3 секунди затем проводилась протяжка ОКТ-катетера на дистанцию до 54 мм соскоростью 20 мм/сек. Все ангиограммы и ОКТ-изображения были записаны исохранены для офф-лайн анализа.Коронарная ангиопластика и стентированиеПоказания к стентированию: Стенозболее70%сформировавшийсякаквпервыеповторновыявленный,послетакичрескожнойтранслюминальной коронароангиопластики;42 Острая или угрожающая окклюзия при ЧКВ; Острый инфаркт миокарда; Тотальная хроническая окклюзия; Стенозывенозныхшунтовпослеаортокоронарногошунтирования; При острой коронарной окклюзии в результате баллоннойдилатации; При резидуальном стенозе и значительной диссекции интимы взоне реконструкции. Бифуркационныепораженияразличнойградациипоклассификации A.Medina.Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерийпри ИМпST нет.Относительные противопоказания к стентированию:1.
Недавно перенесенный инсульт (в течение последнего месяца);2. Прогрессирующая почечная недостаточность;3. Острое желудочно-кишечное кровотечение;4. Подъем температуры тела, который может быть обусловленинфекцией;5. Общая инфекция;6. Неблагоприятный прогноз вследствие других заболеваний; рак илитяжелое заболевание почек, печени, лёгких;7. Выраженная анемия;8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
