Диссертация (1140697), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По сравнению с ВСУЗИ, МСКТ(мультиспиральной компьютерной томографией) и ОКТ ангиографическиехарактеристики обладают более низкой предсказательной точностью приидентификации пациентов с повышенным риском развития кардиальныхсобытий. Для преодоления ограничений КАГ более 3 десятилетий назад былоизобретено ВСУЗИ в «серой шкале», позднее для определения компонентоватеросклеротической бляшки (АСБ) было создано второе поколение систем срадиочастотной характеристикой ткани, включающие ВСУЗИ с виртуальнойгистологией(ВСУЗИ-ВГ),ВСУЗИсинтегрированныманализом15радиочастотного сигнала, ВСУЗИ с волновым анализом.
Помимо этогосуществует световой аналог ВСУЗИ – ОКТ, а также спектроскопия вдиапазоне, близком к инфракрасному (ИК-спектроскопия) для определениялипидов внутри сосудистой стенки. В настоящее время инвазивные методикивизуализации служат не только в научных целях, но и в ежедневнойклинической практике для решения практических вопросов чрескожныхвмешательств, например, для определения значимости стеноза коронарныхартерий, выявления нестабильных бляшек, определения риска дистальнойэмболизации и других осложнений во время чрескожных вмешательств, дляоптимизации техники стентирования и определения причин тромбоза ирестеноза.
В исследовании OPUS-CLASS (OCT Compared With IVUS in aCoronary Lesion Assessment), в котором сравнили точность измерений ОКТ иВСУЗИ на фантомах, измерения площади фантомного сосуда с помощью ОКТоказались более точными, в то время как площади по ВСУЗИ превосходилиистинные на 7-8 % (Kubo T, 2013). В исследованиях in vivo площадь сосуда поВСУЗИ также была больше, чем по ОКТ в среднем на 12,5%, разница былабольше в сегментах без стента, чем в стенированных сегментах.
Более высокоеразрешение ОКТ, чем ВСУЗИ (10-20 мкм против 150-300 мкм аксиально), атакже использование контраста при ОКТ способствуют точным измерениям(Рисунок 3) (Gerbaud E, 2016; Kim IC, 2016). Основное преимущество ВСУЗИэто способность визуализировать всю толщину сосуда, и следовательно,возможность оценить величину бляшки. Так только 6,8% нормальныхсегментов артерий по КАГ были расценены нормальными по ВСУЗИ (MintzGS, 1995).
Для одновременного использования высокого разрешения ивысокой степени распознавания кальция при ОКТ и трансмуральнойвизуализацииприВСУЗИвнастоящеевремяведутсяразработкикомбинированных ОКТ-ВСУЗИ систем (Mintz GS, 2017).В мета-анализе 30 исследований методом ВСУЗИ установлено, чтостеноз по ВСУЗИ коррелирует со степенью ишемии, а минимальная площадьсосуда менее 2,1-4,4 мм2 служит для определения клинически-значимого16стеноза коронарной артерии (Mintz GS, 2017).
Однако, в большинствеисследований прогностическая ценность положительных результатов быланизкой, и добавление характеристик бляшки к этой модели не улучшалопрогностическую способность. В исследованиях методом ОКТ минимальнаяплощадь сосуда, способствующая ишемии, была в пределах 1,6 – 2,4 мм2, нопрогностическая ценность положительных результатов была лишь немноговыше, чем при ВСУЗИ (D’Ascenzo F, 2015). Таким образом, определениефракционного резерва кровотока, то есть разницы между давлением дистальнои проксимально от стеноза артерии, остается золотым стандартом диагностикиишемического поражения (Bech GJ, 2001; Tonino PA, 2009).Рисунок 3 - Ранние изображения ОКТ (a) и ВСУЗИ (b).
На ОКТ-снимкеотчетливо различимы интима, медиа и адвентиция, а также выраженнаягиперплазия интимы (Tearney GJ, 1996)Для оценки тяжести и оптимизации лечения поражений ствола левойкоронарной артерии показано ВСУЗИ (Класс рекомендаций IIa, уровень B).Было установлено, что минимальная площадь ствола левой коронарнойартерии у пациентов в западных странах менее 6 мм2 лучше всего коррелируетс фракционным резервом кровотока менее 0,75 и свидетельствует обишемически значимом стенозе (Jasti V, 2004). В исследовании LITRO (Spanish17Working Group on Interventional Cardiology) у пациентов с минимальнойплощадью ствола более 6 мм2, которым не была проведена реваскуляризация,долгосрочные результаты не отличались от пациентов с минимальнойплощадью сосуда менее 6мм2, которым была проведена реваскуляризациямиокарда, а у пациентов с минимальной площадью сосуда менее 6 мм2 безреваскуляризации риск неблагоприятных событий был высок (de la TorreHernandez JM, 2011).Хотя у применения ОКТ в оценке стеноза ствола левой коронарнойартерии существуют ограничения из-за большого диаметра сосуда инеобходимостииспользованияконтраста,ОКТможетслужитьдляобнаружения нестабильных бляшек в дистальном сегменте левой коронарнойартерии (Dato I, 2016.).Согласно рекомендациям европейского общества кардиологов пореваскуляризации миокарда 2014 года, применение ОКТ показано для оценкимеханизмов несостоятельности стента (класс IIa, уровень С).
Кроме того,проведение ОКТ целесообразно у отдельных пациентов для оптимизацииимплантации стента (класс IIb, уровень С) (Рекомендации ESC/EACTS пореваскуляризации миокарда 2014). Необходимы дальнейшие исследованияроли ОКТ при чрескожных коронарных вмешательствах.Основные сведения об оптической когерентной томографииОКТ - метод светооптической визуализации сосудистой ткани in vivo ссверхвысокой разрешающей способностью 10-20 мкм. Физический принципоснован на измерении времени задержки отраженного оптического излученияинфракрасного диапазона от тканей (Huang D., 1991). Было показано, что ОКТизображения сопоставимы с данными гистологии соответствующей ткани(Jang I.K., 2005).
Уникальные возможности делают ОКТ эффективнымметодом прижизненной визуализации сосудов как в научных исследованиях,так и в ежедневной клинической практике.18Устройстводля проведенияОКТ состоит из источника света,контрольного зеркала и фотодетектора (Рисунок 4). Принцип методазаключается в интерференционном приеме света инфракрасного диапазона отисследуемой ткани. Излученный датчиком инфракрасный свет разделен на 2луча, один из которых поступает на исследуемую ткань, другой - наконтрольное зеркало оптического волокна.
Затем производится анализизменений интенсивности и времени задержки света после отражения отконтрольного зеркала или обратного рассеивания от ткани. Интенсивность ивремя задержки отраженного света зависят от рефрактерных свойствразличных компонентов ткани (Prati F., 2010). Полученная информацияобрабатывается с помощью математического алгоритма и формируется сканисследуемой области.Рисунок 4 - Схема работы основы ОКТ-системы – интерферометра.Полупрозрачным зеркалом производится расщепление световыхимпульсов излучения в соотношении 50/50; часть пучка направляется наисследуемую ткань, другая — на отражающее зеркало (контрольнаясоставляющая).
Определенная глубина исследования «слоя», от19которого происходит отражение, задается изменением положениязеркалаВпервые Huang et al. (Huang D., 1991) в 1991 году продемонстрировалиОКТ, как новый метод диагностики, который впоследствии достаточно быстронашел широкое применение в офтальмологии для диагностики болезнейсетчатки (Puliafito C.A., 1995).
В 1996 году Brezinski et al., получив ОКТизображения атеросклеротической аорты в посмертном материале, впервыепредложили внутрисосудистое применение метода (Brezinski M.E.,1996). Janget al. были первыми, кто стали применять внутрисосудистую ОКТ in vivo (JangIK, 2001). В ex vivo исследованиях Yabushita et al. показали корреляциюпараметров ОКТ-изображений и посмертных образцов артерий с фиброзными,фиброзно-кальцифицированными и липидными бляшками.Было показано,что высокое разрешение ОКТ позволяет идентифицировать морфологиюатеросклеротическойбляшки,причёмдляфиброзныхбляшекчувствительность и специфичность метода варьировала в пределах 71-98%,фиброзно-кальцифицированных – 95-97% и липидных – 90-94% (Yabushita H,2002).
Jang et al. исследовали применение ОКТ для визуализации компонентоватеросклеротическойбляшкиinvivo ипродемонстрировалилучшуюдиагностическую способность ОКТ по сравнению со внутрисосудистымультразвуковым исследованием (ВСУЗИ) в распознавании гиперплазииинтимы и скопления липидов (Jang IK, 2002).Виды оптически-когерентных системК настоящему времени разработаны два поколения ОКТ-систем:первое поколение – ОКТ во временной области (time-domain-TD-OCT) ивторое поколение – ОКТ в частотной области (frequency domain OCT - FDOCT) (Tearney G.J., 2012).
В первом поколении систем ОКТ (M2 system;LightLab Imaging, Westford, MA) изменялось положение контрольного зеркаладля получения изображения тканей на различной глубине. Это приводило к20относительно медленной частоте кадров - 15 кадров/сек (frames per second), аскорость автоматической тракции проводникового катетера по сосудусоставляла 1,0 мм/с. Известно, что кровь значительно ослабляет ОКТ-сигнал(Brezinski M, 2001), поэтому стали использовать проксимальную окклюзиюисследуемой коронарной артерии баллонным катетером с последующимомыванием катетера контрастным раствором.
В другой модификации первогопоколения ОКТ – системе M3-системы со скоростью 20 кадров/секунду, такжеоставалась необходимость кратковременной окклюзии. Во втором поколении ОКТ в частотной области (C7 System; LightLab Imaging Inc) используютсяфиксированное контрольное зеркало и перестраиваемый источник света(swept-source OCT) с длиной волны 1250-1350 нм, позволяющие одновременнозаписывать отражения с разной глубины тканей. Это повысило скоростьчастоту смены кадров от 100 кадров/сек в системах C7XR и Ilumien до 180кадров/сек в модели Illumien Optis, а также избавило от необходимостиокклюзии артерии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
