Диссертация (1140658), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Выявить патогистологические признаки ГМ на пятнистой стадии –трудная задача для патоморфолога.Однако,дифференциально-диагностическизначимымигистологическими признаками ГМ ранних стадий в нашем исследованииявились:1) периваскулярный лимфоидный инфильтрат (82%, р=0,0001),2) базальный эпидермотропизм (82%,р=0,03),3) «диспропорциональный эпидермотропизм» (73%, р=0,002).79Стоит отметить, что гистологическая картина была сомнительной у 12(44%) больных ГМ, из них – у 8 больных пятнистой и у 4 - бляшечнойстадиями ГМ, а также подозрительной – у 7 (30%) больных БП (Таблица 12).Таблица 11 - Частота и характер основных гистологических изменений убольных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазомГистологическиеизмененияГрибовидныйБляшечныйДостоверностьмикоз, n=27парапсориаз, n=23различий(p─значение)n (%)акантоз8 (30)13 (57)0,06паракератоз8 (30)14 (61)0,122 (82)3 (13)0,000111 (41)4 (17)0,0721 (78)2 (9)0,006эпидермотропизм13 (48)4 (17)0,07эпидермальные лимфоциты15 (56)3 (13)0,0920 (74)8 (35)0,02тельца Сиватта15 (56)6 (26)0,2микроабсцессы Потрие17 (63)5 (22)0,1периваскулярные14 (52)7 (30)0,08обильныйповерхностныйполосовидный лимфоидныйинфильтрат*галолимфоцитыатипичныелимфоцитысцеребриформными ядрами(лимфоидная атипия)*крупнее дермальных«диспропорциональныйэпидермотропизм»*инфильтратыПримечания.
*р<0,05 – статистически различимые от бляшечного парапсориаза признаки.803.3. Результаты иммуногистохимического исследованияПри иммуногистохимическом исследовании образцов кожи у всехбольных ГМ экспрессия маркера зрелых Т-лимфоцитов CD3 была резковыраженной в дерме, умеренно выраженной - в эпидермисе (Рисунок 24), у18 больных БП – слабовыраженная как в эпидермисе, так и в дерме. ЗрелыеТ-лимфоциты обнаруживались у пациентов в инфильтрате полосовидно вверхней части дермы.Анализ тканевого распределения маркера CD3 показал, что позитивныеклетки у больных БП располагались в эпидермисе в 43% случаев, в дерме - в50% случаев, у больных пятнистой стадией ГМ – 30% и 68%, у пациентовбляшечнойстадией и фолликулотропной формой ГМ – 25% и 77%,опухолевой стадией и эритродермической формойГМ – 42% и 65%соответственно.Рисунок 24 - Иммуногистохимическая реакция маркера СD3+ у больного C.,70 лет, Ds: грибовидный микоз, бляшечная стадия, IIA.
Ув. х400.81У 17 больных БП во всех слоях кожи определялась умеренновыраженная экспрессия маркера цитотоксических Т-лимфоцитовCD8(Рисунок 25), в отличие от 10 больных ГМ, у которых отмечалась слабовыраженная экспрессия (Рисунок 26).У 15 пациентов ГМ выявлялась как в эпидермисе, так и в дерме резковыраженная экспрессия маркера Т-хелперов CD4 (Рисунок 27), у 8 пациентов- умеренно выраженная экспрессия маркера Т-клеток памяти CD45RO.Также была отмечена положительная реакция на ранний маркер Тлимфоцитов CD7: умеренно выраженная – в дерме у 10 пациентов, резковыраженная – в эпидермисе у 7 больных ГМ.Рисунок 25 - Иммуногистохимическая реакция маркера СD8+ у больного М.,59 лет, Ds: крупнобляшечный парапсориаз. Ув.
х200.82Рисунок 26 - Иммуногистохимическая реакция маркера СD8- у больного С.,35 лет. Ds: грибовидный микоз, бляшечная стадия, IIA. Ув. х200.Рисунок 27 - Иммуногистохимическая экспрессия маркера СD4+ у больногоП., 45 лет. Ds: грибовидный микоз, бляшечная стадия, IIA. Ув. х400.83Рисунок 28 - Иммуногистохимическая реакция маркера CD4+ у пациента С.,26 лет. Ds: мелкобляшечный парапсориаз.
Ув. х400.У 19 больных БП экспрессия CD4+ в дерме была резко выраженной, а вэпидермисе Т-хелперы выявлялись у 17 пациентов в небольшом количестве,в основном междуклетками базального слоя (Рисунок 28). У 8обследованных больных БП также обнаруживалась умеренно выраженнаяэкспрессия CD45RO+: у 5 больных она была выявлена только в дерме, а у 3пациентов – также и в эпидермисе. Слабо выраженная экспрессия маркера Тклеток памяти CD7 определялась у 8 больных БП во всех слоях кожи в Тлимфоцитах,располагавшихсяпреимущественновповерхностномполосовидном дермальном инфильтрате.Положительная реакция на CD5+ отмечалась у 5 больных БП и 7больных ГМ.
У пациентов обеих групп экспрессия расценивалась какумеренно выраженная и определялась преимущественно в Т-лимфоцитахэпидермиса; в дерме отмечалась слабо выраженная экспрессия у 4 больныхГМ и 8 больных БП.84Результаты ИГХ у больных эритродермической формой ГМ показалирезко выраженную экспрессию CD3+, CD45RO+, СD4+ и слабую реакциюCD5-, CD7-, СD8- лимфоцитов в эпидермисе и дерме, у больногофолликулотропным подтипом ГМ - слабо выраженную экспрессию CD3+,CD45RO+, СD4+ в эпидермисе, слабо выраженную – в дерме, слабуюреакцию CD5-, СD8- лимфоцитов в эпидермисе и дерме.Распределение и выраженность экспрессии ИГХ маркеров у больныхГМ и БП представлены в таблицах 13, 14 и рисунках 29, 30.У больных ГМ преобладающим оказался иммунофенотип α/β Тхелперов – клеток памяти: CD3+ CD4+ CD5+/- CD7+/- CD8- CD45RO+ (n=19;70%).
Значительно реже был отмечен Т-цитотоксический (CD3+ CD4- CD5+CD8+) (n=4; 15%) и γ/δ (CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы (n=2; 7,5%). Впоздних стадиях ГМ наблюдалась полная потеря экспрессии пан-Тклеточных антигенов CD3, CD5 и CD7 (n=2; 7,5%).Индекс пролиферативной активности (Ki-67) у больных ГМ (47 [15-86]%) был почти в 2 раза выше, чем у больных БП (26 [2-43] %).Таблица 13 - Распределение и выраженность экспрессии ИГХ маркеров убольных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом в эпидермисе.ЛокализацияИГХмаркерыГрибовидный микоз,n=27Выраженностьэкспрессии%Бляшечныйпарапсориаз, n=23Выраженностьэкспресии%Достоверностьразличий(p─значение)27 (++)10016 (+)700,02СD3*15 (+++)5617 (+)740,6CD47 (++)265 (++)220,5CD57 (+++)268 (+)350,8CD710(+)3717(++)740,08CD88 (++)308 (++)350,1CD45ROПримечание.
*р<0,05 – статистически различимый от бляшечного парапсориаза признак.8530Количество пациентов2520Грибовидный микоз15Бляшечный парапсориаз1050СD3CD4CD5CD7CD8CD45ROРисунок 29 - Распределение и выраженность экспрессии ИГХ маркеров убольных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом в эпидермисе.Таблица 14 - Распределение и выраженность экспрессии ИГХ маркеров убольных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом в дерме.ЛокализацияИГХмаркерыГрибовидный микоз,n=27Выраженностьэкспрессии%Бляшечныйпарапсориаз, n=23Выраженностьэкспресии%Достоверностьразличий(p─значение)27 (+++)10016 (+)700,03СD3*15 (+++)5619 (+++)830,6CD44 (+)158 (+)350,4CD510 (++)378 (+)350,1CD710(+)3717(++)740,09CD88 (++)305 (++)220,2CD45ROПримечание.
*р<0,05 – статистически различимый от бляшечного парапсориаза признак.8630Количество пациентов252015Грибовидный микозБляшечный парапсориаз1050СD3CD4CD5CD7CD8CD45ROРисунок 30 - Распределение и выраженность экспрессии ИГХ маркеров убольных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом в дерме.Такимобразом,внашемисследованиивыявленазначимостьопределения экспрессии маркера зрелых Т-лимфоцитов CD3+ в эпидермисе идерме для дифференциальной диагностики ГМ и БП.Также следует отметить умеренно выраженную экспрессию CD5+ вэпидермисе, CD7+ и CD45RO+ в дерме у больных ГМ, CD8+ в эпидермисе –у больных БП.Применяяклинико-анамнестический,иммуногистохимическийметодыисследования,гистологическийдиагнозГМиудалосьустановить у 19 из 27 (70%) больных ГМ, из них – у 7 из 11 (64%) больныхна ранних стадиях (Таблица 12).3.4. Результаты молекулярно-генетического исследованияОпределение клональности по генам γ-цепи Т-клеточного рецептора(ТКР) методом ПЦР-исследования было проведено в обеих группах после87тщательнопроведенногоклиническиеданныекомплексногоиобследования,анамнез,включающегопатоморфологиюииммунофенотипирование.В группе больных ГМ преобладающей клинической стадией былапятнистая (n=11), в группе больных БП превалировал КБП (n=14),проведение дифференциального диагноза между которыми составлялотрудности.
В данных клинических случаях установить диагноз на основаниигистологического и иммунофенотипического метода диагностики былодостаточно сложно ввиду неспицифичности гистологических признаков иотсутствия общепринятых диагностических критериев.В группе больных ГМ реаранжировка по генам γ-цепи ТКР былавыявлена в 17 из 27 клинических случаев ГМ (Рисунок 31) и у 3 из 23больных БП, при этом у остальных пациентов картина была илисомнительной, или носила поликлональный характер (Таблица 12).У двух больных опухолевой стадией ГМ и одного пациента сэритродермической формой ГМ была выявлена поликлональность, вместе стем,опухолеваяприродаэтихнаблюденийнесомненна.Такжеполиклональность была выявлена у пяти (45%) больных пятнистой стадиейГМ, вероятно, из-за недостаточности опухолевых клеток для амплификациигена ТКР.
Таким образом, частота ложноотрицательных результатовсоставила 37 % (преимущественно на ранних стадиях).В группе больных БП моноклональность была выявлена у двухбольныхКБПиодногобольногоМБП,чтосвидетельствуетоложноположительных результатах в 13 % случаев.На ранних стадиях ГМ на основании результатов ПЦР-исследованиядиагноз был установлен в 55% случаев.Таким образом, несмотря на эффективность и точность методаопределения клональности по генам γ-цепи ТКР, остается определенныйпроцент пациентов, у которых данный метод не позволяет установить88диагноз. В целях осуществления комплексной диагностики ГМ ПЦРисследование должно применяться в обязательном порядке.Рисунок 31 - Результат ПЦР: выявлена моноклональность по генам γ-цепи Тклеточного рецептора у больного С., 35 лет.
Ds: грибовидный микоз,бляшечная стадия, IIA.Вдальнейшембылаизученадиагностическаяэффективностьиспользуемых методов исследования биоптатов пораженной кожи в раннейдиагностике грибовидного микоза, которая отражена в таблице 12.Оценка результатов традиционно используемых диагностическихметодов проводилась на общей выборке с использованием процедурыскользящегоэкзамена,придифференциально-диагностическихпроведениикритериевкоторого(Таблицана16)спискеточностьдиагностики грибовидного микоза составила 59,1%.Таким образом, применяя комплексную диагностику грибовидногомикоза, на современном этапе установить диагноз на ранних стадиях до сихпор остается трудной задачей, в связи с чем нами был проведен поиск иизучение диагностических генетических маркеров.12 (44%)2115 (56%)ГМ, эритро 2дермическаяформаГМ, фолли 1кулотропный подтип27 (30%)716 (70%)9235МБП91400КБП270554ГМ,III стадия488Диагноз неподтвержденГМ,II стадия3Диагнозподтвержден,Патоморфологическийметод11Клиникоанамнестический метод,n=50ГМ,I стадияДиагноз17 (74%)71019 (70%)02467Диагнозподтвержден6 (26%)248 (30%)10124Диагноз неподтвержденИммуногистохимическийметод20 (87%)81217 (63%)11276Диагнозподтвержден3 (13%)1210 (37%)01315Диагноз неподтвержденОпределениеклональности по генамгамма-цепи ТКР89Таблица 12 – Эффективность методов исследования для диагностикигрибовидного микоза и бляшечного парапсориаза903.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
