Диссертация (1140658), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Дебют ГМ приходился на возраст от 30 до 65лет. Продолжительность заболевания на период обращения составила всреднем 6,32 лет (от 1 года до 13 лет). Помимо пациентов с классическойформой, были представлены также с эритродермической формойифолликулотропным подтипом ГМ.На первичном приеме дерматолога диагноз ГМ был заподозрен в 55%случаев.
У всех больных ГМ высыпания имели распространенныйсимметричный характер, без тенденции к периферическому росту и слиянию.Установлено, что наиболее важными дифференциально-диагностическимипризнаками для ГМ являются: слабо шелушащиеся пятна, размерами больше5 см, локализующиеся преимущественно на коже груди, живота, спины,конечностей, ягодиц и паховой области.Важность клинико-анамнестического метода состоит в том, чтобысвоевременно заподозрить ГМ, однако по-прежнему золотым стандартом вдиагностике ТКЛК является гистологический метод исследования.118Анализируя данные Santucci M, Smoller B.R и соавт.
[145, 147],выявляется широкий разброс значений по признакам: микроабсцессы Потриеобнаруживаются в 0 - 37% случаев, лимфоциты в базальном слое эпидермисаобнаруживаются от 17% до 67% случаев («базальный эпидермотропизм»). ПоданнымЖуковаА.С.исоавт.[12]выявлено,чтонаибольшаячувствительность и специфичность характерны для следующих показателей:эпидермальные лимфоциты крупнее дермальных (SE 0,75, SP 0,86),лимфоциты с церебриформными ядрами (SE 0,67, SP 0,85).Стоит отметить, что гистологическая картина была сомнительной у 12(44%) больных ГМ и подозрительной – у 7 (30%) больных БП.В нашем исследовании установлено, что диагностически значимымидля ранних стадий ГМ оказались следующие признаки: периваскулярныйлимфоидный инфильтрат (84,6%), базальный эпидермотропизм (80%) и«диспропорциональный эпидермотропизм» (75%).Таким образом, на ранних стадиях ГМ гистологические изменениячастомогутоказатьсянеинформативными.Такжеотсутствуютстандартизованные критерии оценки гистологических признаков, чтозатрудняет их применение для диагностики ранних стадий ГМ, поэтомунеобходимо проводить иммуногистохимическое и молекулярно-генетическоеисследования.В настоящее время определение экспрессии антигенов CD2, CD3 и CD5является распространенным при проведении иммуногистохимическогоисследования при ГМ.
[4]. В ходе нашего исследования была выявленазначимость определения экспрессии маркера зрелых Т-лимфоцитов CD3 длядифференциальной диагностики ГМ и БП (100% и 74% соответственно,р<0,05). Также следует отметить умеренно выраженную экспрессию CD5+ вэпидермисе, CD7+ и CD45RO+ в дерме у больных ГМ, CD8+ в эпидермисе –у больных БП.Применяяклинико-анамнестический,иммуногистохимическийметодыисследования,гистологическийдиагнозГМиудалось119установить у 19 (70%) больных. из них – у 7 (64%) больных на раннихстадиях.Кроме того, установлено, что наличие или отсутствие клональности погенам γ-цепи ТКР не является абсолютным критерием злокачественности идоброкачественностипроцесса,т.к.намиустановлено,чточастоталожноотрицательных результатов составила 19 %, ложноположительных 13 %.
На ранних стадиях ГМ на основании результатов ПЦР-исследованиядиагноз был установлен в 55% случаев.Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, чтоопределение клональности по генам γ-цепи ТКР при диагностике раннихстадий ГМ необходимо использовать в комплексе с гистологическим ииммунофенотипическим методами исследования.Одной из основных задач нашей работы явилось изучение уровняэкспрессии генетических маркеров (FOXP3, STAT4, IL-12B) методом ПЦРРВ для ранней диагностики ГМ.Полученные нами данные свидетельствуют о том, что для раннейдиагностики ГМ приобретает большое значение уровень экспрессии генаSTAT4, т.к.
нами установлено статистически значимое преобладаниекоторого у больных пятнистой и бляшечной стадиями ГМ (181 отн.ед.; 316отн.ед.) по сравнению с больными БП (18,5 отн.ед.; p < 0,05) и здоровымилицами (0,3 отн.ед.; p < 0,05), а также его резкое снижение у больныхэритродермической формой ГМ (7,19 отн.ед.).Litvinov I.V. et al установили, что на ранних стадиях ТКЛК отмечаетсяповышенная экспрессия STAT4 по сравнению с кожей здоровых лиц [115].По данным Johnson V.E.
et al, при прогрессировании заболевания, когданачинает преобладать экспрессия Th2 фенотипа, наблюдается уменьшениеэкспрессии данного маркера, что не противоречит полученным нами данным[95].Вместе с тем, выявляемая у всех больных экспрессия маркеров T-регклеток FOXP3, а также IL-12B не является диагностически значимой при120исследовании БП и ГМ. Экспрессия FOXP3 может интерпретироватьсятолько как вспомогательный диагностический признак в совокупности сдругими.ПоданнымиммуногистохимическогоЖуковаА.С.исследованияисоавт.установлено,счтопомощьюдоляТ-регуляторных клеток от всех Т-лимфоцитов кожи у больных пятнистойстадией ГМ и БП статистически значимо не различается, что согласуется сполученными нами данными [14].Можно предположить, что увеличение количества Т-рег клеток в кожебольных ГМ по сравнению со здоровыми донорами позволяет рассматриватьизбыточное иммуносупрессивное действие этих клеток с позиции важногопатогенетического фактора развития злокачественной пролиферации Тлимфоцитов [12, 98].Таким образом, определение уровня экспрессии STAT4 явлетсявысокоинформативным для проведения дифференциальной диагностики БПи ранних стадий ГМ.
На основании полученных нами данных былусовершенствовандиагностическийалгоритм(ПРИЛОЖЕНИЕБ)иопределены дифференциально-диагностические критерии ранних стадийгрибовидного микоза.При проведении скользящего экзамена на списке дифференциальнодиагностических критериев без включения в него «уровень экспрессииSTAT4 > 100 отн.ед.» и с его включением было установлено повышениеточности дифференциальной диагностики ГМ и БП с 59,1% до 92,59%соответственно.Также одной из задач нашей работы явилась оценка эффективности ибезопасности ПУВА-терапии в сочетании с ИФН-α и без него у больных ГМ.Комбинация ПУВА-терапии по методике 4-разового облучения всочетании с ИФН-α (3-6 млн МЕ трижды в неделю), полученная 16 больнымиГМ, показала, что данный метод терапии ГМ является высокоэффективным,т.к. вызывает продолжительную ремиссию заболевания и может с успехомприменяться у больных грибовидным микозом независимо от стадии, однако121наиболее выраженный положительный эффект наблюдался у больных ГМ IB-IIIA стадии.
Была отмечена клиническая ремиссия у 12 (75%) больных,значительное улучшение - у 3 (19%) больных; у 1 (6%) больного IVA2 стадииГМ эффекта от проводимой терапии не отмечалось.Анализируя данные предшествующих исследований Spaccarelli, Kuzel,Chiarion-Sileni, Rupoli, Nikolaou, установлено,что комбинация ПУВА-терапии с ИФН-α представляет собой эффективный (полная ремиссиядостигнута в 62% - 100% случаев; медиана - 76,5%) и хорошо переносимыйметод терапии больных ГМ, что согласуется с нашими данными [76, 109, 132,142,151].Однако,оставалсяоткрытымвопросопревосходствекомбинированного метода по сравнению с монотерапией ПУВА.При сравнении результатов проводимой терапии выявлено, чтоэффективность ПУВА-терапии в сочетании с ИФН-α (75%) была выше в 1,4раза, чем ПУВА как монотерапии (55%)Установлено, что для достижения состояния клинической ремиссиинеобходимо получение больными 37±5 процедур ПУВА при длительноститерапии 9±1 недель с курсовой дозой облучения 176±28 Дж/см2 в сочетании с61±11 инъекций ИФН-α при длительности терапии 20±3 недель с курсовойдозой175±21млнМЕ.Переносимостьтерапиибылахорошей,жизнеугрожающих побочных эффектов установлено не было.Такимобразом,анамнестического,наоснованиигистологического,полученныхданныхклинико-иммунофенотипическогоимолекулярно-генетического методов диагностики можно сделать вывод, чтодляболееточногопроведениядифференциальнойдиагностикиГМнеобходимо определять уровень экспрессии STAT4.
Высокоэффективнымметодом лечения больных ГМ зарекомендовала себя комбинация ПУВАтерапии и ИФН-α, которая вызывает наиболее выраженный положительныйэффект у больных ГМ IB-IIIA стадии.122ВЫВОДЫ1. Анализ проведенных исследований показал, что несмотря накомплекснуюоценкугистологических,клинико-анамнестических,иммунофенотипическихинеоднократныхмолекулярно-генетических(определение реаранжировки по генам γ-цепи Т-клеточного рецептора)данных, верификация диагноза у больных грибовидным микозом раннихстадий возможна в 59,1 % случаев.2.
Установлено, что у больных пятнистой стадии (181 отн.ед.)грибовидного микоза по сравнению с больными бляшечным парапсориазом(18,5 отн.ед.)экспрессииотмечается статистически значимое преобладание уровнягенаSTAT4(р˂0,05).ПриуровнеэкспрессиигенаSTAT4 > 1 отн.ед. вероятность установления диагноза ГМ увеличивается до66,7 %.Выявляемая экспрессия у всех больных маркера T-регуляторныхклеток FOXP3, а также IL-12B не является диагностически значимой и можетрассматриваться только в качестве вспомогательного диагностическогометода.3.Включениевдиагностическийалгоритмраннихстадийгрибовидного микоза изучение уровня экспрессии гена STAT4 (> 100 отн.ед.)повышает точность диагностики ранних стадий грибовидного микоза с 59,1%до 92,59%.4.
Комбинация ПУВА-терапии и ИФН-α является высокоэффективными безопасным методом лечения грибовидного микоза, вызывает клиническуюремиссию у 75% больных и может с успехом применяться у больныхгрибовидным микозом IB--IIIA стадии. Выявлено, что эффективность ПУВАтерапии в сочетании с ИФН-α в 1,4 раза выше, чем ПУВА в видемонотерапии.123ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для установления диагноза грибовидного микоза наиболееэффективнакомплекснаядиагностика,включающаяклинико-анамнестический, гистологический, иммуногистохимический и молекулярногенетический(выявление клональности по генам γ-цепи Т-клеточногорецептора) методы, однако на ранних стадиях для верификации диагнозанеобходимо применение ПЦР-РВ для определения уровня экспрессии генаSTAT4, что позволяет повысить эффективность ранней диагностикигрибовидного микоза и может рекомендоваться для использования вклиническойиамбулаторнойпрактикеврачей-дерматологов,онкогематологов.2.Для достижения клинической ремиссии у больных грибовидныммикозом целесообразно применение ПУВА-терапии по методике 4-разовогооблучения в неделю в сочетании с интерфероном-альфа в дозе от 3 до 6 млнЕД трижды в неделю в зависимости от переносимости и стадии заболевания.Курс состоит из 37±5 процедур ПУВА при длительности терапии 9±1 недельс курсовой дозой облучения 176±28 Дж/см2 в сочетании с 61±11 инъекцийИФН-α при длительности терапии 20±3 недель с курсовой дозой 175±21 млнМЕ.124СПИСОК СОКРАЩЕНИЙГМ – грибовидный микозБП – бляшеный парапсориазДК – дендритная клеткаЗНО – злокачественные новообразования кожиИГХ – иммуногистохимияИЛ (IL) – интерлейкинИФТ – иммунофенотипированиеИФН – интерферонКБП – крупнобляшеный парапсориазЛПЗ – лимфопролиферативные заболеванияМБП – мелкобляшечный парапсориазПЛК – псевдолимфома кожиПЦР – полимеразная цепная реакцияПЦР-РВ (Real time-ПЦР) – полимеразная цепная реакция в режиме реальноговремениПУВА (Psoralen + UltraViolet A) – псорален-ультрафиолет АРИС – рисунокТАБЛ – таблицаТКЛК – Т-клеточные лимфомы кожиТКР – Т-клеточный рецепторТ-рег – Т-регуляторные клеткиУЗИ – ультразвуковое исследованиеУФ – ультрафиолетУФО – ультрафиолетовое облучениеФЛГ – флюорография125ФСБ – фосфатно-солевой буферХДД – хронический доброкачественный дерматозСD 3 – маркер Т-лимфоцитовСD 8 – маркер цитотоксических Т-лимфоцитовCHOP – циклофосфамид, гидроксидаунорубицин, онковин, преднизонCMED/ABV – циклофосфамид, метотрексат, этопозид, доксорубицин,блеомицин, винбластинEORTC – Европейская организация изучения и лечения ракаEPOCH – этопозид, винкристин, доксорубицин, циклофосфамид,пероральный преднизолонFOXP – Forkhead Box ProteinISCL – Международное общество по лимфомам кожиmSWAT – модифицированная шкала взвешенной оценки тяжестизаболеванияSTAT – сигнальные передатчики и активаторы транскрипцииTBSA – площадь поверхности всего тела (%)TNM – tumor-node-metastasisТОХ – ядерный фактор для созревания CD4+126СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Белоусова, И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
