Диссертация (1140658), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Также было проведено тотальное облучение кожитуловища и плеч электронами низкой энергии (12 Гр) с временнымположительным эффектом. Выраженный клинический эффект в видепобледнения вымыпания, устранения зуда, уменьшение отечности лица былполучен от применения проспидина 100 мг в/м ежедневно на протяжениимесяца (Рисунок 37).Рисунок 37 – Пациент Н., 56 лет. Ds: грибовидный микоз, эритродермическаяформа, стадия IVВ (T4, N3, M0, B0).
Фотографии до и после терапии.Данный клинический случай детально описан в журнале «Клиническаяонкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика»(№4, 2018).993.6. Результаты экспрессии генетических маркеровВходемолекулярно-биологическогоисследованиягенетическихмаркеров методом ПЦР-РВ выявлено, что уровень экспрессии гена STAT4показал значительное (в 9 раз) повышение экспрессии мРНК транскриптов упациентов ГМ (168 отн.ед.) по сравнению с больными БП (18,5 отн.ед.;p<0,05) и в 553 раза - со здоровыми лицами (0,3 отн.ед.; p < 0,05).Установлено, что у пациентов ГМ уровень экспрессии гена FOXP3(15,3 отн.ед.) в 5 раз выше по сравнению с группой больных БП, однако этоне является статистически значимым (3,1 отн.ед.; p > 0,05), и в 82 раза – посравнению со здоровыми лицами (0,2 отн.ед.; p < 0,05).
Помимо этого,отмечено резкое снижение уровня экспрессии гена FOXP3 у больныхэритродермической формой ГМ (0,93 отн.ед.) и выраженное повышение - упациента с фолликулотропным подтипом ГМ (48 отн.ед.)Выявлена слабая экспрессия IL-12B во всех группах.Также было отмечено статистически значимое преобладание уровняэкспрессии гена STAT4 у больных пятнистой и бляшечной стадиями ГМ (181отн.ед.; 316 отн.ед.) по сравнению с больными БП (18,5 отн.ед.; p < 0,05) издоровыми лицами (0,3 отн.ед.; p < 0,05), а также его резкое снижение убольных эритродермической формой ГМ (7,19 отн.ед.). У пациента сфолликулотропной формой ГМ отмечался уровень экспрессии значительновыше, чем при классической форме ГМ (453 отн.ед.) (Рисунок 36, Таблица15).100350316300250181*20015115010056,42500,35,437,190Рисунок 36 - Средний показатель уровня экспрессии STAT4 у пациентовразных групп*.101Таблица 15 - Распределение значений уровня экспрессии генетическихмаркеров (FOXP3, STAT4, IL-12B) у больных грибовидным микозом,бляшечным парапсориазом и у здоровых лиц.ГруппаFOXP3STAT4IL-12BЗдоровые лица0,2[0,01-0,60]0,3[0,01-0,70]0,03[0,01-0,10]Бляшечныйпарапсориаз (БП)3,1[0,01-16,50]18,5[0,37-88,3]0,7[0,08-5,50]Мелкобляшечныйпарапсориаз1,59[0,01-4,86]5,43[0,36-26,80]0,3[0,16-1,35]Крупнобляшечныйпарапсориаз8,93[4,62-16,52]56,42[7,3-88,9]1,95[0,09-5,50]Грибовидный микоз(ГМ)15,3[1,0-49,3]168*[1,1-456]2,2[0,02-15]Пятнистая стадия21,53[5,25-37,70]181*[147-240]5,3[0,04-150]Бляшечная стадия25,34[1,32-49,38]316*[179-456]0,54[0,05-1,02]Опухолевая стадия25,58[20,4-30,80]151[76,7-225]0,31[0,03-0,30]Эритродермическаяформа0,93[1,1-1,5]7,19[1,0-13]1,36[1,0-1,72]Фолликулотропныйподтип484532,1Примечание.
* — p < 0,05 -- статистически значимые различия между группами больныхГМ и БП. Данные представлены как медиана, 25 – 75 процентили. Уровень экспрессииуказан в относительных единицах (отн.ед.) относительно ACTB.102Порезультатамусовершенствован(ПРИЛОЖЕНИЕпроведенногодиагностическийнамиалгоритмисследованияраннихстадийбылГМБ). Оценка результатов традиционно используемыхдиагностических методов проводилась на общей выборке без выделенияконтрольной группы, но с использованием процедуры скользящего экзамена,что позволяет получить оценку информативности, приближающуюся ктаковой, полученной на контрольной выборке. При проведении скользящегоэкзамена на списке дифференциально-диагностических критериев (Таблица16) без включения в него критерия «уровень экспрессии гена STAT4 > 100отн.ед.» было получено 100% и 59,1% правильных отнесений к группебольных с ГМ и БП, соответственно.
При проведении скользящего экзаменана списке дифференциально-диагностических критериев с включением внего критерия «уровень экспрессии гена STAT4 > 100 отн.ед.» былополучено 100% и 92,59% правильных отнесений к группе больных с ГМ иБП, соответственно.В связи с этим нами было сформировано две группы больных согласноуровню экспрессии гена STAT4: I группа - ≤ 100 отн.ед., II группа - > 100отн.ед. Структура диагнозов в I группе распределилась следующим образом:ГМ – 7,7 %, БП – 63,8 %, здоровые лица – 28,5 %; во II группе: ГМ – 66,7 %,БП – 33,3 %, здоровые лица – 0 %.
Это свидетельствует в пользу того, чтопри определении только уровня экспрессии гена STAT4 (> 100 отн.ед.)вероятность установления диагноза ГМ увеличивается до 66,7 % (Рисунок37).При проведении корреляционного анализа между уровнем экспрессиигенов STAT4 и FOXP3 в разных группах нами были выявлены статистическизначимые коэффициенты корреляции между маркерами (Рисунок 38).
Приуровне экспрессии STAT4 = 1-100 отн.ед. уровень экспрессии FOXP3достигает ≥ 4 отн.ед. в 57,1 % случаев. В случае экспрессии гена STAT4 ≥100 отн.ед. уровень экспрессии FOXP3 достигает ≥ 4 отн.ед. в 66,7 %случаев.103Таблица16–Списокдифференциально-диагностическихпризнаков,достоверно различающих группы пациентов с грибовидным микозом ибляшечным парапсориазомПризнакГМ (n=27)БП (n=23)Достоверностьразличий(p─значение)Локализация: живот19 ( 70.4%)5 ( 33.3%)p=0,03Локализация: нижниеконечности20 ( 74.1%)6 ( 40%)p=0,05Гистологическое заключение:периваскулярный лимфоидныйинфильтрат22 ( 84.6%)3 ( 25%)p=0,0006Гистологическое заключение:«диспропорциональныйэпидермотропизм»20 ( 75.0%)8 ( 66.7%)p=0,007Гистологическое заключение:базальный эпидермотропизм21 ( 80.0%)2 ( 16.7%)p=0,0001Иммунофенотипирование:экспрессия СD3+ ˂ 50%11 ( 73.3%)4 ( 13%)p=0,02Молекулярно-генетическоеисследование:моноклональность по генам γцепи Т-клеточного рецептора15 ( 57.7%)2 ( 16.7%)p=0,03Уровень экспрессииSTAT4 > 100 отн.ед.16 ( 66.7%)4 (13,3%)p=0,002104Рисунок 37 - Структура диагнозов при разных уровнях STAT4*.Рисунок 38 - Корреляционные связи между уровнем экспрессии STAT4 иFOXP3**Уровень экспрессии указан в относительных единицах (отн.ед.) относительно ACTB.105Таким образом, STAT4 является возможным ранним диагностическиммаркером ГМ, уровень экспрессии которого зависит от стадии.
Включение вдиагностический алгоритм определение уровня экспрессии гена STAT4повышаетточностьдифференциальнойдиагностикираннихстадийгрибовидного микоза и бляшечного парапсориаза с 59,1% до 92,59%соответственно (ПРИЛОЖЕНИЕ Б).3.7. Оценка результатов комбинации ПУВА-терапии и интерферона-αпо сравнению с монотерапией ПУВА у больных грибовидным микозомКомбинацию ПУВА-терапии в сочетании с ИФН-α получали 16больных ГМ первой группы (7женщин и 9 мужчин), средний возрасткоторых составил 54 (28-80) лет.
По стадиям заболевания пациентовраспределили следующим образом: IB - 5 (31%), IIA - 4 (25%), IIB - 3 (19%),IIIA - 3 (19%), IVA2 - 1 (6%).ГМ находился в стадии прогрессирования у 8 больных, стабильноетечениепроцессатакженаблюдалосьтакжеу8.Пореакциичувствительности кожи на ультрафиолетовое облучение со II фототипомбыло 13 больных и с III фототипом – 3.Начальная доза ПУВА-терапии составила 0,5--1 Дж/см2.
Курсовая дозаоблучения составила от 138 до 340 Дж/см2 (в среднем 208), количествопроцедур на курс - от 32 до 56 (в среднем 40). Максимальная разовая дозаварьировала от 6,5 Дж/см2 до 10 Дж/см2 (в среднем 8,5 Дж/см2),Длительность терапии составила 8-14 (в среднем 10) недель (Таблица 17).106Таблица 17 - Параметры ПУВА-терапии и дозировка ИФН-α у больных ГМпервой группыПУВА-терапияКоличество процедур40 [32; 56]Начальная доза облучения0.65 [0.5; 1] Дж/см2Максимальная разовая доза облучения8,5 [6,5; 10] Дж/см2Курсовая доза облучения208 [138; 340] Дж/см2Продолжительность терапии10 [8-14] недельИнтерферон-αКоличество инъекций63 [48; 84]Начальная доза1 млн МЕМаксимальная разовая доза3,5 [3; 6] млн МЕКурсовая доза225 [141-429] млн МЕПродолжительность терапии18 [16-28] недельОдновременно с ПУВА-терапией по методике 4-разового облучениябольные ГМ получали ИФН-α (3-6 млн МЕ трижды в неделю) по назначениюгематолога. Инъекции проводились подкожно 3 раза в неделю, начиная с 1млн МЕ с постепенным наращиванием разовой дозы до 3-6 млн МЕ взависимости от стадии и выраженности кожных проявлений.Большинство пациентов (n=13; 81%) получали терапию ИФН-α вдозировке 3 млн МЕ трижды в неделю, в то время как двум больным ГМ IIIAстадии и одному больному IVA2 стадии (n=3; 19%), эффект от лечения укоторых был недостаточным, потребовалось увеличение дозы до 6 млн МЕтрижды в неделю.
Курсовая доза ИФН-α составила в среднем 225 [141-429]млн МЕ. Длительность лечения ИФН-α у больных ГМ составила 16-28 (всреднем 18) недель (Таблица 15).Приводим подробные данные о больных ГМ первой группы,получавших ПУВА-терапию в сочетании с ИФН-α, в таблице 18.107Таблица 18 – Характеристика больных грибовидным микозом, получавшихПУВА-терапию в сочетании с ИФН-αПациент Возраст,годы;полСтадия, датаначалазаболеванияПолученнаятерапияПродолжительность терапии,ИФН-α/ПУВА,неделиКлиническийответ1) ИФН-α∑: 390 млн МЕ;2) ПУВА № 56∑: 340 Дж/см21) ИФН-α∑: 354 млн МЕ;2) ПУВА № 48∑: 283 Дж/см21) ИФН-α∑: 177 млн МЕ;2) ПУВА № 40∑: 197 Дж/см21) ИФН-α∑: 350 млн МЕ;2) ПУВА № 44∑: 229 Дж/см21) ИФН-α∑: 141 млн МЕ;2) ПУВА № 32∑: 138 Дж/см21) ИФН-α∑: 177 млн МЕ;2) ПУВА № 36∑: 166 Дж/см21) ИФН-α∑:195 млн МЕ;2) ПУВА № 32∑: 142 Дж/см21) ИФН-α∑:168 млн МЕ;2) ПУВА № 36∑: 168 Дж/см21) ИФН-α∑: 195 млн МЕ;2) ПУВА № 40∑: 202 Дж/см21) ИФН-α∑: 159 млн МЕ;2) ПУВА № 38∑: 164 Дж/см21) ИФН-α∑: 195 млн МЕ;2) ПУВА № 40∑: 204 Дж/см228/14СБ24/10ЧР20/10ПР24/11ЧР16/8ПР20/9ПР22/8ПР19/9ПР22/10ПР18/9,5ПР22/10ПР163жен.Cтадия IVA2T2аN2M0Август, 2011 г.264муж.Cтадия IIIАT4N1M0Май, 2015 г.366жен.Cтадия IIВT3N0M0Февраль, 2005 г.459жен.Cтадия IIIAT4N0M0Ноябрь, 2011 г.558муж.Cтадия IВT2N0M0Июнь, 2005 г.633жен.Cтадия IIAT2N1M0Май, 2014 г.751муж.Cтадия IBT2N0M0Май, 2012 г.829жен.Cтадия IIAT2bN1M0Ноябрь, 2011 г.978жен.Cтадия IIAT2N1M0Ноябрь, 2015 г.1063жен.Cтадия IВT2аN0M0Май, 2014 г.1150муж.Cтадия IВT2аN0M0Ноябрь, 2010 г.108Таблица 18 – Характеристика больных грибовидным микозом, получавшихПУВА-терапию в сочетании с ИФН-α.
Продолжение1) ИФН-α16/9,5ПР∑: 141 млн МЕ;2) ПУВА № 38∑: 167 Дж/см21363Cтадия IIА1) ИФН-α21/10ПРмуж.T3N0M0∑: 186 млн МЕ;Июнь, 2016 г.2) ПУВА № 40∑: 198 Дж/см21458Стадия IIIA1) ИФН-α22/10ПРмуж.T4N0M0∑: 197 млн МЕ;Май, 2015 г.2) ПУВА № 40∑: 200 Дж/см21582Стадия IIВ1) ИФН-α18/12ЧРжен.T2N1M0∑: 160 млн МЕ;Май, 2014 г.2) ПУВА № 44∑: 265 Дж/см21666Cтадия IВ1) ИФН-α20/9ПРмуж.T2N0M0∑: 175 млн МЕ;Июль, 2014 г.2) ПУВА № 36∑: 167 Дж/см2Примечания: ПР — полная ремиссия=клиническая ремиссия; ЧР — частичнаяремиссия=значительное улучшение; СБ — стабилизация болезни=без эффекта.1240жен.Стадия IIВT3N0M0Июнь, 2014 г.ПУВА в виде монотерапии была проведена 11 больным ГМ второйгруппы (6 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 29 до 80 лет (средний возраст52 года). По стадиям заболевания пациентов распределили следующимобразом: IA – 3 (27,5%), IB - 4 (36,5%), IIA - 2 (18%), IIB - 2 (18%).Стабильное течение заболевания наблюдалось у 9, в то время какпрогрессирование было диагностировано у 2 больных.
По реакциичувствительности кожи на ультрафиолетовое облучение со II фототипомотмечалось 10 больных и с III фототипом – 1 больной.Всего на курс лечения больные получали от 38 до 76 процедур (всреднем 52). Максимальная разовая доза варьировала от 6 Дж/см2 до 10Дж/см2 (среднее 7,5 Дж/см2), курсовая доза - от 148 до 355 Дж/см2 (195Дж/см2 в среднем) (Таблица 19).109Таблица 19 - Параметры ПУВА-терапии у больных ГМ второй группыКоличество процедур за время леченияНачальная доза облученияМаксимальная доза облученияКурсовая доза облученияПродолжительность терапииВ результате проведенной52 [38; 76]0.7 [0.5; 1,5] Дж/см27,5 [6; 10] Дж/см2195 [148; 355] Дж/см211 [8-14] недельтерапии комбинированным методомположительный эффект был получен у 15 (94%) больных ГМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
