Диссертация (1140658), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При этом формировались мелкие телеангиэктазии точечного исетчатого характера, и усиливался бурый оттенок очагов. Также отмечаласьповышенная травматизация кожи в очагах поражения (Рисунок 16).68Данная пациентка из исследования была исключена в связи снесоблюдением назначенной схемы терапии.Рисунок 16- Больная А., 58 лет. Диагноз: грибовидный микоз,пойкилодермическая форма, IB.Частота и характер основных клинических проявлений у больных ГМи БП представлены в таблице 10.69Таблица 10 - Частота и характер основных клинических проявлений убольных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазомКоличествонаблюдений,n=27пятна*22 (76)Количествонаблюдений,n=23Бляшечныйпарапсориаз, n(%)23 (100)бляшки15 (56)11 (48)0,390узлы*8 (30)00,004эритродермия3 (11)00,1494 (15)00,0761 (4)00,54папулы*5 (19)00,038зуд21 (78)12 (52)0,540шелушение*19 (70)23 (100)0,004телеангиэктазии4 (15)2 (9)0,4148 (30)2 (9)0,0663 (11)2 (9)0,5788 (30)2 (9)0,5211 (41)2 (9)0,23туловищегрудь*спинаживот*22 (81)21 (78)22 (81)12 (52)11 (48)9 (39)0,050,120,02паховая область13 (48)6 (26)0,2ягодицы14 (52)10 (44)0,82конечностиверхниенижние*20 (74)21 (78)10 (44)7 (30)0,080,03Характеристика кожнойсыпиГрибовидныймикоз, n (%)выпадение волос вочагах пораженияалопециягипергипопигментацияатрофияиДостоверностьразличий(p─значение)0,038локализацияволосистаяголовылицочасть70Группа больных БП состояла из 23 пациентов.
Средний возрастбольных БП составил 52 ± 2,5 лет (Таблица 7). В группу БП были включеныпациенты со следующими диагнозами: МБП - 9 (39%) пациентов, КБП - 14(61%).Продолжительность БП на период обращения составляла от 6месяцев до 5 лет (в среднем – 23,15 месяцев). Дебют заболевания приходилсяна возраст от 30 до 55 лет с первичной локализацией: ягодицы (74%), грудь(57%), живот (39%), верхние (26%) и нижние (22%) конечности, спина (17%).У 12 (52%) больныхБП определить провоцирующий фактор неудалось. У 5 (22%) была отмечена связь со стрессом, у 6 (26%) – сперенесенными ОРВИ, ангиной, простым герпесом за 1-3 недели доманифестации БП.Наиболеечастымисопутствующимизаболеваниямибылиследующие: хронический гастрит (30%), артериальная гипертензия (22%),хронический холецистит (15%), сахарный диабет II типа (9%), ревматоидныйартрит (4%).Увсехбольныхвысыпанияносилираспространенныйисимметричный характер, без тенденции к слиянию и периферическому росту.У больных МБП отмечалось поражение кожи в виде слегкашелушащихся желтовато-розовых пятен пальцеобразных или удлиненноовальных очертаний с заостренными концами, диаметром 3-5 см (Рисунок17).
В 44% случаях высыпания сопровождались незначительным зудом. Длянижних конечностей характерной локализацией являлась внутренняяповерхность бедер, для верхних – внутренняя поверхность плеч ипредплечий, для туловища – вдоль реберной дуги по линиям Лангера.Начальными клиническими проявлениями КБП были шелушащиесянасыщенно-розовые пятна и слегка инфильтрированные бляшки овальныхочертаний, диаметром 6-10 см, с четкими границами (Рисунок 18).
Также у10(71%)больныхнаблюдалсяфеномен«скрытогошелушения».Субъективно беспокоил незначительный зуд в 57% случаев. Высыпания71локализовались преимущественно в области ягодиц, живота и заднейповерхности бедер и носили асимметричный характер.У 52% больных БП было отмечено явление псевдоатрофии(поверхность пятен в виде «папиросной бумаги»). Явление пойкилодермиибыло обнаружено у 9% пациентов.В таблице 10 приведены частота и характер основных клиническихпроявлений БП и ГМ, по данным которой наиболее частой локализациейвысыпаний у больных БП являлись: живот (83%), грудь (52%), спина (48%),верхние конечности (44%) и нижние (30%) конечности.Рисунок 17 - Больной П., 45 лет. Диагноз: мелкобляшечный парапсориаз.72Рисунок 18 - Больной С., 34 года. Диагноз: крупнобляшечный парапсориаз.Таким образом, клинико-анамнестическое исследование позволяетзаподозрить ГМ уже на ранних стадиях заболевания.
Анализ результатовполученных данных дает возможность выделить некоторые характерныепризнаки для больных ГМ:1) высыпания насыщенного розового или красного цвета, с четкимиграницами, размером больше 5 см,2) локализация - преимущественно на груди, животе и спине,сопровождающиеся выраженным зудом,3) асимметричный характер высыпаний,4) феномен одновременного прогрессирования и регрессированияотдельных высыпаний,4) длительность заболевания в среднем составила 6,32 лет.3.2. Результаты гистологического исследованияУ всех обследованных больных ГМ имелись гистологические признакипоражения эпидермиса, дермо-эпидермального соединения и дермы.73В гистологических препаратах больных пятнистой стадии ГМ (n=11) у4 (36%) пациентов был обнаружен выраженный акантоз, у 3 (27%) –паракератоз, у 4 (36%) - гиперкератоз.
В эпидермисе 6 (55%) больныхнаблюдались лимфоциты, по размеру крупнее дермальных, а такжелимфоциты,окруженныесветлымперинуклеарнымободком(галолимфоциты) и атипичные лимфоциты с церебриформными ядрами – у 3(27%) больных, «диспропорциональный эпидермотропизм» - у 8 (73%)пациентов.
В базальном слое эпидермиса в 4 (36%) случаях были выявленылимфоциты, расположенные «цепочкой».В верхних отделах дермы у 9 (82%) больных отмечался скудныйповерхностный перигландулярный и периваскулярный лимфоцитарныйинфильтратизминимальныминебольшихпризнакамиклетоксокругло-овальными/ядрамиэпидермотропизма,спреимущественнобазального слоя кератиноцитов (базальный эпидермотропизм); с примесьюгистиоцитов. Микроабсцессов Потрие у всех больных пятнистой стадией ГМобнаружено не было. Фиброз в дерме выявлялся у 3 (27%) пациентов(Рисунок 19).Рисунок 19 - Гистологическая картина больной Б., 28 лет. Ds: грибовидныймикоз, пятнистая стадия, IB. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
× 200.74При гистологическом исследовании больных ГМ бляшечная стадия(n=8) характеризовалась наличием в эпидермисе паракератоза, гипогранулезаи акантоза с выраженными признаками эпидермотропизма в 75% случаев.При этом у 5 (63%) больных выявлялось скопление в эпидермисе атипичныхлимфоцитов с формированием микроабсцессов Потрие (Рисунок 20а).Рисунок 20а - Гистологическая картина больного П., 45 лет. Ds: грибовидныймикоз, бляшечная стадия, IIA. Окраска гематоксилином и эозином.
Ув. ×200.*Также повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов приотсутствииспонгиоза(«диспропорциональныйэпидермотропизм»)отмечалось у 4 (50%) пациентов. В 25% случаев в базальном слое эпидермисавыявлялись округлые гомогенные эозинофильные образования (тельцаСиватта), являющиеся дистрофически измененными кератиноцитами.
Внекоторыхучасткахбазальногослоябыливыявленылимфоциты,расположенные «цепочкой». Стоит отметить, что эпидермальные лимфоцитыоказались крупнее дермальных у 4 (50%) больных.75В верхней части дермы преобладал обильный поверхностныйполосовидный лимфоидный инфильтрат из клеток мелких и среднихразмеров с церебриформными ядрами у 7 (87,5%), а также с примесьюэозинофильных гранулоцитов, гистиоцитов у 5 (63%) больных. Во всехнаблюдениях отмечался фиброз сосочкового слоя дермы (Рисунок 20б).Рисунок 20б - Гистологическая картина больного П., 45 лет. Ds: грибовидныймикоз, бляшечная стадия, IIA. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
×400.*Примечание. *Фотографии 20а, 20б выполнены в отделении патоморфологии на базеФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ.У больных опухолевой стадией (n=5) и эритродермической формой ГМ(n=2) в эпидермисе на фоне паракератоза, дискератоза и акантоза отмечалисьтельца Сиватта и единичные галолимфоциты. Характерным являлся плотныйочаговый или диффузный интрадермальный лимфоидный инфильтрат изклеток мелких размеров с церебриформными ядрами с признакамивыраженного эпидермотропизма и формированием микроабсцессов Потрие;также с примесью гистиоцитов и эозинофильных гранулоцитов (Рисунок 21).76Рисунок 21 - Гистологическая картина больного С., 73 лет.
Ds: грибовидныймикоз, опухолевая стадия, IIB. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200.При фолликулотропном подтипе ГМ отличительным признакомявлялся плотный перифолликулярный инфильтрат из лимфоцитов сцеребриформными ядрами, кистозно расширенные волосяные фолликулы.Эпидермотропизм отсутствовал.При КБП (n=14) в эпидермисе выявлялся паракератоз у 9 (64%),умеренный акантоз и гипогранулез - у 10 (71%) пациентов. У 4 (29%)пациентов были выявленыгалолимфоциты.
Скудный лимфоцитарныйинфильтрат из мелких клеток с примесью гистиоцитов наблюдался в верхнихслояхдермысминимальнымипризнакамиМикроабсцессы Потрие отсутствовали, однакоэпидермотропизма.у 5 (36%) больныхнаблюдались единичные атипичные лимфоциты с церебриформными ядрами,что вызывало трудности в проведении дифференциальной диагностики с ГМ.Отек сосочковой части дермы встречался у 11 (79%) больных.Отмечалось расширение лимфатических капилляров в 8 (57%) случаев,77кровеносных сосудов верхней трети дермы - у 7 (50%) пациентов; просвет ихбыл расширен, эндотелий сосудов – набухшим (Рисунок 22).Рисунок22-ГистологическаякартинабольнойМ.,69лет.Ds: крупнобляшечный парапсориаз.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.× 200.Изменения в очагах поражения эпидермиса при МБП (n=9) былинезначительными и отмечались в виде ортокератоза (78%), вакуолизацииклеток шиповатого слоя (67%), паракератоза (22%), акантоза (13%), а такженаличии единичных лимфоцитов в межклеточных промежутках (экзоцитоз).В сосочковом слое дермы отмечался умеренный периваскулярныйлимфо-гистиоцитарныйинфильтрат с примесью единичных эозинофилов(89%).
Эндотелий, как правило, был набухшим, стенки сосудов – утолщены(Рисунок 23).В подкожной жировой клетчатке и сетчатом слое дермы изменений ненаблюдалось.78Частота и характер гистологических изменений кожи у больных ГМвсех стадий и БП приведены в таблице 11.Рисунок23-ГистологическаякартинабольнойД.,54лет.Ds: мелкобляшечный парапсориаз. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×200.Таким образом, гистологический метод диагностики является золотымстандартом для установления диагноза ГМ на бляшечной и опухолевойстадиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
