Диссертация (1140658), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Дифференциально-диагностические признаки грибовидного микоза ибляшечного парапсориазаНаиболее сложной в диагностическом плане является пятнистая стадияГМ, дифференциальная диагностика которой проводится в первую очередь сбляшечным парапсориазом (БП) [3,4].36Понятие «бляшечный парапсориаз» включает два вида парапсориаза:крупнобляшечный и мелкобляшечный, отличающиеся клинической картинойи прогнозом [12, 55, 100, 112].В настоящее время отсутствует единая точка зрения о нозологическойпринадлежности парапсориазов.ВесомыйвкладвучениеопарапсориазевнесИ.М.Разнатовский [42,43], который в докторской диссертации доказал, чтокаждое из заболеваний, названных в 1902 году Л.
Броком парапсоризом [71],являетсясамостоятельнымвоспалительнымзаболеваниемкожисхарактерной клинической и гистологической картиной, хотя последняя неявляется специфичной для диагностики дерматоза. И.М. Разнатовскийсчитал, что изменения кожи, описанные как и переходные формыпарапсориаза и крупнобляшечный парапсориаз являются проявлениямипойкилодермической формы мономорфноклеточной лимфомы кожи, амелкобляшечный, каплевидный и лихеноидный парапсориаз являютсядерматозами воспалительной природы [41].В1996годуG.Burgetal.[73]предложилитрактовкулимфопролиферативных заболеваний кожи, указывая на то, что течениепоследних проходит ряд стадий: предлимфома, абортивная лимфома(латентная лимфома), лимфома низкой степени злокачественности, лимфомавысокой степени злокачественности.
Авторы отнесли крупнобляшечныйпарапсориаз к латентным, а мелкобляшечный парапсориаз - к абортивнымлимфомам.Крупнобляшечный парапсориаз характеризуется появлением довольнокрупных(более8смвдиаметре)бледно-розовых,незначительношелушащихся пятен с нечеткими контурами и частыми явлениями атрофии ипойкилодермии, локализующимися на ягодицах, задней поверхности бедер,нижней части туловища [12, 127].При гистологическом исследовании вэпидермисе обнаруживаюся акантоз, орто- и паракератоз, незначительныйэкзоцитоз, гипертрофия, некроз клеток шиповатого слоя [19,55].37Таким образом, по данным Wu J., Lambert, W.C [110, 163]трансформация крупнобляшечного парапсориаза (КБП) в ГМ отмечается в10-40% случаев, хотя ряд авторов считает КБП изначально ранней стадиейГМ с медленной опухолевой прогрессией [44, 51, 60, 144].Мелкобляшечный парапсориаз проявляется хорошо очерченнымипятнами удлиненно-овальной или пальцеобразной формы с заостреннымиконцами, размерами 1-6 см, локализующимися на внутренней поверхностиконечностей, чаще в области плеч и бедер, в эпигастральной области, а такжена животе и боковых поверхностях грудной клетки.
Пятна имеют розоватожелтоватыйилижелтовато-коричневыйцвет[12,126],чащебезсубъективных ощущений, имеют склонность к распространению и регрессу[19, 20]. При этом на туловище полосовидные элементы зачастуюрасполагаются параллельно ребрам, а на конечностях – параллельнопродольной оси конечностей. Кожа головы, лица, ладоней и подошв впроцесс не вовлекается [54].При гистологическом исследовании эпидермис остается интактен.Узкие и удлиненные отростки эпидермиса сдавлены отеком дермы.Инфильтрат дермы состоит преимущественно из лимфоцитов и небольшогоколичество гистиоцитов, могут встречаться также единичные эозинофилы,лимфатические капилляры всегда расширены [19, 55].Согласно ВОЗ-классификации опухолей кожи и данным рядаисследователей мелкобляшечный парапсориаз (МБП) является хроническимдоброкачественным воспалительным дерматозом [12, 19, 27, 35, 144, 160], носуществует мнение, что он также может рассматриваться как абортивнаяформа ТКЛК или начальная стадия ГМ [72, 104].
Наблюдения перехода МБПв ГМ по литературным данным единичны [64, 74].Стоитотметить,чтосложностьдифференциальногодиагнозабляшечного парапсориаза с грибовидным микозом на ранних стадияхсуществует и до сих пор, несмотря на то, что уже были исследованынекоторые диагностические признаки в работах отечественных и зарубежных38авторов [13, 19, 35, 44, 48, 96, 143], что обуславливает необходимостьдальнейшего более глубокого изучения патогенеза этих заболеваний ипоиска новых диагностических маркеров.1.4.
Методы терапии грибовидного микозаВ последние годы достигнут значительный прогресс в терапии ГМ,однако лечение больных с этим хроническим, неуклонно прогрессирующимзаболеванием до сих пор представляет значительные сложности. Ситуацияусложняется тем, что не существует критериев, позволяющих четкоопределить дозы, сроки или эффективные комбинации препаратов [8, 22].Кроме того, при начальном лечении больных ГМ, осуществляемом натерритории РФ, около 30 % из них оказываются резистентными к различнымметодам терапии [8].Назначение соответствующего лечения требует установления стадиизаболевания с учетом TNM-классификации ТКЛК (ПРИЛОЖЕНИЕ 1),оценки клинической выраженности процесса, а также эффективностипроводимого ранее лечения.
Пациенты со стадиями IB-IIA, имеющиефолликулярную форму ГМ, или пациенты с очень толстыми бляшкамиимеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружнымвидам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. Впозднихстадияхналичиемножественныхузлов,крупноклеточнойтрансформации и снижения количества CD8+ Т-клеток в дермальноминфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости[40, 136].Целью терапии ГМ является достижение длительной клиническойремиссии и улучшение качества жизни пациентов.Симптомыиочагипораженияприраннихстадиях(IA-IIA)локализованного ГМ обычно хорошо контролируются использованиемпрепаратов для местного применения. Поздние стадии ГМ (IIB-IVB) обычнопрогрессируют и становятся рефрактерными к различным методам местного39воздействия и системной терапии. Согласно Росcийским клиническимрекомендациямпо диагностике и лечению лимфопролиферативныхзаболеваний (2016) [40] существует терапия 1-й и 2-й линии ранних стадий, атакже терапия поздних стадий ГМ (Таблица 5).Одним из ведущих методов лечения больных ГМ является ПУВАтерапия, основанная на применении фотосенсибилизатора в комбинации сдлинноволновыми ультрафиолетовыми (УФ) лучами спектра 320-400 нм.Кроме того, доказана его высокая эффективность (достижение клиническойремиссии и удлинение межрецидивного периода) и хорошая переносимость[34, 132].
Механизм действия основан на иммуномодуляции с преобладаниемиммуносупрессии,приводящейкпотерефункциональностиантигенпредставляющих клеток и апоптозу кератиноцитов, Т-клеток в коже.Последующее уменьшение числа Т-клеток вызывает разрушение опухолевыхинфильтратов при ГМ. Целесообразно применение данного метода вдоопухолевых стадиях заболевания, так как зона воздействия УФА-светанаходится в пределах эпидермиса и верхней трети дермы [82, 141].По данным Oguz O, Herrmann J.J., Roupe G., ПУВА-терапия являетсяпредпочтительным вариантом лечения на ранних стадиях заболевания,позволяющим достигать полной ремиссии в 71,4% случаев [91, 134, 141].Однако данный метод лечения может быть неэффективным из-завыраженной инфильтрации бляшек и неспособности предотвратить рецидивзаболевания[132,156].ВтакомслучаеПУВА-терапиюкомбинировать с ретиноидами или интерфероном (ИФН)-α [40, 91].можно40Таблица 5 - Терапия грибовидного микоза [40]Терапия ранних стадий (IA-IIA)Терапия 1-й линии1)ТопическиеТерапия 2-й линиикортикостероиды 1)Ретиноиды(13-цисретиноевая(целестодерм-в, флуцинар, элоком, кислота (изотретиноин, этретинат)адвантан, кутивейт, дермовейт)2)Узковолновое ультрафиолетовое 2) Интерферон-α (ИФН-α)облучение (УФО) спектра В (311 нм)3) ПУВА-терапия (псорален + УФА- 3)Ингибиторыгистондеацетилазоблучение)(HDACi); вориностат4) Локальная лучевая терапия4) Проспидин5) Тотальное облучение кожи (ТОК)5) МетотрексатТерапия поздних стадий (IIB-IVB)1) Ингибиторы гистондеацетилаз (HDACi); вориностат2) Электронно-лучевая терапия3) Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток4)Режимысистемнойхимиотерапии:CHOP,EPOCH,CMED/ABV,пентостатин, флударабин + IFNα или циклофосфамид, гемцитабинВсоответствиисрекомендациямиЕвропейскойорганизацииисследования и лечения рака (European Organisation for the Research andTreatment of Cancer) при лечении ГМ широко используют ИФН [136].
Онобладает выраженной противоопухолевой активностью, обусловленной нетолько прямым цитостатическим действием на опухолевые клетки, но имодуляциеймеханизмовгуморальнойрегуляциииммунногоответа.Установлено, что препараты данной группы (ИФН-α - виферон, реальдирон,вэллферон; ИФН-β - ребиф 22, бетаферон, лейкинферон; ИФН-γ - имукин)41активируют макрофагальную и комплементарную системы организма,нормализуют продукцию провоспалительных цитокинов, воздействуют наэкспрессию генов и антигенов главного комплекса гистосовместимости.ИФН-α вызывает иммунологические эффекты: увеличивает цитотоксичностькак T-клеток CD8+, так и NK-клеток, увеличивает их активацию, подавляетпроизводство цитокинов опухолевыми Th2-клетками (Рисунок 2) [164].Рисунок 2 - Иммунные нарушения при грибовидном микозе, которыеслужат мишенями для терапии интерфероном-α: CCR4 (C-C-рецепторхемокина 4); CLA (кожный лимфоцитарный антиген) [102, 151].Наиболее часто используют рекомбинантный ИФН-α с подкожным,внутримышечным или внутриочаговым введением [8, 35].Ограниченное число исследований и описание серии случаев показалоэффективность комбинации ИФН-α и ПУВА-терапии у больных ГМ,главным образом, на ранних стадиях заболевания,используя различныесхемы лечения ИФН-α и режимы ПУВА-терапии (Таблица 6).42В совокупности данные исследования показали, что комбинацияПУВА-терапии и ИФН-α представляет собой эффективный (полная ремиссиядостигнута в 62% - 100% случаев; медиана - 76,5%) и хорошо переносимыйметод терапии больных ГМ, особенно на ранних стадиях заболевания, однакоостается открытым вопрос о применении этого метода при поздних стадияхГМ, о сравнении эффективности с монотерапией ПУВА, о дозировкеинтерферона, о побочных эффектах.Таблица 6 – Предшествующие исследования больных грибовидным микозом,посвященные лечению ИФН-α и ПУВА-терапией [76, 109, 132, 142, 151]Исследование,годДизайнЛечениеKuzelПроспективноеПУВА иКоличествопациентов, стадиизаболевания39, IB–IVBИФН-α2aet al, 1995Результаты24/39 (62%) - ПР, 11/39(28%) – ЧР; МПО - 28месяцевChiarion-SileniПроспективноеПУВА и63, IA–IVAИФН-α2aet al, 200251/63 (75%) - ПР, 6/63(10%) – ЧР; МПО - 32месяцаRupoli et al,ПроспективноеПУВА и89, IA–IIAИФН-α2b200575/89 (84%) - ПР (82%стадии IA, 87% - IB, 73% IIA), МПО - 6 месяцевNikolaouРетроспективноеet al, 2011ПУВА иИФН-α2b22, IB–IVA10/22 (45%) – ПР (стадииIВ-IIA - 96%, IIB–IV – 27%(р=0,03); 5/22 (23%) – ЧР;МПО - 32 месяцаПримечания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
