Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Р.А. Фадеевым с соавт. (2009) после применения ФДТ с гелем «Фотодитазин» у паци­ентов с пародонтитом получено достоверное улучшение клинической картины, а при микробиологическом исследовании выявлено значительное снижение или полное устранение пародонтопатогенной флоры, особенно таких представителей, как Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Porphiromonas gingivalis. А.Р. Джанчатова (2011) показала, что ФДТ с отечественным фотосенсибилизатором на основе хлорина «РадаДент плюс» у пациентов с заболеваниями пародонта обеспечивает достоверное снижение количества потенциальных пародонтопатогенов, уничтожение грибов Candida albicans при сохранении стабилизирующей микрофлоры.

В ряде клинических исследований показано, что применение ФДТ в сочетании с профессиональной гигиеной у пациентов с пародонтитом приводит к более выраженному улучшению состояния тканей пародонта (снижение кровоточивости при зондировании, уменьшение глубины карманов, увеличение уровня пародонтального прикрепления) по сравнению с пациентами, получавших только механическую обработку [Ge L. et al., 2008, 2011; Séguier S. et al., 2010; Mettraux G., Hüsler J., 2011; Berakdar M. et al., 2012; Mongardini C. et al., 2012; Sgolastra F. et al., 2013].

В исследовании L.H. Theodoro et al. (2012) не выявлено существенного улучшения клинического состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим пародонтитом после применения ФДТ в качестве дополнения к традиционной консервативной терапии, но обнаружено значимое снижение ключевых пародонтопатогенов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsythia.

Результаты работы A.B. Novaes Jr. et al. (2012) свидетельствуют о том, что ФДТ и механическая обработка поверхности корня по-разному влияют на различные виды бактерий. Так, ФДТ оказалась более эффективным методом в снижении числа А. actinomycetemcomitans, в то время как традиционная профессиональная гигиена была более эффективной в сокращении бактерий красного комплекса. Кроме того, после ФДТ отмечалась реколонизация микроорганизмов, особенно для Tannerella forsythia и Porphyromonas gingivalis.

В работе индийских авторов [Betsy J. et al., 2016] описываются результаты клинического применения ФДТ в лечении хронического пародонтита. В исследовании участвовало 90 пациентов, в то числе, 51 женщина и 39 мужчин, которые случайным образом распределялись на подгруппы, получавшие только профессиональную гигиену полости рта (контроль) и профессиональную гигиену полости рта в сочетании с ФДТ. Исследование показало положительный эффект от ФДТ, который, однако, оказался кратковременным. Авторы высказывают мнение о целесообразности многократного использования ФДТ для достижения более стойкого эффекта.

В работе авторов из США [Shin D. et al., 2016] изложены результаты многолетних наблюдений, свидетельствующих о благоприятном воздействии ФДТ на состояние пародонта при условии его сочетания с профессиональной гигиеной полости рта и другими лечебными мероприятиями.

В работе иранских авторов [Monzavi A. et al., 2016] описаны результаты тестирования ФДТ с применением фотосенсибилизатора нового класса – индокарбоцианина зеленого ICG в качестве дополнительного средства борьбы с развитием хронического пародонтита. В исследовании участвовало 50 пациентов, всем им проводилась профессиональная гигиена полости рта, после чего пораженные участки пародонта пациентов основной группы подвергались обработке фотосенсибилизаторов и через некоторое время облучались диодным лазером с длиной волны 810 нм и мощностью 200 мВт. Процедуру повторяли на 7, 17 и 27–й день после первого сеанса. На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что ФДТ способствует более выраженному устранению имеющегося воспаления и позволяет добиться уменьшения глубины карманов, однако, но не способна влиять на восстановление зубодесневого прикрепления и общий уровень гигиены полости рта.

В работе бразильских авторов [Souza E. et al., 2016] также приводятся статистически обработанные данные анализа данных литературы, касающиеся эффективности применения ФДТ для лечения агрессивного пародонтита. Исследование закончено в январе 2015 г. и содержит исчерпывающие сведения по проблеме согласно требованиям Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta–analysis (PRISMA) и рекомендациям Cochrane Collaboration. Авторы делают вывод, что ФДТ благотворно сказывается на таких показателях здоровья пародонта, как CAL (состояние зубодесневого прикрепления) и DPD (глубина пародонтальных карманов). В целом с учетом допускаемых авторами первичных работ умолчаниями авторы делают вывод о сомнительности эффективности ФДТ в качестве дополнительного средства к хирургическому лечению агрессивного пародонтита, но считают целесообразным его применение в качестве дополнительного средства при терапевтическом лечении.

Индийские авторы [Kumar V. et al., 2015] сообщают, что по их опыту ФДТ положительно влияет на степень воспаления десны при хроническом пародонтите. Они считают, что эффект ФДТ заключается в способности убивать бактерии в тех зонах пародонта, которые не доступны для механической очистки, и высказывают мнение о возможности полной эрадикации пародонтопатогенов с её помощью.

В обзоре Chatzopoulos G.S., Doufexi A.E. (2016) описываются результаты анализа литературы, посвященного использованию ФДТ для лечения агрессивного пародонтита. Первоначально авторы изучили результаты 418 публикаций по теме, но только пять из них были выбраны в качестве полностью релевантных. В четырех работах ФДТ использовались в качестве дополнительного метода лечения наряду с антибиотикотерапией метронидазолом и амоксициллином. В одной работе ФДТ служил в качестве единственного метода воздействия на микробиом пародонта. Результаты позволяют сделать вывод о существовании благоприятного эффекта ФДТ, однако, их общим недостатком, по мнению авторов, является кратковременность наблюдения за больными по окончании лечения.

Таким образом, фотодинамическая терапия может стать в ближайшем будущем реальной альтернативой традиционным методам антибактериального воздействия. Полученные экспериментальные и клинические данные позволяют утверждать о возможности и эффективности применения ФДТ в клинике терапевтической стоматологии. К сожалению, данных по применению ФДТ в отечественной стоматологической практике крайне мало. Учитывая, что в возникновении и развитии пародонтита микробный фактор имеет определяющее значение, актуальность изучения аспектов фотодинамической терапии в этом приложении, на наш взгляд, не вызывает сомнений.

1.5. Заключение по обзору литературы

Обзор современной литературы позволяет сделать несколько выводов, имеющих значение для оценки актуальности сформулированных цели и задач диссертационной работы:

1. В качестве инфекционных агентов, вызывающих развитие пародонтита, подавляющее большинство авторов называют P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, T. denticola, P. intermedia. При этом роль и место каждого из патогенов в запуске и прогрессии заболевания, как правило, не анализируется. Наиболее опасным патогеном некоторые авторы считают P. gingivalis, но только в работе Torrungruang K. et al. (2015) этот тезис аргументируется экспериментальными фактами. При этом сведения о роли других пародонтопатогенов ограничены отдельными работами, не имеющими продолжения.

2. Состав и роль нормальной микрофлоры пародонта не являлись предметом ни одной из опубликованных работ. Понятие пародонтопротекторной микрофлоры не фигурирует ни в одной из найденных публикаций по теме. Сведения о нормальной (массовой непатогенной) микрофлоре пародонта исчерпываются работой Ximenez–Fyvie L.A. et al. (2000), где эта роль приписывается бактериям рода Actinomyces. Однако, последующие работы, выполненные методами метагеномного секвенирования, не подтвердили утверждение об абсолютном численном доминировании актиномицетов в составе пародонта. Таким образом, вопрос о существовании и составе нормальной микрофлоры пародонта до настоящего времени остается полностью открытым.

3. Ни в одной из проанализированных работ не используется принцип анализа долей патогенной и нормальной (протекторной) микрофлоры в составе микробиома. Результаты лечения оцениваются исключительно по уменьшению содержания на пародонте патогенов, что в условиях кратковременного резкого снижения общей бактериальной обсемененности пародонта в результате процедур по профессиональной гигиене полости рта затрудняет предсказание стойкости достигаемого лечебного эффекта на основе оценки нормализации состава консорциума.

4. Проанализированные публикации свидетельствуют о невозможности достижения устойчивого клинического результата при лечении хронического генерализованного пародонтита существующими методами. Хотя мероприятия по профессиональной гигиене полости рта, несомненно, позволяют снять воспаление и значимо уменьшить глубину пародонтальных карманов, а антибиотикотерапия и ФДТ позволяет усилить этот эффект, через 1–3 месяца после выполненных процедур достигнутое улучшение клинического состояния пародонта, как правило, ухудшается.

5. Из доступной отечественной и зарубежной литературы по изучению влияния фотодинамической терапии на микробиом пародонтального кармана установлена высокая антимикробная эффективность этого метода в отношении основных пародонтопатогенов. Однако в большинстве исследований использовались культуральные методы определения количественного содержания микроорганизмов, хотя многие представители поддесневой биопленки относятся к облигатным анаэробам, культуры которых не удается получить в лабораторных условиях.

С учётом выводов из анализа литературы задачи по исследованию динамики численности потенциальных пародонтопротекторов и соотнесения её с численностью пародонтопатогенов в норме, при патологии и после проведенного курса пародонтологического лечения, в том числе, с применением немедикаментозных методов, представляются полностью новыми. Актуальность этих задач обусловлена необходимостью разработки инструментов прогнозирования стойкости достигаемого лечебного эффекта, которая может быть обеспечена при условии нормализации состава микробного консорциума. Только после создания адекватного метода количественного анализа микробиома пародонта в целом, а не только его патогенной составляющей, можно рассчитывать на поэтапную разработку эффективных методов лечения пародонтита, будь то хирургические, терапевтические или их сочетание.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Состав выборки пациентов и протокол исследования

Клинический материал был собран на базе кафедры Стоматологии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и в отделении терапевтической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ. Молекулярно–генетические исследования проводили на базе НПФ «ДНК–технология» (Москва) и на базе Института общей генетики имени Н.И. Вавилова.

Всего в исследовании принимали участие 150 человек без тяжелой соматической патологии в возрасте от 35 до 67 лет (53 мужчины и 97 женщин), в том числе 50 человек с интактным пародонтом и 100 пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит» (К05.31 согласно МКБ 10-С). В общую выборку входили 53 (35,3%) мужчины и 97 (64,7%) женщин.

Распределение по возрасту было следующим: 39 (26,0%) человек были в возрасте от 35 до 44 лет, 66 (44,0%) человек – в возрасте от 45 до 54 лет, 45 (30,0%) человек – в возрасте от 55 лет и старше.

Дизайн исследования

Открытое проспективное клиническое исследование.

Критерии включения участников в исследование

В исследование включались лица обоего пола в возрасте от 35 до 67 лет. В группу 1 включались лица, не предъявляющие никаких жалоб на состояние полости рта и не имеющие клинических изменений тканей пародонта. В основные группы 2 и 3 включались пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней.

Критерии не включения в исследование

Агрессивные формы пародонтита; гингивит; пародонтальные синдромы; генетически обусловленные заболевания; системные заболевания соединительной ткани; острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации; острые и хронические инфекционные и вирусные заболевания, в том числе ВИЧ, гепатит всех видов, сифилис; эндокринная патология; онкологические заболевания в любой фазе; беременность и лактация; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение исследования.

Критерии исключения из исследования

Добровольный отказ от участия в исследовании на любом этапе; несоблюдение пациентом регламента исследования; выявление у пациента соматических, инфекционных заболеваний в период исследования; установление факта беременности.

Всем участникам исследования была предоставлена для ознакомления полная информация о проводимых методах обследования и лечения в письменной и устной форме, после чего ими подписывалась форма информированного согласия на участие в исследовании.

Согласно регламенту исследования лица с интактным пародонтом (50 человек) составляли группу 1 (контрольную), а пациенты с ХГП были разделены на две группы в зависимости от схемы лечения (Таблица 1).

Группа 2 включала 50 пациентов с ХГП, которым в составе комплексного лечения проводили местную антимикробную терапию с применением геля «Метрогил-Дента» («Юник Фармасьютикал Лабораториз», Индия). По степени тяжести пародонтита эта группа пациентов распределялась следующим образом: ХГП средней степени тяжести – 25 человек, ХГП тяжелой степени – 25 человек.

Характеристики

Список файлов диссертации