Диссертация (1140612), страница 5
Текст из файла (страница 5)
По многочисленным литературным данным преимуществом местной антимикробной обработки является возможность достижения высокой концентрации препарата непосредственно в очаге воспаления и отсутствие побочных системных эффектов [Hanes P.J., Purvis J.P., 2003; Mombelli A., 2012; Kaner D. et al., 2007; Machtei E.E., Younis M.N., 2008; Duarte F.F. et al., 2008]. Однако с помощью местного применения антибактериальных средств не всегда удается остановить воспалительно–деструктивные процессы в тканях пародонта.
Это связано с феноменом биопленки, защищающей возбудителей от действия антибиотика; слишком большое количество микроорганизмов, при котором концентрация антибиотика недостаточна для обеспечения подавляющего эффекта; персистенция микроорганизмов в труднодоступных для обработки участках пародонта; способность пародонтопатогенов проникать в ткани пародонта и заселять эпителиальные клетки десны [Сидоренко С.В., 2004; Щербакова Д.С., 2012; Slots J., 2012; Prakasam A., 2012].
При недостаточной эффективности местной антимикробной терапии возникает необходимость системного введения антибактериальных средств. При системной антибиотикотерапии достигается возможность значительного подавления или элиминации пародонтальных патогенов на всей слизистой оболочке полости рта, что снижает риск повторной колонизации пародонтальных карманов [Lindhe J. et al., 2008; Heitz–Mayfield L.J. 2009; Varela V.M. et al., 2011; Mdala I. et al., 2012; Ramich T. et al., 2014]. Однако, большинством авторов, как отечественных, так и зарубежных, не выявлены аспекты изменения консорциума пародонтального кармана, в качестве ключевого фактора решения о назначении местной или системной антибактериальной терапии в каждом индивидуальном случае.
Многочисленные исследования показали, что профессиональная гигиена полости рта, которая включает в себя коррекцию индивидуальной гигиены и удаление зубных отложений с последующей обработкой всех поверхностей корней, в сочетании с местной или системной антимикробной терапией во многих случаях приводит к приостановке воспалительно-деструктивного процесса, а также к более или менее выраженной репарации мягких тканей. В настоящее время такое консервативное лечение является превалирующим выбором в практике врачей–стоматологов во всем мире [Плахтий Л.Я. с соавт., 2006; Дмитриева Н.И., 2007; Козлов С.А. с соавт., 2007; Черкашин Д.С. с соавт., 2009; Грудянов А.И., Александровская И.Ю., 2010; Митронин А.В. с соавт., 2011; Van Hoogmoed C.G. et al., 2008; Wolf D.L., Lamster I.B., 2011].
Однако традиционное использование антимикробных препаратов в виде аппликаций недостаточно для получения стойкого клинического результата у большинства пациентов с ХГП. В конце 80–х годов началось производство хлоргексидина в виде гелей, что позволило увеличить время контакта препарата с тканями пародонта [Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2004]. Однако проблема снижения концентрации антисептика и его смываемость в области нанесения, до недавнего времени оставалась нерешенной, что способствовало формированию устойчивых штаммов микроорганизмов.
В настоящее время широкое распространение получили методы доставки антибактериальных препаратов в поддесневое пространство на специальных носителях: пролонгированные формы лекарственных препаратов с антисептическими или антибактериальными свойствами. Такой способ местной антимикробной терапии, применяющийся в сочетании с профессиональной гигиеной рта, может служить в качестве барьера для повторного инфицирования поддесневого пространства пародонтопатогенами. Американская ассоциация пародонтологии придерживается мнения о применении такого способа местной антибактериальной терапии при глубине ПК от 5 мм. В настоящее время в пародонтологии применяются в виде пролонгированных лечебных форм такие препараты как хлоргексидина биглюконат, тетрациклин, доксициклин, миноциклин и метронидазол.
Одной из таких разработок является «Периочип», содержащий хлоргексидина биглюконат. Исследовано сочетанное и изолированное использование периочипа, содержащего хлоргексидин, с профессиональной гигиеной [John P. et al., 2015]. Клинические и микробиологические данные регистрировали на 11 день и через 11 недель после лечения: так редукция глубины пародонтальных карманов основной группы составила 1.9 ± 0.32 мм, в отличие от контрольной, где наблюдали уменьшение глубины пародонтального кармана только до 1,6 мм. Авторами были использованы традиционные методы микробиологических исследований: в результате лечения было отмечено резкое уменьшение анаэробной флоры, также авторами данного исследования приводятся данные по полной элиминации спирохет.
Другим препаратом для местного антибактериального лечения с пролонгированным эффектом обладает тетрациклин. Анализ чувствительности выделенной микрофлоры из пародонтальных карманов пациентов ХГП показал высокую эффективность тетрациклина по отношению к основным пародонтопатогенам. Тетрациклины широко используются в лечении рефрактерных форм заболеваний пародонта, они обладают способностью концентрироваться в тканях пародонта и подавлять рост A. actinomycetemcomitans. Пролонгированные формы тетрациклина для местного введения в поддесневое пространство обладают эффективностью в отношении Prevotella intermedia/nigrescens, Fusobacterium sp., Bacteroides forsythus и Campylobacter rectus (P<0.01). Кроме того, тетрациклины обладают антиколлагеназным действием, что может препятствовать дальнейшему разрушению тканей и резорбции альвеолярной кости [Sakellari D. et al., 2003; Zhang X.Q. et al., 2006; Mombelli A., 2012].
Одним из эффективных препаратов, применяемых для лечения хронического генерализованного пародонтита, является доксициклин, имеющий более высокую биологическую доступность в полости рта, которая в 7–20 раз выше по сравнению с другими антибиотиками. Вторым наиболее важным свойством является его выраженное действие против бактерий А. actinomycetemcomitans, что обосновывает его применение при хроническом пародонтите. Помимо антимикробной активности, доксициклин обладает противовоспалительными свойствами, антиколлагеназным действием, ингибирует процессы костной резорбции [Xajigeorgiou C. et al., 2006; Machtei E.E., Younis M.N., 2008; Al–Nowaiser A.M. et al., 2014].
Также для местной антибактериальной терапии пародонтита применяется миноциклин (Арестин), представляющий собой 2% миноциклин в биорезорбируемых микросферах, растворимых при введении в поддесневое пространство. Клиническое применение данного препарата рекомендуется у пациентов с ХГП и глубиной пародонтальных карманов 6 мм и более. После курса лечения с его применением доказано уменьшение содержания в ПК у пациентов P. gingivalis и P. intermedia, которое сохраняется на протяжении длительного времени [Kalsi R. et al., 2011].
Помимо антибиотиков, широкое применение в пародонтологии получили антимикробные препараты группы нитроимидазолов, классическим примером которых является метронидазол, активно применяемый для местного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Метронидазол обладает активностью против таких пародонтопатогенов, как P. gingivalis и P. intermedia, однако не эффективен против A. actinomycetemcomitans. Из–за относительно низких темпов формирования бактериальной резистентности к метронидазолу и его высокой активности в отношении анаэробов, он на протяжении многих лет продолжает оставаться перспективным препаратом для лечения пародонтита [Feres M. et al., 2001; Ready D. et al., 2003; Van Winkelhoff A.J. et al., 2005; Rams T.E. et al., 2011; Lourenço T.G. et al., 2015].
Несмотря на большой опыт местного применения антибиотиков в пародонтологии, в настоящее время четкие показания, основанные на данных высокоточных методов исследования, практически отсутствуют. В литературе не сформулированы четкие показания и противопоказания о применении комбинированной антибактериальной терапии в комплексном лечении типичных форм пародонтита. Имеются противоречивые данные о влиянии на состав микробиоценоза различных систем для местного антибактериального лечения при пародонтите, о последовательности применения антибактериальной терапии и механического удаления зубных отложений.
1.4. Обзор современных достижений клинического применения ФДТ в медицине, в том числе при лечении пародонтита
По свидетельству историков медицины, использование света для лечения патологий кожи применяется с незапамятных времен. В частности, в дошедших до нас источников из Древнего Египта, Древней Греции, Индии упоминается об инсоляции с лечебной целью пораженных участков кожи на фоне приема средств, получаемых из разных растений. В этих источниках упоминается, в частности, использование солнечного света в сочетании с обладавшими фотосенсибилизирующими свойством растениями, содержащими псоралены, для лечения кожных заболеваний, таких как витилиго и псориаз. После аппликации порошка из этих растений на депигментированные участки кожи и последующей инсоляции ярким солнечным светом на них появлялась пигментация по типу солнечного загара [Nagy M. et al., 2010].
Этот способ локального лечебного воздействия на различные патологические состояния получил название фотодинамическая терапия. Лечение онкопатологии стало одним из первых направлений, включивших в свой арсенал фотодинамическое воздействие. Впервые об использовании фотодинамической терапии для лечения опухолей сообщили H. Tappeiner и H. Jesionek в 1905 г., когда они описали успешные результаты лечения 6 больных раком кожи лица местным применением 1% раствора эозина с последующим облучением искусственным светом от дуговой лампы. Полная регрессия опухолей была зарегистрирована у 4 больных с длительностью безрецидивного периода в течение 1 года. В этой работе впервые был употреблен термин «фотодинамическое действие» («photodynamische wirkung»).
В современном клиническом понимании фотодинамическая терапия – это локальное облучение соответствующей ткани светом определенной длины волны после применения специального фотосенсибилизатора. Клинически это означает, что фотодинамическая терапия является двуступенчатой процедурой [Цыб А.Ф., 2009; Голдман М.П., 2010; Странадко Е.Ф. с соавт., 2012; Moan J., Peng Q., 2002; George S., Kishen A., 2007, 2008]. Сначала вводится фотосенсибилизатор, а затем через определенный интервал времени проводится обучение обработанного участка светом с определенной длиной волны. Теоретически с помощью современного гибкого оптоволоконного инструментария излучение может быть доставлено к опухоли любого органа [Agostinis P. et al., 2011].
Сегодня метод фотодинамической терапии (ФДТ) широко применяется при заболеваниях кожи, дыхательных путей, желудочно–кишечного тракта, мочевого пузыря. Не так давно показания к применению ФДТ существенно расширились. Причиной тому послужило экспериментальное обоснование возможности использования энергии фотохимических реакций для воздействия на патогенную микрофлору инфекционного очага [Гельфонд Б.Р., 2007; Maisch T. et al., 2009; Sorkhdini P. et al., 2012]. Доказана высокая антимикробная эффективность ФДТ при лечении вазотрофических нарушений, ее влияние на ускорение сроков регенерации тканей, иммуномоделирующее действие и др. [Васильев Н.Е. с соавт., 2003; Иванова–Радкевич В.И., 2009].
В стоматологии под термином ФДТ часто понимают антибактериальную фотодинамическую терапию (АФТ), т.к. целью ее применения является борьба с патогенной микрофлорой рта. АФТ является сравнительно новым альтернативным терапевтическим методом лечения таких заболеваний, как стоматит, хейлит, гингивит, пародонтит, периимплантит. Суть метода состоит в уничтожении патогенных бактерий после окрашивания их клеточных мембран специально разработанным ФС с последующим облучением светом [Владимиров Ю.А. с соавт., 2005; Спектр С., 2005; Бонсор С.Дж. с соавт., 2006; Кузнецов А.В. с соавт., 2008; Залевский И.Д., 2009; Рабинович И.М. с соавт., 2010; Шугайлов И.А. с соавт., 2012; Фурцев Т.В., Липецкая Е.А., 2012; Хашукоева А.З. с соавт., 2012; Wilson M. et al., 2004; Sigusch B.W. et al., 2010; Garcez A.S. et al., 2010; De Oliveira R.R. et al., 2011; Lui J. et al., 2011; Gianluca G. et al., 2011; Mongardini C. et al., 2012; Shivakumar V. et al., 2012; Ronay V. et al., 2013].
Фотодинамическая терапия является перспективным направлением в лечении воспалительных заболеваний пародонта, поскольку этот метод сочетает антибактериальное воздействие с уникальными биостимулирующими свойствами лазера и практически не имеет побочных эффектов [Рисованный С.И., Рисованная О.Н. , 2008; Тучина Е.С., 2008; Прохончуков А.А. с соавт., 2008; Караков К. с соавт., 2009; Гадзацева З.М., 2010; Чавушьян К., 2012; Кривенко Л.С., Огурцов А.С., 2012; Гинали Н.В. с соавт., 2013; Christodoulides N. et al., 2008; Benhamou V., 2009; Braham P. et al., 2009; Atieh M.A., 2010; Azarpazhooh A. et al., 2010; Malik R. et al., 2010; Rühling A. et al. 2010; Bottura P.E. et al., 2011; Berakdar M. et al., 2012; Giannelli M. et al., 2012; Giannopoulou C. et al., 2012; Garcia V.G. et al., 2013].
Экспериментальные исследования показали, что ФДТ может уничтожать бактерии, находящиеся как в планктонном состоянии, так и в организованных сообществах - биопленке [Nastri L. et al., 2010; Kharkwal G.B. et al., 2010; Goulart Rde C. et al., 2010; Soukos N.S., Goodson J.M., 2011]. Фотосенсибилизаторы в виде раствора или в гелеобразном состоянии могут наноситься не только на поверхность десны, но и вводиться непосредственно в пародонтальные карманы, что при последующей световой активации лазерным аппаратом с гибким световодом позволяет провести антимикробную обработку всей поверхности корня [Цепов Л.М. с соавт., 2011; Andersen R. et al., 2007; Cappuyns I. et al., 2012; Shivakumar V. et al., 2012].
ФДТ рекомендуется для лечения пациентов с сопутствующей системной патологией, иммуносупрессивными состояниями, факторами риска (курение), а также при выявлении резистентности к антибактериальной терапии [Булкина Н.В., Островская Л.Ю., 2006; Абрамова Н.Е. с соавт., 2011; de Almeida J.M. et al., 2008; Maisch T., 2009; Al–Zahrani M.S. et al., 2011; Fernandes L.A. et al., 2010; Noro Filho G.A. et al., 2012]. В отличие от применения антибиотиков, ФДТ можно проводить неоднократно, что повышает эффективность лечения и сроки ремиссии [Lulic M. et al., 2009].
По данным различных авторов, применение ФДТ при пародонтите позволяет снизить обсемененность полости рта патогенными бактериями более чем на 90% без дополнительного применения антибиотиков и антисептиков [Ефремова Н.В., 2005; Кречина Е.К. с соавт., 2006; Орехова Л.Ю. с соавт., 2011; Попова А.Е., Крихели Н.И., 2012; Alexiades–Armenakas M.R., Geronemus R.G., 2004; Pinheiro S.L. et al., 2010; Prates R.A. et al., 2011; Nagahara A et al., 2013]. Положительным свойством ФДТ является ее локальное антимикробное действие на патогенные бактерии в участке, который подвергался обработке, при этом нормальная микрофлора полости рта не затрагивается. Однако следует отметить, что антимикобная эффективность ФДТ зависит от типа и концентрации фотосенсибилизатора, параметров лазерного излучения, локализации и формы организации микроорганизмов [Пометун Е.В., 2005; Наумович С.А., Кувшинов А.В., 2007; Лукавенко А.А., 2009].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
