Диссертация (1140237), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В случае обнаруженияВРВП изменения оценивались согласно эндоскопической классификации, представленной в Приложении 2 [76].42При наличии показаний для исключения тромбоза в системе воротной веныпациентам проводилась компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости в отделении лучевой диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней (зав.
отделением — К. Б. Пузаков). Для проведения исследования применялсяаппарат Somatom Sensation 40 (Siemens).Для оценки эластичности печени и селезенки проводилась эластометрия нааппарате Fibroscan (Echosens, Франция). Исследование выполнялось пациентамнатощак (минимум шесть часов голодания) и после УЗИ органов брюшной полости [30; 37]. Во время проведения эластографии печени пациент находился в положении лежа на спине с заложенной за голову правой рукой, максимально изогнувшись влево.
Трансдуцер датчика устанавливался в шестом-восьмом межреберьях по l. medioclavicularis dextra в проекции правой доли печени на участке, свободном от сосудистых структур. Зона фокусировки датчика — 25–65 мм от поверхности кожи. Выполнялось 10 достоверных замеров, по результатам которыхпрограмма вычисляла результирующую величину эластичности печени, выраженную в килопаскалях.
Диапазон измерений аппарата составлял от 0 до 75 кПа.Допустимый интерквартильный размах (ИКР) — не более 1/4 показателя эластичности. Исследование эластичности селезенки проводилось по методике, аналогичной методике для печени, в положении пациента лежа на животе. Наиболееудаленная от левой почки точка для установки датчика определялась под ультразвуковым контролем по ll. axillaris posterior et scapularis sinistra [5; 54; 55].Эластичность печени 12,5 кПа использовалась в качестве точки разделения.Расчет ПВГД проводился по прогностической модели, предложенной Colecchia исоавт., с использованием данных ЭП и ЭС по формуле [53]:ВПГД = –4,44 + 0,241 × ЭП + 0,266 × ЭС,где ЭП — эластичность печени, ЭС — эластичность селезенки.Результаты, полученные при расчете ПВГД, сопоставлялись с результатамиЭГДС (наличие и размер ВРВП).43Клинически значимая портальная гипертензияПо данным литературы, о клинически значимой ПГ говорят при повышенииПВГД > 10 мм рт.
ст. При этом уровне давления выявляются первые клиническиепризнаки ПГ, а именно ВРВП. В связи с тем, что в нашем исследовании измерение ПВГД не проводилось, для оценки клинически значимой ПГ использовалисьэндоскопическое обследование, и при наличии признаков ВРВП степень ПГ считалась клинически значимой [66].Противовирусная терапияПациентам с циррозом печени HCV-этиологии при отсутствии противопоказаний было рекомендовано проведение противовирусной терапии. Часть пациентов получала противовирусную терапию в рамках программы индивидуальногодоступа к препаратам Даклатасвир и Асунапревир.Период наблюденияВсем пациентам было рекомендовано повторное обследование через6–12 месяцев. Пациентам с алкогольным циррозом было рекомендовано воздержаться от употребления алкоголя, а также назначалась сопутствующая терапия,направленная на лечение осложнений основного заболевания или сопутствующейпатологии.Пациентам с вирусной этиологией заболевания повторное обследование было рекомендовано через 6 месяцев после окончания курса противовирусной терапии или через 6 месяцев после первичного обследования при невозможности проведения противовирусной терапии.Статистическая обработка данныхОбработка данных проводилась с помощью статистической программы пакета SPSS, ver.
21.0. При проверке распределения данных на нормальность с применением одновыборочного критерия Колмогорова — Смирнова было получено не44нормальное распределение, в связи с чем использовались непараметрические статистические методы.Результаты обработки данных представлены медианой и межквартильныминтервалом (МКИ) с приведением значений минимума и максимума при необходимости. При сравнении двух независимых выборок с порядковыми даннымиприменялся U-критерий Манна — Уитни, сравнение номинальных признаков было проведено с использованием критерия 2.
За уровень статистической значимости принято значение р < 0.05 [7; 13].С целью выявления взаимосвязи между результатами эластометрии, лабораторными, инструментальными параметрами и данными эндоскопического исследования (наличие ВРВП) была выполнена логистическая регрессия и рассчитаныкоэффициенты корреляции Спирмена (ρ).Для определения чувствительности, специфичности и диагностической точности эластометрии в диагностике ВРВП использовались таблицы 2 × 2.Характеристики диагностической значимости тестов оценивались с использованием ROC-анализа и построением кривой ROC и расчетом площади под кривой ROC (AUROC).
Качество теста оценивалось по экспертной шкале для значений AUROC (табл. 4) [13].Таблица 4. Экспертная шкала для значений AUROC [13]Интервал AUROCКачество модели0,9–1,0Отличное0,8–0,9Очень хорошее0,7–0,8Хорошее0,6–0,7Среднее0,5–0,6НеудовлетворительноеВ качестве оптимальных точек разделения для каждого теста были выбранызначения ROC-кривой, обладающие максимальной суммой чувствительности (Se)45и специфичности (Sp). Данным значениям соответствовал параметр индекса Юдена (Youden index) J, который рассчитывается по формуле:J = максимальные (Se (К) + Sp (К) – 1),(1)где К — выбранный программой критерий; Se — чувствительность; Sp — специфичность.Для оптимальной точки разделения каждого теста рассчитывали показателипрогностической ценности отрицательного (NPV) и положительного (PPV) результатов теста, отношения правдоподобия для положительного результата теста(LR+).
Формулы для расчета перечисленных показателей валидности диагностических тестов приведены ниже:NPV = [Sp × (100 – Pr)] / [((100 – Se) × Pr) ++ (Sp × (100 – Pr))] × 100,(2)где Sp — специфичность; Se — чувствительность; Pr — распространенность.PPV = [Se × Pr] / [Se × Pr] +[(100 – Sp) × (100 – Pr)] × 100,(3)где Sp — специфичность; Se — чувствительность; Pr — распространенность.LR+ = Se / (1 – Sp),где Se — чувствительность; Sp — специфичность.46(4)ГЛАВА 3. Результаты исследования3.1.
Характеристики пациентовВ исследование были включены пациенты c циррозом печени вирусной (HCV)и алкогольной этиологии, с компенсированной функцией печени (N = 83), находившиеся на обследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтикивнутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.
В. Х. Василенко УКБ№ 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с 01.11.2013 г. по 01.11.2015 г.(директор клиники — акад. РАН, д-р мед. наук, проф. В. Т. Ивашкин, заведующаяотделением гепатологии — д-р мед. наук, проф. М. В. Маевская).Среди пациентов, включенных в исследование, из окончательной статистической обработки исключены семь (рис. 1) в связи с тем, что результаты эластометриипечени трех пациентов (3,6 %) составили менее 12,5 кПа (диагноз цирроза печенине подтвержден), четырем (4,8 %) не проводили одно из исследований, или результаты одного из исследований были недостоверными (недостаточное количество измерений при эластометрии, межквартильный размах > 30 % от результата измерения). У трех из четырех пациентов измерение ЭП и ЭС не было выполнено из-за избыточной массы тела (индекс массы тела (ИМТ) > 25), у одного из четырех пациентов показатели эластометрии селезенки были расценены как недостоверные (получено менее 10 измерений) за счет гиперстенического типа телосложения.В основную часть анализа включены данные 76 пациентов, которым быливыполнены все исследования согласно протоколу.
Основные характеристики пациентов, включенных в исследование (N = 76), представлены в табл. 5.Таблица 5. Характеристики пациентов с циррозом печениПризнакБольные ЦП (n = 76)Средний возраст, лет ± СО53 ± 10,3Min ÷ max29 ÷ 74Пол м/ж, n38/3847Таблица 5 (Продолжение)Этиология ЦПАлкоголь, n (%)26 (35)HCV, n (%)50 (65)Класс по шкале Чайлд — Пью, n (%)класс АНаличие ВРВП, n (%)76 (100 %)47 (63)Степени ВРВП, n (%)1 степень13 (27)2 степень23(50)3 степень11(23)Кровотечение, n (%)5 (6)Декомпенсация, n (%)20 (26)Средний возраст пациентов в исследовании составил 52,00 (± 10,3); соотношение мужчин и женщин 1 : 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
