Диссертация (1140237), страница 10
Текст из файла (страница 10)
9 представлены характеристики неинвазивных тестов для диагностикиклинически значимой ПГ у пациентов с циррозом печени. Согласно полученнымданным, эластичность печени обладает наибольшим показателем чувствительностипри низких показателях специфичности. В тоже время эластичность селезенки характеризуется средними показателями чувствительности и специфичности. ПВГД,который рассчитывался при помощи прогностической модели с использованием показателей эластичности печени и селезенки, демонстрирует хорошую чувствительность и удовлетворительную специфичность в диагностике ВРВП.Таблица 9. Операционные характеристики неинвазивных тестовв диагностике клинически значимой портальной гипертензииТочкаПеременнаяразде-LR+Se, %Sp, %824668–9226–66 1,05–LR–PPVNPVленияЭластичность23,15печени, кПа1,530,3873600,18–0,8 58–8436–800,5277520,33–61–8935–692,24Эластичность52,7селезенки,646749–7747–84 1,13–кПаВПГДдель),рт.
ст.(мо- 14,9мм2,013,580,831,750,3575620,18–61–8540–81815367–9133–72 1,15–2,660,69Se — чувствительность; Sp — специфичность; PPV — прогностическая ценность положительного результата теста; NPV — прогностическая ценность отрицательного результата теста;LR+ — отношение правдоподобия для положительного результата теста; LR– — отношениеправдоподобия для отрицательного результата теста58При проведении многофакторного регрессионного (табл. 10) анализа быливыявлены показатели статистически значимо ассоциированные с наличием ВРВП:эластичность селезенки более 52 кПа (ОШ: 1,082 [95 %-й ДИ — 1,006–1,165]; р =0,035) и уровень тромбоцитов менее 88*109/л (ОШ: 1,084 [95 %-й ДИ —0,866–1,357]; р = 0,005).Таблица 10.
Многофакторный регрессионный анализКоэф.регресгрессии, BЭластич-95 %-й ДИ для ОШСтандартная Вальд рОШошибкаНижняяВерхняя0,0610,0353,0080,083 1,0630,9921,1380,0790,0384,4460,035 1,0821,0061,165ПИ–0,080 0,1150,4920,483 1,0840,8661,357Тромбоциты–0,030 0,0117,9880,005 0,9700,950,991Константа4,1851,1850,276 65,694ность печениЭластичностьселезенки3,8453.4. Сравнительный анализ пациентов с HCV-циррозомВ зависимости от наличия клинически значимой ПГ пациенты с HCVциррозом печени были разделены на две группы: группа пациентов с ВРВП(N = 29) и группа без ВРВП (N = 21).
Группы были сопоставимы по возрасту; вгруппе ВРВП преобладали пациенты мужского пола (63 %). Сравнительные характеристики пациентов в обеих группах представлены в табл. 11. Статистическизначимых различий в биохимических показателях крови и коагулограмме выявлено не было. Выявлены статистически значимые различия в уровне тромбоцитов: вгруппе с ВРВП медиана составила 71,7*109/л, в группе без ВРВП — 113*109/л(р = 0,01; критерий Манна — Уитни), а также в продольном размере селезенки59(р = 0,006; критерий Манна — Уитни) и ПВГД, посчитанном с использованиемпрогностической модели (р < 0,01; критерий Манна — Уитни).Таблица 11. Сравнительные характеристики пациентовс циррозом HCV-этиологии в зависимости от наличия/отсутствия ВРВППризнакВРВП,Без ВРВП,n = 29n = 21Статистическая значимость, pМужчины, n (%)19 (63)7 (35)Медиана возраста,54510,46лет(51–56)(44–54)(критерий Манна — Уитни)53650,115(26–80)39–115)(критерий Манна — Уитни)50600,729(31–112)(36–96)(критерий Манна — Уитни)38420,093(34–42)(36–45)(критерий Манна — Уитни)1,361,060,164(0,96–2,5)(0,6–1,6)(критерий Манна — Уитни)71,71130,01(42,8–83,5)(93–151)(критерий Манна — Уитни)19,4160,07(17,5–23,2)(14–18)(критерий Манна — Уитни)0,80,80,258(0,7–0,9)(0,76–1,1)(критерий Манна — Уитни)Продольный размер157,5130,00,006селезенки, мм(150–172)(120–162)(критерий Манна — Уитни)27250,33(22–29)(23–26)(критерий Манна — Уитни)19,811,40,000(16–26)(9–16)(критерий Манна — Уитни)АЛТ, ед/лАСТ, ед/лАльбумин, г/лБилирубин, мг/длТромбоциты, 109/лПИ, %Креатинин, мг/длИМТ, кг/м2ВПГД60При проведении сравнительного анализа была выявлена статистическизначимая разница показателей эластичности печени между группами.
В группепациентов с ВРВП эластичность печени составила 27,9 (19,5–46,8) кПа, в то времякак в группе без ВРВП — 19,5 (16,9–26,3) кПа (р = 0,017; критерий Манна —Уитни) (рис. 10). На рис. 11 представлены различия эластичности селезенки вгруппе с ВРВП — 75(52,9–75,0) кПа и без ВРВП — 38,3 (33,9–53,83) кПа (р =0,000; критерий Манна — Уитни).p = 0,017Без ВРВПВРВПРисунок 10. Показатели эластичности ткани печени у пациентов с HCVи отсутствием/наличием ВРВП61p < 0,01Без ВРВПВРВПРисунок 11. Показатели эластичности ткани селезенки у пациентовс HCV и отсутствием/наличием ВРВППоказатели эластичности печени статистически значимо не отличалисьу пациентов с различными степенями ВРВП (р > 0,05; критерий Краскела —Уоллиса).Рисунок 12. Показатели эластичности ткани печени у пациентовс HCV и различными степенями ВРВП62Также не было выявлено различий в эластичности селезенки у пациентов сразличными степенями расширения ВРВП (р > 0,05; критерий Краскела —Уоллиса).Рисунок 13.
Показатели эластичности ткани селезенки у пациентовс HCV и различными степенями ВРВПБыли получены положительные корреляционные связи между наличиемВРВП и эластичностью печени — коэффициент корреляции Спирмена () = 0,341,р = 0,015, эластичностью селезенки = 0,629, р = 0,000, продольным размером селезенки = 0,470, р = 0,006, возрастом = 0,286, р = 0,04 и отрицательная корреляционная связь с уровнем тромбоцитов = –0,529, р = 0,000. Сила корреляционной связи между ПВГД, подсчитанным с применением эластичности печени и селезенки, была ниже, чем показателей по отдельности = 0,581, р = 0,04.Диагностическую точность показателей эластичности печени и селезенки,продольного размера селезенки и уровня тромбоцитов, а также ПВГД, рассчитанный по указанной модели, оценивался при помощи ROC-анализа и подсчета AUROC (рис. 14).
Значения AUROC с 95 %-м ДИ представлены в табл. 12. AUROCдля уровня тромбоцитов составил менее 0,5, что свидетельствует о непригодностиэтого метода в диагностике клинически значимой ПГ. Значения AUROC эластич63ности селезенки для диагностики ВРВП у пациентов HCV-циррозом печени составили 0,911 и превысили значения AUROC остальных показателей, в том числеПВГД, посчитанного по предсказательной модели. Качество параметра для диагностики ВРВП можно расценивать как отличное, в то время как эластичностьпечени и ПВГД — хорошее и среднее соответственно.Рисунок 14. ROС-кривые эластичности печени, эластичности селезенки, уровня тромбоцитов и продольного размера селезенки в диагностике ВРВП у пациентов с HCV ЦПТаблица 12.
Значения AUROC для эластичности печени,эластичности селезенки, ВПГД (модель), уровня тромбоцитови продольного размера селезенки95 %-й ДИAUROCТестовая переменнаяплощадьРпод кривойНижняяВерхняяграницаграницаЭластичность печени0,6300,2290,4290,831Эластичность селезенки0,9110,0000,8111,000ВПГД (модель)0,8390,0020,6870,99164Таблица 12 (Продолжение)Тромбоциты0,1800,0030,0220,337Продольный размер0,7870,0080,5721,000селезенкиВ табл. 13 представлены характеристики неинвазивых тестов в диагностикеВРВП у пациентов с циррозом HCV-этиологии.
Эластичность селезенки обладаетнаилучшими характеристиками в диагностике клинически значимой ПГ, значениеэтого показателя более 50,25 кПа обладает 83 %-й чувствительностью при высоких показателях положительной и отрицательной прогностической значимости.При последовательном применении неинвазивных показателей, таких как эластичность печени, а затем эластичность селезенки и/или продольный размер селезенки, показатели чувствительности достигают 92%, а специфичности — 100 %.Таблица 13. Операционные характеристики неинвазивных тестовв диагностике клинически значимой портальной гипертензииу пациентов с HCVПеременнаяТочкаразделенияSe, %LR+Sp, %LR–PPVNPVЭластичностьпечени, кПа26,86040–778562–9641,35–11Эластичность50,2583,365–947550–914,40,31,53–7,24 0,1–051ВПГД(мо- 17,25дель),мм рт. ст.7354–878056–943,61,49–9Тромбоциты,109/л92,67050–858056,3–943,50,3884641,41–8,67 0,21–0,68 63–95 42–82Продольныйразмер137,510088–1004019–631,670,001,17–2,38селезенки,кПаселезенки, мм650,4785,758,60,29–0,76 63–96 38–7687,867,065–94 50–910,3384,6660,18–0,63 65–95 44–8471,43 10055–84 63–100При проведении многофакторного регрессионного анализа (табл.
14) с пошаговым включением было выявлено, что среди других факторов только эластичность селезенки > 50,2 кПа (ОШ — 1,2 [95 %-й ДИ 1,06–1,44]; р = 0,32) независимо связана с наличием ВРВП у пациентов с циррозом HCV-этиологии.Таблица 14. Многофакторный регрессионый анализКоэфф. Стандарт.регрес-Вальдст. свРОШошибка95 %-й ДИ для ОШНижняяВерхняясии ВЭластичность0,0100,0800,01410,9051,0100,8631,1820,1920,0904,57410,0321,2121,0161,445Тромбоциты–0,0020,0220,00610,9370,9980,9561,043Продольный0,0960,0493,75910,0531,1010,9991,213–23,97312,0303,9711,046,000печениЭластичностьселезенкиразмерселезенкиКонстантаСледующий клинический пример демонстрирует возможности диагностикиВРВП с использованием эластометрии печени и селезенки у пациентов с HCVэтиологией.Клиническое наблюдение № 1Пациент Т., 54 года, был госпитализирован в отделение гепатологии клиникипропедевтикивнутреннихболезней,гастроэнтерологии,гепатологииим.
В. Х. Василенко в марте 2015 года. Жалобы при поступлении: выраженнаяобщая слабость, боли ноющего характера в правом подреберье. Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят в течение последних трех месяцев.По данным медицинской документации при плановом ежегодном диспансерномобследовании изменения в биохимических тестах крови с 2007 г. отмечается по66вышение уровня АЛТ до 51,7 ед/л. Маркеры вирусных гепатитов не исследовались. В январе 2015 года отметил появление болей в правом подреберье, обратился в поликлинику по месту жительства, где при обследовании были выявленыHCV-антитела.
Поступил в клинику для обследования и определения тактикидальнейшего ведения.Объективные данные при поступлении. Состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы физиологической окраски, на коже плечевого пояса единичные сосудистые звездочки. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система без видимыхизменений. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД — 17 в мин. Тоны сердцаритмичные, систолический шум над аортой. Пульс — 64 в мин. АД — 125 и80 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступаетиз-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1 см. Селезенка отчетливо не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.При обследовании в клинике.Клинический анализ крови: эритроциты 4,3 × 10^12/л, гемоглобин — 149 г/л,гематокрит — 42 %, MCV — 99 fl; MCH — 35 pg; MCHC — 35 г/дл, лейкоциты —4,6 × 10^9/л, нейтрофилы — 47,7 %, лимфоциты — 37,8 %, моноциты — 11 %, базофилы — 0,4 %, эозинофилы — 3,4 %, тромбоциты — 52,8 × 10^9/л, ЦП — 1,03,СОЭ — 6 мм/ч.Биохимическое исследование крови: общий белок — 55,7 г/л, альбумин —24,7 г/л, глюкоза — 4,2 ммоль/л, креатинин — 0,63 мг/дл, общий билирубин —30,6 мкмоль/л, прямой билирубин — 10,6 мкмоль/л, натрий — 140 ммоль/л, калий — 4,0 ммоль/л, железо — 33,7 мкмол/л, АСТ — 56 ед/л, АЛТ — 69 ед/л,ЩФ — 321 ед/л, Г-ГТ — 57 ед/л.Маркеры вирусных гепатитов: HbsAg — отрицательный, HCVAb — положительный, ПЦР HCV — положительный, генотип 1в, вирусная нагрузка3,4*10^5 МЕ/мл.Коагулограмма: %-й ПИ по Квику — 76 %, МНО — 1,1.67При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, контуры волнистые,паренхима повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, уплотнена по портальным трактам, очаговые образования не определяются.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
